田彩霞 王 雁 趙新恒 張佳媚

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)的安全性和有效性均已得到了證實(shí)[1-4],包括良好的屈光效果、快速的神經(jīng)恢復(fù)[5-6]和穩(wěn)定的角膜生物力學(xué)[7]等。高階像差是評(píng)估人眼視覺質(zhì)量的重要指標(biāo),其中角膜像差占人眼總像差的80%[8],屈光手術(shù)后殘留的高階像差會(huì)影響人眼的視覺質(zhì)量[9]。既往有研究對(duì)比兩種不同大小角膜切口屈光術(shù)后高階像差的異同,結(jié)果顯示,小角膜切口組患者的總高階像差明顯低于大角膜切口組[10-11],由此可見,角膜切口的大小會(huì)影響像差的矯正,而對(duì)比SMILE不同角膜切口大小對(duì)散光矯正效果以及對(duì)高階像差影響的研究較少,本研究即對(duì)此進(jìn)行分析,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究。納入2021年2月至12月在天津市眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心行SMILE的近視散光患者99例,均選取右眼研究。其中,行2 mm切口 SMILE者48例(48眼)納入2 mm切口組,男28例,女20例,年齡18～38歲,術(shù)前球鏡度為-2.00～-8.00 D,術(shù)前柱鏡度為-0.25～-2.50 D,軸向0～180°;行3 mm切口SMILE者51例(51眼)納入3 mm切口組,男25例,女26例,年齡18～38歲,術(shù)前球鏡度為-2.00～-9.25 D,術(shù)前柱鏡度為-0.25～-2.25 D,軸向0°～180°。

納入標(biāo)準(zhǔn):最佳矯正視力(BCVA)≥ 0.8;患者年齡18歲以上,屈光穩(wěn)定至少2年;角膜透明,且無云翳或者斑翳,角膜形態(tài)正常;中央角膜厚度(CCT)大于480 μm;眼壓<21 mmHg(1 kPa =7.5 mmHg);軟性角膜接觸鏡停戴2周以上,硬性角膜接觸鏡停戴1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):圓錐角膜傾向;眼部器質(zhì)性病變、外傷史、手術(shù)史、全身病及自身免疫性病史。本研究已通過天津市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2022040),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)眼科檢查

1.2.2 高階像差的測(cè)量

應(yīng)用Pentacam眼前節(jié)圖像分析系統(tǒng)(德國(guó)Oculus公司)進(jìn)行CCT和角膜像差的測(cè)量,所有操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。每眼測(cè)量3次,選取圖像質(zhì)量為OK者進(jìn)行分析。Pentacam角膜地形圖所獲得的像差均以角膜頂點(diǎn)為中心,記錄所采集的圖像中6 mm瞳孔直徑下整體角膜的垂直彗差、水平彗差、球差以及總高階像差。

1.2.3 手術(shù)過程

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)前常規(guī)使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液和普拉洛芬滴眼液滴眼3 d,每天4次。術(shù)前對(duì)于柱鏡度大于1.25 D的患者在裂隙燈顯微鏡下做角膜緣的水平標(biāo)記。術(shù)前術(shù)眼進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗及眼周消毒,用4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼2次行表面麻醉。采用飛秒激光系統(tǒng)(德國(guó)CarlZeiss公司)進(jìn)行手術(shù),飛秒激光脈沖頻率為500 kHz,脈沖能量為135 nJ。術(shù)中囑患者注視正上方固視燈,依據(jù)瞳孔中心進(jìn)行定位,中心定位良好并與負(fù)壓環(huán)相匹配時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓吸引開始激光掃描。飛秒激光依次掃描微透鏡的下表面、側(cè)面、上表面以及切口。透鏡直徑為6.6 mm,角膜帽直徑為7.6 mm,角膜帽厚度為120 μm,微透鏡的側(cè)切角度為90°,散光患者過渡帶均設(shè)置為0.1 mm。切口長(zhǎng)度設(shè)置為2 mm或3 mm,位置皆位于角膜上方12點(diǎn)鐘位處。在透鏡上添加10 μm的基底。

1.2.4 術(shù)后用藥

術(shù)畢立即滴用5 g·L-1左氧氟沙星和普拉洛芬滴眼液,同時(shí)滴用1 g·L-1氟米龍滴眼液。術(shù)后第1天始滴用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液,每天4次,連續(xù)3 d后停藥;滴用1 g·L-1氟米龍滴眼液,每天4次,每2周遞減1次,2個(gè)月后減量至停藥;同時(shí)聯(lián)合1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液,每天4次,持續(xù)2個(gè)月。

1.2.5 術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者分別于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查視力、屈光度[球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度(SE)]、眼壓(除術(shù)后1 d),術(shù)后3個(gè)月行角膜地形圖檢查,均選取術(shù)后3個(gè)月時(shí)的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析。主覺驗(yàn)光均由經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師在相同條件下進(jìn)行,利用Alpins矢量分析法[12-13]進(jìn)行評(píng)估。使用國(guó)際屈光手術(shù)學(xué)會(huì)(ISRS)的計(jì)算器(ASSORT Group Analysis Calculator)計(jì)算得出目標(biāo)矯正散光(TIA)、手術(shù)實(shí)際矯正散光(SIA)、差異向量(DV)及矯正指數(shù)(CI),散光倍角矢量圖由計(jì)算器計(jì)算后得出。使用兩種類型的數(shù)據(jù)分析:一種是計(jì)算手術(shù)前后的顯然驗(yàn)光(MRP),另一種是使用Pentacam在手術(shù)前后的真實(shí)角膜屈光力(TCRP)測(cè)量值來進(jìn)行矢量分析。TCRP的角膜測(cè)量值選擇以角膜頂點(diǎn)為中心的3 mm范圍內(nèi)的陡軸屈光度和平軸屈光度[14-15],頂點(diǎn)距離為12 mm。

目前，全國(guó)有84689個(gè)城市社區(qū)、59.9萬個(gè)建制村（社區(qū)），共有社區(qū)居委會(huì)成員43.1萬人、村民委員會(huì)成員234萬人，社區(qū)公共服務(wù)從業(yè)人員215.8萬人，社區(qū)志愿者2900多萬人，還有一批具備專業(yè)知識(shí)的兼職工作人員進(jìn)入社區(qū)工作，城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)事業(yè)取得了顯著成就[2]。但是隨著工業(yè)化、信息化、城鎮(zhèn)化、農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化、市場(chǎng)化、國(guó)際化的進(jìn)程逐步加快，我國(guó)城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)體系建設(shè)仍然處于初級(jí)階段，存在許多困難和問題，也面臨許多機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料使用Kolmogorov-Smimov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較均應(yīng)用Mann-Whitney檢驗(yàn)。不同眼數(shù)及性別的差異比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般情況的比較

術(shù)前2 mm切口組與3 mm切口組患者間性別、年齡、球鏡度、柱鏡度、SE、UCVA、CCT、眼壓相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 2 mm切口組和3 mm切口組患者術(shù)前一般情況的比較

表1 2 mm切口組和3 mm切口組患者術(shù)前一般情況的比較

組別眼數(shù)年齡/歲性別(男/女)/例球鏡度/D柱鏡度/DSE/DUCVA (logMAR)眼壓/mmHgCCT/μm2 mm切口組4825.06±5.5228/20-5.15±1.10-0.79±0.60-5.52±1.761.19±0.4115.72±2.22557.06±25.873 mm切口組5123.86±5.2625/26-5.37±1.72-0.68±0.47-5.71±1.751.30±0.3016.29±2.53550.86±26.41t/χ21.110.540.62-1.070.54-1.44-1.211.18P0.2710.4630.5340.2880.5910.1520.2310.241

2.2 兩組患者術(shù)后視力及屈光度的比較

2 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月球鏡度為-0.50～0.25(-0.03±0.15)D,柱鏡度為-0.50～0.00 D(-0.12±0.16)D,SE為-0.50～0.13(-0.08±0.13)D;3 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月球鏡度為-0.25～0.25(-0.01±0.09)D,柱鏡度為-0.50～0.00(-0.16±0.19)D,SE為-0.50～0.25(-0.07±0.12)D。2 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月的球鏡度、柱鏡度和SE與術(shù)前相比均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.70、-7.26、-8.55,均為P<0.001)。3 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月的球鏡度、柱鏡度和SE與術(shù)前相比均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.11、-6.85、-8.81,均為P<0.001)。兩組患者間術(shù)后3個(gè)月的球鏡度、柱鏡度和SE相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.46、1.17、-0.58,P=0.148、0.244、0.564)。2 mm切口組與3 mm 切口組患者術(shù)后3個(gè)月的UCVA≥0.8的眼數(shù)分別為48眼(100.00%)和49眼(96.08%)。2 mm 切口組和3 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月SE在±0.25 D內(nèi)的眼數(shù)分別為45眼(93.75%)和50眼(98.04%)。

2.3 兩組患者術(shù)后散光的比較

2 mm切口組與3 mm切口組患者間術(shù)后3個(gè)月MRP、TCRP的散光矢量分析參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后散光倍角矢量圖顯示,術(shù)后均有較好的矯正效果(圖1)。

2.4 兩組患者術(shù)后高階像差的比較

兩組患者間術(shù)前球差、水平彗差、垂直彗差和總高階像差相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。2 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月的水平彗差、垂直彗差和總高階像差均較術(shù)前增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.06、7.07、-7.50,均為P<0.05);術(shù)后3個(gè)月的球差與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.87,P=0.065)。3 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月水平彗差、垂直彗差、球差和總高階像差均較術(shù)前增大,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.98、7.79、-5.50、-8.10,均為P<0.05)。2 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月的垂直彗差、球差和總高階像差均較3 mm切口組低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05),但術(shù)后3個(gè)月兩組患者之間的水平彗差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.36,P=0.717)(表3)。

表2 2 mm切口組與3 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月散光矢量分析

表2 2 mm切口組與3 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月散光矢量分析

組別TIA/D(MRP)SIA/DMRPTCRPDV/DMRPTCRPCIMRPTCRP2 mm切口組0.70±0.520.69±0.520.73±0.510.11±0.161.22±1.041.04±0.341.20±0.663 mm切口組0.59±0.410.57±0.380.70±0.340.16±0.191.13±0.671.00±0.321.47±0.88Z-0.63-0.85-0.32-1.86-0.50-0.53-1.39P0.5260.3950.7470.0620.6190.5940.166

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月各高階像差的比較

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月各高階像差的比較

組別總高階像差/μm術(shù)前術(shù)后3個(gè)月球差/μm術(shù)前術(shù)后3個(gè)月水平彗差/μm術(shù)前術(shù)后3個(gè)月垂直彗差/μm術(shù)前術(shù)后3個(gè)月2 mm切口組0.41±0.150.61±0.200.21±0.080.26±0.17-0.09±0.17-0.19±0.19-0.04±0.19-0.29±0.233 mm切口組0.37±0.110.73±0.300.20±0.080.32±0.14-0.06±0.12-0.21±0.24-0.06±0.16-0.44±0.31t1.27-2.380.68-2.19-1.000.360.472.58P0.2070.0200.4970.0310.3180.7170.6430.011

A:2 mm切口組術(shù)前柱鏡度;B:2 mm切口組術(shù)后柱鏡度;C: 3 mm切口組術(shù)前柱鏡度;D:3 mm組切口術(shù)后柱鏡度。水平軸位代表柱鏡度的大小;周圍的度數(shù)代表柱鏡度的方向;Arithmetic mean:柱鏡度的平均值。圖1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后散光倍角矢量圖

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

2 mm切口組術(shù)中出現(xiàn)1例因患者配合欠佳,眼球突然轉(zhuǎn)動(dòng)引起的切口撕裂,但對(duì)于術(shù)后視力恢復(fù)并沒有影響;3 mm切口組均未出現(xiàn)切口撕裂。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)透鏡殘留,亦未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

SMILE是角膜屈光手術(shù)史上的一個(gè)重大創(chuàng)新,在安全性、有效性和可預(yù)測(cè)性方面均有很好的效果[4,16]。隨著屈光手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)制作的切口越來越小,對(duì)于組織的損傷也愈發(fā)減小。屈光手術(shù)的精準(zhǔn)是此類手術(shù)的目標(biāo)追求,本研究聚焦于兩種不同切口SMILE術(shù)后術(shù)眼的散光矯正效果及對(duì)術(shù)后角膜高階像差的影響。

視力與屈光度都是屈光手術(shù)評(píng)價(jià)療效的主要指標(biāo),它可以反映黃斑中心視覺功能,包括UCVA和BCVA。UCVA是評(píng)價(jià)SMILE術(shù)后主觀視覺質(zhì)量最重要的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示,2 mm切口組與3 mm切口組患者術(shù)后3個(gè)月的UCVA≥0.8的眼數(shù)分別占100.00%和96.08%,說明兩組患者在術(shù)后3個(gè)月皆能達(dá)到很好的預(yù)期視力。2 mm切口組和 3 mm 切口組患者術(shù)后3個(gè)月SE在±0.25 D內(nèi)的眼數(shù)分別占93.75%和98.04%,說明兩種切口對(duì)于近視散光的矯正均有很好的可預(yù)測(cè)性。

由于散光是既有大小又有方向的矢量,且因?yàn)閾?dān)心小切口會(huì)引起傷口的皺縮而影響散光的矯正,故本研究對(duì)于散光的矯正效果進(jìn)行了矢量分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組患者之間的散光矢量分析參數(shù)沒有顯著差異。本研究散光倍角矢量圖顯示,兩種切口SMILE術(shù)后都可以達(dá)到令人滿意的散光矯正效果。本研究結(jié)果還顯示,兩種切口的CI均接近于1。CI是SIA與TIA的比值,理想值為1,CI大于1代表過矯,CI小于1代表欠矯,CI越高,說明實(shí)際矯正的散光量越多。Zhang等[4]研究結(jié)果顯示,柱鏡度在1 D以內(nèi)的患者術(shù)后不同時(shí)期的CI接近1,本研究結(jié)果與Zhang等[4]的研究結(jié)果相似。而既往有研究證實(shí),高度散光會(huì)引起SMILE術(shù)后欠矯[17],可能是因?yàn)楸狙芯考{入的高度散光的患者較少,因此本研究的CI均接近1,即未發(fā)現(xiàn)明顯的欠矯。上述結(jié)果說明,SMILE雖然缺乏虹膜跟蹤功能,但是對(duì)于散光的矯正效果影響較小。本研究使用角膜緣的標(biāo)記進(jìn)行補(bǔ)償旋轉(zhuǎn),提高了散光矯正的準(zhǔn)確性,使用角膜TCRP分析散光變化時(shí)3 mm切口組不如2 mm切口組效果好。

有研究表明,高階像差是影響人眼視覺質(zhì)量的主要因素[18-19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后3個(gè)月的像差均較術(shù)前像差增大,這與以往的研究結(jié)果一致,即術(shù)后的高階像差高于術(shù)前[2,20]。術(shù)后3個(gè)月3 mm切口組患者垂直彗差明顯高于2 mm切口組,這可能與切口大小與位置以及愈合反應(yīng)有關(guān)。本質(zhì)上來說,2 mm切口組與3 mm切口組患者最大的差別在于手術(shù)所做的切口的大小不同,切口寬度為2 mm,相當(dāng)于切口兩端與透鏡中心連線的夾角為30°;切口寬度為3 mm,相當(dāng)于切口兩端與透鏡中心連線的夾角為45°。3 mm切口垂直方向的愈合力度比2 mm切口大,而2 mm切口組的切口較小,術(shù)后切口的愈合對(duì)角膜表面形態(tài)改變的影響較少。本研究術(shù)后3個(gè)月3 mm切口組患者的球差明顯高于 2 mm 切口組,既往Fang等[21]研究發(fā)現(xiàn),彗差的增加會(huì)引起球差的增加。因此,我們推測(cè)3 mm切口組患者的球差高于2 mm切口組的原因是3 mm切口組患者彗差增大進(jìn)而引起球差增加導(dǎo)致的,后續(xù)可以做更進(jìn)一步的研究。

手術(shù)并發(fā)癥方面,本研究?jī)H在2 mm切口組出現(xiàn)1例因患者配合欠佳而引起的切口撕裂,并未出現(xiàn)透鏡殘留等并發(fā)癥,術(shù)后也均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然2 mm切口相對(duì)于3 mm切口更小,本研究結(jié)果也顯示2 mm切口的SMILE術(shù)后高階像差相對(duì)更小,但是切口越小對(duì)于手術(shù)醫(yī)師的挑戰(zhàn)越大,因此對(duì)于切口大小的設(shè)計(jì)不可盲目追求更小,需要結(jié)合患者的配合程度等具體情況綜合考量,以使手術(shù)可以順利進(jìn)行,并提升手術(shù)的矯正效果以及患者的滿意度。

4 結(jié)論

兩種不同大小切口的SMILE在矯正近視散光方面皆是安全且有效的。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2 mm切口組患者在角膜垂直彗差、球差和總高階像差方面優(yōu)于3 mm切口組,表明切口越小對(duì)于角膜高階像差的影響越小,更能體現(xiàn)微切口的優(yōu)越性。屈光手術(shù)不同于其他手術(shù),安全、精準(zhǔn)是追求的目標(biāo),較小的切口愈合反應(yīng)小,手術(shù)矯正效果較好,特別是在散光矯正方面,更需要不斷總結(jié)和提升,例如通過經(jīng)驗(yàn)及nomogram的調(diào)整以期達(dá)到更精準(zhǔn)的矯正效果。