包中娟,鄭小紅,趙雪紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

良性前列腺增生是出現(xiàn)下尿路癥狀如尿流中斷或減弱、夜尿癥、尿急、尿漏等的首要因素,甚至在部分人群中會(huì)出現(xiàn)性功能改變等癥狀,嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量[1]。2019年我國(guó)良性前列腺增生發(fā)病例數(shù)為283.65萬(wàn),80歲及以上人群的患病率最高[2]。目前,良性前列腺增生有藥物治療和手術(shù)治療兩種常規(guī)治療方式[3]。超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(prostatic arterial embolization, PAE)是治療良性前列腺增生的一種新穎、微創(chuàng)且安全有效的方式,是通過(guò)栓塞前列腺的主要供血?jiǎng)用},阻斷血供,使其發(fā)生缺血壞死,體積縮小,從而解除下尿路梗阻,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)臨床效果顯著[4]。同時(shí)PAE可在局部麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行,能夠減少因老年共病帶來(lái)手術(shù)禁忌的風(fēng)險(xiǎn)。2020年4月至2022年5月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治行PAE治療良性前列腺增生老年共病患者20例,經(jīng)治療和護(hù)理,均順利出院,預(yù)后良好。此20例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批件號(hào):浙大一院倫審2022研第957號(hào)-快。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例,年齡70～98歲,平均(81.80±7.05)歲;所有患者超聲檢查可見(jiàn)前列腺增大,尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)下尿路梗阻,2例提示腎積水。術(shù)前國(guó)際前列腺評(píng)分均為中重度,反復(fù)發(fā)生尿潴留,1例同時(shí)伴有膀胱結(jié)石。術(shù)前前列腺特異抗原水平為0.46～40.82 ng/mL,MRI檢查均提示前列腺增生?；颊呷朐壕髟V尿頻伴進(jìn)行性排尿困難,其中14例入院時(shí)留置導(dǎo)尿管狀態(tài),3例留置膀胱造瘺管狀態(tài)。既往史:合并糖尿病4例,高血壓7例,冠心病4例,慢性阻塞性肺疾病2例,肝癌1例,肝硬化1例,肺癌1例,貧血1例,淋巴瘤1例,腎囊腫1例,橫結(jié)腸癌1例,下肢靜脈血栓形成1例;其中有5例合并≥3種基礎(chǔ)疾病。1例入院時(shí)伴尿路感染,予先行抗感染治療。20例均完善術(shù)前檢查,留置雙腔導(dǎo)尿管,根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估病情,未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌,行擇期手術(shù)。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

在局部麻醉下行選擇性前列腺動(dòng)脈造影+栓塞術(shù), 20例均順利完成手術(shù),平均手術(shù)時(shí)間105～240 min,其中3例因血管條件限制僅栓塞單側(cè)前列腺動(dòng)脈。20例圍手術(shù)期穿刺點(diǎn)均未出現(xiàn)血腫、感染及異位栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后第5～7天拔除導(dǎo)尿管,或夾閉膀胱造瘺管,自行排尿通暢后拔除膀胱造瘺管。14例初次拔管后可順利自行排尿,3例成功拔除膀胱造瘺管及導(dǎo)尿管,3例初次拔管后再次出現(xiàn)急性尿潴留,予重新留置導(dǎo)尿管2周后成功拔除。隨訪1.5～18個(gè)月,術(shù)后1個(gè)月MRI估算前列腺體積下降9%～36%,所有患者下尿路癥狀均有改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前綜合評(píng)估

對(duì)老年共病患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估。組建泌尿外科團(tuán)隊(duì),評(píng)估患者基礎(chǔ)疾病,并增加老年綜合征的篩查,如軀體活動(dòng)障礙、營(yíng)養(yǎng)篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、尿失禁、排便、皮膚等評(píng)估。本組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良5例,尿失禁5例,有長(zhǎng)期便秘史7例;患者皮膚均完整,無(wú)破損,術(shù)后有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),做好預(yù)防措施;患者均有跌倒的風(fēng)險(xiǎn),采取相應(yīng)預(yù)防跌倒措施;患者均缺乏自理能力,在家屬協(xié)助下滿足患者生活需要,鼓勵(lì)患者自行完成日常生活活動(dòng)。

2.2 肺栓塞的評(píng)估及護(hù)理

本組均為老年患者,下肢靜脈血栓形成1例,惡性腫瘤4例,術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng),有手術(shù)創(chuàng)傷,這些均是發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素。運(yùn)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,本組患者的平均得分為4分,提示中高危狀態(tài)。為預(yù)防血栓的形成,術(shù)前對(duì)患者及家屬宣教肺栓塞的相關(guān)知識(shí),使其充分了解該病的相關(guān)危險(xiǎn)因素及對(duì)生命的危害,引起重視。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸痛、頭暈等癥狀及出血傾向,觀察穿刺肢體顏色、皮膚溫度、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡、易消化食物,避免便秘及用力排便增加腹壓。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,避免血液處于高凝狀態(tài)。本組患者術(shù)后12 h生命體征平穩(wěn)、穿刺點(diǎn)無(wú)出血,在保障安全的情況下,在家屬陪護(hù)下下床活動(dòng),均未出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、頭暈等癥狀。

2.3 疼痛護(hù)理

術(shù)后由于前列腺組織缺血壞死可引起會(huì)陰部持續(xù)性脹痛。術(shù)后進(jìn)行疼痛宣教并評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì),準(zhǔn)確利用疼痛評(píng)分工具評(píng)估疼痛程度,排除非靶器官栓塞、出血等原因引起的疼痛。耐心向患者解釋疼痛是術(shù)后的常見(jiàn)癥狀,同時(shí)指導(dǎo)患者有效調(diào)節(jié)情緒,積極運(yùn)用放松技巧,如家屬多陪伴、肢體接觸、語(yǔ)言激勵(lì)等方式幫助患者轉(zhuǎn)移注意力,癥狀可自行緩解;同時(shí)鼓勵(lì)患者訴說(shuō)疼痛,如疼痛影響睡眠,可采取鎮(zhèn)痛藥物。本組12例術(shù)后1～2 d會(huì)陰部出現(xiàn)持續(xù)性隱痛,5例疼痛評(píng)分≤3分,通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力,癥狀自行緩解,7例疼痛評(píng)分4～6分,遵醫(yī)囑用藥治療,癥狀緩解。

2.4 膀胱控制性行為訓(xùn)練

PAE后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥是排尿困難(5%～42.5%)和尿頻(19.0%～51.1%),而尿失禁的發(fā)生率為0～5.7%[5]。告知患者尿失禁是因栓塞的前列腺組織水腫而影響尿道括約肌收縮,PAE后會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的儲(chǔ)存排尿狀態(tài),部分患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難加重和拔管后排尿控制力下降的現(xiàn)象;部分患者會(huì)因?yàn)樾g(shù)后疼痛害怕自主排尿,護(hù)士告知其排尿困難的原因以及自主排尿的重要性,鼓勵(lì)患者正確認(rèn)識(shí)尿失禁,遵醫(yī)囑使用止痛藥,緩解疼痛。同時(shí),實(shí)施基于膀胱控制性的行為訓(xùn)練模式,訓(xùn)練尿道括約肌收縮能力,提高逼尿肌穩(wěn)定性,逐步提升初始尿意期膀胱容量,延長(zhǎng)單次排尿時(shí)間及排尿量。術(shù)后對(duì)患者及家屬進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練健康教育,包括會(huì)陰部收縮訓(xùn)練和排尿訓(xùn)練。會(huì)陰部收縮訓(xùn)練:從術(shù)后第1天開(kāi)始,護(hù)士指導(dǎo)患者夾緊肛門(mén),肛門(mén)收縮持續(xù)5 s后放松,往復(fù)訓(xùn)練10個(gè)回合記1次,10次/d。排尿訓(xùn)練:拔除導(dǎo)尿管后,指導(dǎo)患者定時(shí)排尿,逐漸延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間,排尿前鼓勵(lì)患者持續(xù)收縮盆底肌,排尿時(shí)身體前傾,快速吸氣呼氣3～4次,隨后深吸氣后屏住吸氣動(dòng)作,然后呼氣,減輕腹內(nèi)壓。出院后落實(shí)隨訪,指導(dǎo)患者積極完成訓(xùn)練。本組14例初次拔導(dǎo)尿管后,可自行排尿,3例自行排尿后成功拔除膀胱造瘺管和導(dǎo)尿管,3例拔除導(dǎo)尿管后再次出現(xiàn)急性尿潴留,予重新留置導(dǎo)尿管2周后成功拔除。20例患者在家屬協(xié)助下完成膀胱控制性行為訓(xùn)練,隨訪1.5～18個(gè)月,患者下尿路癥狀緩解,自行排尿通暢。

3 小結(jié)

PAE已成為治療良性前列腺增生的微創(chuàng)治療選擇,在臨床上有著良好的發(fā)展前景,具有減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低患者住院經(jīng)濟(jì)壓力、提高患者住院滿意度等優(yōu)勢(shì)。術(shù)前做好老年共病患者綜合評(píng)估,重視肺栓塞的病情評(píng)估及預(yù)防,術(shù)后及時(shí)采取疼痛護(hù)理的措施,指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱控制性行為訓(xùn)練,提高生活質(zhì)量。