周騰騰,李來有,劉志敏,左 靜

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 a.腫瘤內(nèi)科; b.護(hù)理部,河北 石家莊 050000)

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)是腫瘤患者留置外周靜脈導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥之一,是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48小時內(nèi),患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,并伴有發(fā)熱(體溫>38 ℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),除血管內(nèi)導(dǎo)管外沒有其他明確感染源[1-2]。細(xì)菌從穿刺點沿導(dǎo)管逆行至深靜脈是CRBSI的根本原因,預(yù)防的關(guān)鍵方法是將皮膚和血管穿刺點錯開,對阻滯細(xì)菌起到根本作用。傳統(tǒng)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)穿刺法使血管直接暴露于穿刺點,而隧道式PICC穿刺法有效避免了這一問題,增加了細(xì)菌逆行感染的難度。本文通過對CRBSI的影響因素和不同PICC穿刺方法對CRBSI的影響進(jìn)行綜述,旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員針對腫瘤患者的具體情況選擇有效的穿刺方法提供依據(jù),以降低并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。

1 CRBSI的影響因素

1.1置管時間與留置時間 腫瘤患者免疫力低、對病原體防御機(jī)制差,反復(fù)穿刺會造成血管內(nèi)皮和皮下組織的損傷,修復(fù)時間較長,顯著增加病原體侵入人體的概率。隧道式PICC穿刺法雖比傳統(tǒng)PICC穿刺法增加了皮下隧道的穿刺時間,但穿刺范圍的擴(kuò)大可提高一針穿刺成功率,增加血管的選擇性,減少穿刺次數(shù)和整體操作時間。早在1985年就有研究發(fā)現(xiàn),在留置靜脈導(dǎo)管的慢性病患者(n=25)中,建立皮下隧道,具有保護(hù)外周血管、減少反復(fù)穿刺、降低CRBSI發(fā)生率等優(yōu)點[3]。孟慶波等[4]一項橫斷面研究表明,置入中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤化學(xué)藥物治療(化療)患者隨著導(dǎo)管留置時間的延長,細(xì)菌沿穿刺點進(jìn)入血液的機(jī)會越多,CRBSI的發(fā)生率越高。導(dǎo)管內(nèi)病原菌隨著導(dǎo)管留置時間的延長逐漸增加,留置時間延長1天,發(fā)生CRBSI的風(fēng)險增加1.08倍[5]。在治療過程中,盡可能縮短置管時間與留置時間可有效降低CRBSI發(fā)生率。

1.2導(dǎo)管類型與材質(zhì) PICC從20世紀(jì)70年代的第一個硅膠導(dǎo)管發(fā)展到現(xiàn)在的可修剪和不可修剪導(dǎo)管、硅膠和聚氨酯導(dǎo)管[6]。不同的材質(zhì)和尖端設(shè)計,CRBSI的發(fā)生率不同。三向瓣膜式硅膠導(dǎo)管,末端開口可根據(jù)導(dǎo)管與外界的壓力差向外、向內(nèi),實現(xiàn)導(dǎo)管末端基于壓力條件的封閉或開啟狀態(tài)。傳統(tǒng)PICC穿刺點即為血管出口位置,方便調(diào)節(jié)導(dǎo)管的尖端位置,可選擇2種材質(zhì)的導(dǎo)管置入。兩針式皮下隧道法由于穿刺方法的限制,不易調(diào)管,最適宜采用三向瓣膜式導(dǎo)管,尖端到達(dá)上腔靜脈后再裁剪導(dǎo)管,保證尖端位置的正確和體外導(dǎo)管的預(yù)留長度。另一種是前端開口的聚氨酯導(dǎo)管,需準(zhǔn)確測量導(dǎo)管置入長度,修剪后方可置管,更適用于傳統(tǒng)PICC穿刺法和一針式皮下隧道法。有研究表明,經(jīng)過裁剪的聚氨酯導(dǎo)管尖端結(jié)構(gòu)可能是引起CRBSI的重要因素之一,也是引起血栓的重要因素之一[7-8]。曹陽[9]對硅膠、聚氨酯兩種材質(zhì)導(dǎo)管的研究發(fā)現(xiàn),三向瓣膜式硅膠CRBSI發(fā)生率較聚氨酯低,更適宜應(yīng)用于隧道穿刺法。

1.3護(hù)理人員技術(shù) 操作者的技術(shù)水平直接影響CRBSI的發(fā)生率[10-11]。無菌技術(shù)貫穿于整個導(dǎo)管留置期間,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,遵循最大無菌屏障原則,防止交叉感染。穿刺前可借助超聲可視化技術(shù)來減少穿刺次數(shù)和機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生[12],從而降低CRBSI的風(fēng)險。血管在經(jīng)歷多次穿刺后,周圍組織受損嚴(yán)重,難以恢復(fù),病原菌乘機(jī)侵襲,所以重視穿刺點的科學(xué)選擇,盡量一針穿刺成功[13],可有效地避免患者后續(xù)活動及治療帶來的不便。還應(yīng)具備導(dǎo)管相關(guān)專業(yè)知識,在間歇期維護(hù)可對院內(nèi)感染做到早期識別[14]。

1.4疾病與腫瘤類型 糖尿病患者血液黏稠、血流速度慢,較無糖尿病的人群更易發(fā)生CRBSI。腫瘤患者由于長期化療,常發(fā)生惡心、嘔吐、食欲不佳、中性粒細(xì)胞減少等不良事件,導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降[15],從而增加了感染的風(fēng)險。國內(nèi)一項調(diào)查表明,腫瘤類型是CRBSI的獨立危險因素之一[4]。急性白血病、非霍奇金淋巴瘤等與其他非惡性腫瘤相比[16],需輸注血制品或腸外營養(yǎng)液[17],導(dǎo)致病原菌不斷繁殖,更易引起CRBSI。當(dāng)患者患有其他疾病時,如充血性心力衰竭、慢性間質(zhì)性肝炎、慢性腎臟疾病等,機(jī)體免疫力下降,也易增加患CRBSI的風(fēng)險[18]。其次,CRBSI的發(fā)生也受患者年齡的影響,有研究觀察到,隧道組57例患者中有1例76歲老年女性由于皮膚松弛、血管穿刺點切口愈合不牢,在置管65天時血管穿刺點處皮膚裂開,未再愈合,在置管120天后穿刺點及隧道發(fā)生感染而拔管[19],臨床操作應(yīng)注重老年患者的傷口愈合問題。

2 不同穿刺方法對CRBSI的影響

2.1傳統(tǒng)PICC穿刺法 傳統(tǒng)PICC穿刺法臨床應(yīng)用廣泛,可保護(hù)血管及周圍軟組織,避免多次穿刺造成血管損傷,降低靜脈炎的發(fā)生率。PICC穿刺點即為血管的出口位置,導(dǎo)管無皮下組織包裹,置管早期滲血滲液多,增加CRBSI的風(fēng)險。長時間滲血影響穿刺點的愈合,尤其是置管1個月內(nèi)的患者。多次維護(hù)對穿刺點局部產(chǎn)生機(jī)械性刺激,增加局部CRBSI發(fā)生率和疼痛感[20],降低舒適度。長期留置過程中,隨著肌肉運動的牽拉,導(dǎo)管易在穿刺點反復(fù)摩擦而出血,增加了細(xì)菌沿出口進(jìn)入導(dǎo)管的概率[21]。此外,受季節(jié)的影響,夏季體液分泌較多,血管暴露于皮膚表面造成細(xì)菌直接侵入血管,增加CRBSI的發(fā)生率。傳統(tǒng)PICC使用時間基本為1年左右,對長期接受化學(xué)治療、輸注腸外營養(yǎng)液的腫瘤患者來說,頻繁地更換導(dǎo)管必?fù)p傷血管,使血管選擇性降低,且易造成痙攣,不能保證一針穿刺成功率及送管成功率?；诖?迫切需要一種穿刺方法,增加導(dǎo)管的留置時間,降低CRBSI的發(fā)生率,提高患者的依從性。

2.2隧道式PICC穿刺法

2.2.1一針式皮下隧道法 一針式皮下隧道法即順行隧道穿刺法:在預(yù)置管側(cè)上臂中段1/3處選擇合適的皮膚穿刺點,擴(kuò)皮0.5 cm,穿刺針以5°～10°角刺入皮膚穿刺點行皮下隧道穿刺術(shù),接近靜脈穿刺點時,在超聲引導(dǎo)下根據(jù)血管深度抬高進(jìn)針角度,準(zhǔn)確刺入血管,觀察回血情況;送入導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端位置與傳統(tǒng)PICC一致,穿刺點可適當(dāng)以組織膠水黏合,常規(guī)透明敷料固定導(dǎo)管。王艾君等[22]在觀察一針式皮下隧道法與傳統(tǒng)PICC穿刺法置管的963例患者16周后發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管移位及導(dǎo)管堵塞差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但CRBSI差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以,在短時間內(nèi)一針式隧道穿刺法并未降低CRBSI發(fā)生率,CRBSI隨著導(dǎo)管留置時間的延長而逐漸上升,還需適當(dāng)延長觀察時間或進(jìn)行多中心大樣本的觀察性研究,以保證結(jié)果的可靠性。傳統(tǒng)PICC穿刺法血管鞘直徑過大,退鞘時易出現(xiàn)皮下血腫,增加移位的風(fēng)險。一針式皮下隧道法由于穿刺點與血管出口錯開,降低了出血感染的風(fēng)險。但是,一針式皮下隧道法如遇血管位置過深,血管鞘長度不夠,在退鞘時易使鞘脫離血管致送管失敗,且要求操作者不用導(dǎo)針架即能一針穿刺成功,具備豐富的置管經(jīng)驗。

2.2.2二針式皮下隧道法 二針式皮下隧道法即逆行隧道穿刺法,置管方法同傳統(tǒng)PICC穿刺法。心電定位示P波到達(dá)上腔靜脈合適位置后,撤出支撐導(dǎo)絲。沿隧道走行局麻并擴(kuò)皮,隧道針從皮膚穿刺點向血管穿刺點建立皮下隧道,保持隧道針兩端均在皮膚組織外。將導(dǎo)管末端與隧道針導(dǎo)管接口端連接,一手固定導(dǎo)管,另一手將隧道針從皮膚穿刺點全部拉出,保持置入長度不變,必要時快速涂抹少量組織膠水。二針式皮下隧道法相比一針式皮下隧道法在血管、出口位置的選擇[23]和一針穿刺成功率方面更具優(yōu)勢。對于血管條件差的患者,可選擇腋靜脈為血管穿刺點,但由于腋窩體液分泌量大、易機(jī)械摩擦、不易固定,不適宜作為出口位置;皮膚穿刺點應(yīng)選在上臂中段1/3,并發(fā)癥最少、易固定、舒適度高。對于肥胖的患者,血管較深,一針式皮下隧道法角度過大,易造成隧道皮膚的撕裂;且置入隧道針,影響導(dǎo)入鞘和擴(kuò)張器的送入、導(dǎo)絲的撤出[24]。二針式皮下隧道法使用導(dǎo)針架在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺,可提高穿刺成功率,減少反復(fù)穿刺造成的感染;另外,隧道針走行皮下組織無神經(jīng)和血管,皮下隧道的建立不增加額外出血及疼痛。

隧道式PICC皮膚穿刺點與靜脈穿刺點不在同一位置,靜脈直徑的擴(kuò)大增加了血管的選擇性,同時皮下組織收縮,結(jié)締組織包裹導(dǎo)管,對導(dǎo)管起固定作用,不僅能降低脫管率,還能在一定程度上增加病原體由穿刺點沿導(dǎo)管進(jìn)入血管的難度,形成天然防污染屏障。皮膚穿刺點與靜脈穿刺點經(jīng)過組織膠水黏合后,傷口基本一周內(nèi)可愈合,出血量少,降低了CRBSI的發(fā)生率。陳麗清等[25]于1996年起在上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院開展的納入50余例隧道式股靜脈穿刺患者的研究表明,隧道式穿刺法可延長導(dǎo)管留置時間,降低CRBSI發(fā)生率,在危重患者的搶救和治療中發(fā)揮了重要的作用。一項為期10個月的單中心、前瞻性、隨機(jī)對照試驗結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)PICC穿刺法相比,隧道式PICC穿刺法并發(fā)癥發(fā)生率低,且CRBSI發(fā)生率明顯降低[26]。血液是細(xì)菌的培養(yǎng)基,出血量少CRBSI的發(fā)生率也下降。朱姮[27]分析了兩種穿刺方法的即刻出血量,證明皮下隧道穿刺法的出血量比傳統(tǒng)PICC少,同時CRBSI發(fā)生率也低。韋潔靜等[28]采用擲硬幣法分析了不同穿刺方法并發(fā)癥的發(fā)生率發(fā)現(xiàn),對細(xì)菌移行到深靜脈進(jìn)行阻滯是預(yù)防CRBSI發(fā)生的關(guān)鍵,隧道式PICC穿刺法可減少導(dǎo)管的滑動,有效降低CRBSI的發(fā)生率,延長導(dǎo)管的留置時間,減輕痛苦,比傳統(tǒng)PICC穿刺法更佳。

3 小結(jié)

隧道式PICC穿刺法通過建立皮下隧道改變導(dǎo)管的出口位置,皮下走行更好地固定導(dǎo)管,使導(dǎo)管不易在穿刺點內(nèi)外移動,有效地阻止病原體從穿刺點移行至深靜脈;皮下組織壓迫血管,穿刺點滲血程度降低,相比傳統(tǒng)PICC穿刺法可明顯降低CRBSI的發(fā)生率。針對長期留置PICC、血管條件差、需穿刺腋靜脈的患者,首選隧道式PICC穿刺法,可避免由于穿刺失敗反復(fù)刺激血管造成CRBSI的發(fā)生。相信隨著靜脈治療技術(shù)的發(fā)展和對CRBSI的進(jìn)一步研究,腫瘤患者的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥會得以控制,生活質(zhì)量得到提高。