陳張森杕，王維國(guó)，孫 驥，楊春梅，何洪波

四川大學(xué)華西醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合中心（成都 610041）

直腸陰道瘺（rectovaginal fistula，RVF）是女性直腸和陰道間的病理性通道，可導(dǎo)致直腸中的氣體、黏液和糞便通過(guò)此瘺管進(jìn)入陰道。RVF的發(fā)病率約占肛門(mén)直腸瘺的5%[1]，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為陰道內(nèi)糞便排出或陣發(fā)性排氣，其他癥狀還包括化膿、惡臭的陰道分泌物、性交困難、肛周疼痛、陰道刺激感和泌尿生殖道反復(fù)感染，若大便失禁則提示肛門(mén)外括約肌損傷可能。RVF嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者身心健康造成極大痛苦。產(chǎn)科創(chuàng)傷是RVF的最常見(jiàn)病因，也可由炎癥性腸病、放射性腸損傷、肛腺感染、腫瘤或先天因素等引起。

RVF的分類(lèi)通常有兩種方法。根據(jù)瘺口位置可將RVF分為高、中、低位。直腸側(cè)瘺口開(kāi)口于解剖學(xué)肛管，陰道側(cè)瘺口在后陰唇系帶處為低位RVF；直腸側(cè)瘺口位于直腸上段，陰道側(cè)瘺口位于子宮頸水平以上的穹窿部為高位RVF；介于二者之間為中位RVF[2]。國(guó)際上更常使用Tsang等[3]提出的分類(lèi)方法，即根據(jù)瘺管位置、瘺口大小及病因分為單純性或復(fù)雜性RVF。單純性RVF的瘺口位于直腸陰道隔中下部，直徑≤2.5 cm，且多由單純的創(chuàng)傷感染引起；復(fù)雜性RVF指發(fā)生在直腸陰道隔上部，陰道側(cè)瘺口緊鄰宮頸且直徑＞2.5 cm，常發(fā)生在既往反復(fù)修補(bǔ)失敗、炎癥性腸病、輻射或癌癥后的RVF。

目前外科治療仍是多數(shù)RVF唯一可能的治愈方法。自1917 年研究[4]報(bào)道了手術(shù)治療RVF的效果至今，各類(lèi)外科修補(bǔ)術(shù)式層出不窮，總體來(lái)說(shuō)可歸納為瘺管切除分層縫合術(shù)、推移瓣修補(bǔ)術(shù)、組織瓣間置修補(bǔ)術(shù)、生物材料修復(fù)術(shù)、脂肪組織移植術(shù)以及內(nèi)鏡技術(shù)等。根據(jù)手術(shù)路徑亦可分為經(jīng)肛、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)陰道和經(jīng)腹4 種路徑。但由于RVF病變部位的局部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能需求復(fù)雜，且面臨較高的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，各種術(shù)式的成功率均被限制。同時(shí)現(xiàn)有的研究證據(jù)對(duì)結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，導(dǎo)致各研究中不同術(shù)式的成功率差異較大。近年來(lái)，一方面RVF傳統(tǒng)的手術(shù)方式有了新的進(jìn)展；另一方面，微創(chuàng)技術(shù)和生物材料也為RVF的手術(shù)治療帶來(lái)了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。因此本文對(duì)RVF外科治療的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，介紹RVF手術(shù)策略的選擇、修補(bǔ)技術(shù)的優(yōu)化以及新技術(shù)的進(jìn)步，以期為RVF的臨床治療提供參考。

RVF手術(shù)策略的制定至關(guān)重要，術(shù)者應(yīng)綜合考慮瘺管的發(fā)病原因、臨床分型、周?chē)M織質(zhì)量、既往修復(fù)史、肛門(mén)括約肌的完整性、失禁程度和患者身體狀況等諸多因素，最終確定具體的手術(shù)方式和手術(shù)入路，從而提高治療的成功率，取得最佳治療效果。

1 初次手術(shù)的策略

由于初次手術(shù)時(shí)局部解剖層次最清晰，解剖變異最少，手術(shù)創(chuàng)傷范圍相對(duì)較小，因此初次手術(shù)修補(bǔ)對(duì)RVF的治療發(fā)揮著舉足輕重的作用。目前學(xué)術(shù)界對(duì)于初次手術(shù)修補(bǔ)應(yīng)采取何種術(shù)式仍存爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)者應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度循序漸進(jìn)地選擇升階梯手術(shù)策略：對(duì)較單純的中低位RVF采用最普遍的瘺管切除分層縫合術(shù)或直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)覆蓋術(shù)；對(duì)于復(fù)雜性RVF，上述治療無(wú)效后可考慮更復(fù)雜的手術(shù)方案，如肌肉組織瓣轉(zhuǎn)位術(shù)聯(lián)合近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)。當(dāng)前根據(jù)指南推薦，臨床治療單純性RVF最常見(jiàn)的術(shù)式是直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)術(shù)，尤其對(duì)于初次手術(shù)的中低位RVF有較好的效果。該術(shù)式由Noble首次提出，通過(guò)將直腸黏膜瓣及少量肌層充分游離，剔除瘺管并縫合括約肌缺損，最終將黏膜肌瓣覆蓋瘺管內(nèi)口以達(dá)到閉合目的，包括經(jīng)肛與經(jīng)陰道兩種路徑[5]。研究[6]證實(shí)，經(jīng)肛路徑能夠更加有效避免直腸高壓對(duì)術(shù)區(qū)帶來(lái)的糞便污染，是臨床中更常用的手術(shù)路徑。但由于經(jīng)肛路徑對(duì)保護(hù)直腸黏膜瓣和肛門(mén)括約肌的要求更高，游離操作不當(dāng)會(huì)帶來(lái)缺血、回縮、黏膜外翻等風(fēng)險(xiǎn)，且既往多次修補(bǔ)失敗形成的黏膜下瘢痕會(huì)使后續(xù)手術(shù)的成功率進(jìn)一步降低。因此，該術(shù)式對(duì)外科醫(yī)生的精準(zhǔn)操作要求更高，手術(shù)成功率也差異較大[7]。

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)的一些新觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于RVF應(yīng)更加積極地選擇一步到位的手術(shù)策略，初次手術(shù)即采取經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)腹入路的術(shù)式，如組織瓣移植術(shù)、近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)或瘺管位置的直腸切除吻合術(shù)等，以達(dá)到治愈率的最大化[4，8]。以往學(xué)界認(rèn)為，經(jīng)會(huì)陰入路創(chuàng)傷較大，且會(huì)面臨一定的肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)，因此不作為RVF手術(shù)的首選方法，但由于會(huì)陰體位于肛門(mén)與陰道口中間，此處視野開(kāi)闊，利于精細(xì)操作，近期越來(lái)越多的學(xué)者肯定了經(jīng)會(huì)陰術(shù)式的優(yōu)越性。Venara等[9]在其最新研究中運(yùn)用多變量分析探討了不同手術(shù)策略對(duì)產(chǎn)科RVF治療效果的影響，結(jié)果顯示在治療成功的患者中，經(jīng)會(huì)陰Martius皮瓣手術(shù)（OR=4.13；95% CI：1.1～15.54，P=0.04）和經(jīng)會(huì)陰直腸切除術(shù)或合并分層修補(bǔ)術(shù)（Musset術(shù)）（OR=5.79；95% CI：1.77～18.87，P=0.004）比直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)術(shù)效果更好，且后者是手術(shù)失敗患者中應(yīng)用最多的術(shù)式。此外，在一項(xiàng)最新的觀(guān)察性研究[10]中發(fā)現(xiàn)，既往手術(shù)對(duì)瘺管閉合效果的累積影響微乎其微，這對(duì)傳統(tǒng)的升階梯手術(shù)策略提出了挑戰(zhàn)，且相比常規(guī)的直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)會(huì)陰股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)顯示出了更好的持續(xù)閉合率（30% vs.50%，P=0.019）。

另一方面，對(duì)于中高位復(fù)雜性RVF，經(jīng)腹手術(shù)也逐漸展示出了其優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)回顧性研究[8]分析了79名RVF患者的286 次手術(shù)資料，結(jié)果顯示在中位隨訪(fǎng)時(shí)間33 個(gè)月時(shí)，經(jīng)腹結(jié)腸肛管吻合術(shù)的成功率遠(yuǎn)高于掛線(xiàn)引流或纖維蛋白膠等保守術(shù)式的成功率[74% vs.11%；OR：6.4 （2.9～14.2），P＜0.001]，因此認(rèn)為對(duì)復(fù)雜性RVF直接進(jìn)行經(jīng)腹手術(shù)入路并聯(lián)合近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)可能是更好的選擇。幾項(xiàng)近期研究[7，11]也表明，經(jīng)腹手術(shù)的閉合率較瘺管栓、纖維蛋白膠和補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)更高，術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯提高（P＜0.001）。當(dāng)然在臨床實(shí)踐中，說(shuō)服患者在初次手術(shù)就接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式是極其困難的，這需要術(shù)者具有精湛的手術(shù)技術(shù)和成熟的溝通技巧。

2 多次手術(shù)的策略

由于病因的復(fù)雜性及組織條件的差異性等，RVF手術(shù)有著不穩(wěn)定的復(fù)發(fā)率，部分患者會(huì)經(jīng)歷多次手術(shù)。通常認(rèn)為重復(fù)修補(bǔ)會(huì)造成局部瘢痕過(guò)度形成，周?chē)M織血供惡化，手術(shù)成功率會(huì)隨著修補(bǔ)次數(shù)的增多而降低[12]。因此需要在再次修補(bǔ)前控制引起炎癥的因素，以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，如監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖水平，對(duì)克羅恩病患者提前使用生物制劑促進(jìn)瘺管閉合。同時(shí)有研究[13]表明，吸煙對(duì)創(chuàng)面愈合有不良影響，因此應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行戒煙勸導(dǎo)。

目前，根據(jù)2022 版《美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)肛周膿腫、肛瘺、直腸陰道瘺臨床診治指南》推薦，復(fù)發(fā)性RVF的一線(xiàn)手術(shù)方式是帶血管蒂的自體組織瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)[14]。該術(shù)式在1928 年首次提出，在陰道和直腸間插入健康組織，改善局部血液供應(yīng)，增強(qiáng)組織抗感染能力并促進(jìn)瘺口愈合，同時(shí)填充組織缺損，實(shí)現(xiàn)無(wú)張力縫合[15]。該術(shù)式經(jīng)過(guò)肛腸外科醫(yī)師不斷完善，使用股薄肌、縫匠肌、陰股溝皮瓣等進(jìn)行修補(bǔ)，形成了多種改進(jìn)方案，其中應(yīng)用最廣泛的為Martius皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)。

Martius皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是將球海綿體肌和陰唇脂肪插入周?chē)g隙和陰道前壁，此種手術(shù)的成功率為60%～100%[4]。有研究[16]對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良，將帶有營(yíng)養(yǎng)血管的陰唇脂肪組織轉(zhuǎn)移至直腸陰道隔，提高了該術(shù)式的成功率。實(shí)施Martius皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)時(shí)，術(shù)者要注意以下3 個(gè)方面：1）手術(shù)切口入路選擇。有研究[17]表明，與肛門(mén)邊緣前的常規(guī)會(huì)陰入路相比，從后部陰唇系帶作切口直接修復(fù)直腸和陰道壁缺損，有利于傷口早期閉合，降低術(shù)后傷口破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[18]采用該入路取得了良好的效果，患者滿(mǎn)意度高且術(shù)后兩個(gè)月隨訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。2）組織瓣分離。轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)要確保組織瓣的長(zhǎng)度，將其從外側(cè)向內(nèi)側(cè)分離。在切斷陰部外動(dòng)脈前支以保證皮瓣能靈活活動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)保留陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈的后外側(cè)血管，這對(duì)維持血液供應(yīng)有重要意義，能盡可能避免皮瓣缺血壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。3）切口縫合技巧。會(huì)陰處切口位置要在瘺口上方至少1 cm處，同時(shí)將直腸和陰道缺損處覆蓋足量組織并重疊縫合，從而避免壓迫動(dòng)脈血管對(duì)組織血供的影響[19]。

股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)得益于股薄肌的長(zhǎng)度和自由性，使得將肌瓣插入肌肉筋膜以覆蓋更大的組織缺損變得容易。但該術(shù)式也存在諸多不可忽視的并發(fā)癥，包括性功能受損[20]、陰道脹氣，會(huì)陰膿腫、供肌區(qū)大腿麻木[21]等，且成功率并不穩(wěn)定[20，22]。在針對(duì)這些問(wèn)題的研究中，F(xiàn)rontali等[23]認(rèn)為，術(shù)后會(huì)陰感染是股薄肌轉(zhuǎn)移修補(bǔ)術(shù)的主要危險(xiǎn)因素之一，預(yù)防性使用抗生素和近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)能夠提高手術(shù)成功率；Taha等[24]采用改良的微創(chuàng)方式進(jìn)行股薄肌分離，能夠減少供肌區(qū)的創(chuàng)傷并盡可能保證美觀(guān)。

3 輔助手術(shù)的策略

3.1 掛線(xiàn)引流術(shù)

掛線(xiàn)引流術(shù)在RVF的治療中常作為閉合手術(shù)前的預(yù)備術(shù)式，主要目的是控制炎癥和感染，提高后續(xù)修復(fù)的成功率。根據(jù)指南，掛線(xiàn)引流術(shù)有助于預(yù)防直腸陰道間隔膿腫的形成；采取保守治療的患者也通過(guò)此法使癥狀得到長(zhǎng)期緩解。值得注意的是，在克羅恩病相關(guān)RVF患者的最新研究[25]中，對(duì)掛線(xiàn)引流術(shù)的應(yīng)用提出了不同見(jiàn)解。該研究發(fā)現(xiàn)，有、無(wú)掛線(xiàn)引流患者的治愈率分別為61.6%和79.6%（P=0.012），且在所有RVF手術(shù)中，曾使用過(guò)掛線(xiàn)引流術(shù)的患者與未使用者相比，瘺口愈合率降低（OR=0.42；95%CI：0.21～0.83，P=0.012），這可能與引流后瘺管上皮化和瘺道直徑增加有關(guān)。

3.2 近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)

近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)是一種常見(jiàn)的RVF修補(bǔ)手術(shù)的輔助術(shù)式，術(shù)者通過(guò)在近段結(jié)腸或回腸處進(jìn)行保護(hù)性造口，從而減輕直腸肛管黏膜的炎癥和機(jī)械損傷，減少切口的細(xì)菌負(fù)荷[26]，為RVF提供良好的愈合環(huán)境。因此部分RVF患者會(huì)在造口后自行愈合，無(wú)需額外手術(shù)修補(bǔ)[27]。以往的研究[23]表明，該術(shù)式能提高修補(bǔ)手術(shù)的成功率，尤其對(duì)于多次修補(bǔ)失敗后進(jìn)行的復(fù)雜RVF手術(shù)[4]，如經(jīng)腹直腸超低位前切除術(shù)[4]、Martius皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)和股薄肌轉(zhuǎn)移術(shù)等[7-8，26]。但近年的一些研究對(duì)近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)提出了質(zhì)疑。研究[28]回顧性評(píng)估了造口轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)RVF患者手術(shù)結(jié)局和復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果顯示62 例患者中有36 例復(fù)發(fā)，造口組與無(wú)造口組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（49% vs. 38%，P=0.603），因此認(rèn)為該術(shù)式對(duì)RVF患者的預(yù)后和瘺管復(fù)發(fā)率無(wú)影響；對(duì)于產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷后的RVF，應(yīng)用造口轉(zhuǎn)流術(shù)對(duì)于修補(bǔ)手術(shù)的效果并無(wú)改善（OR = 1.46；95% CI：0.31～6.91）[9]；有研究[29]在難治性肛門(mén)會(huì)陰克羅恩病的多因素分析中表明，該術(shù)式亦未顯示出療效的優(yōu)越性，RVF組中有43%的患者瘺口不愈合，存在長(zhǎng)期造口。由此可見(jiàn)，近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)的價(jià)值仍有待前瞻性臨床研究加以證實(shí)。筆者建議術(shù)者應(yīng)綜合考慮患者病因、病情、既往手術(shù)次數(shù)、修補(bǔ)手術(shù)方式和整體治療方案，從而設(shè)計(jì)和實(shí)施近端腸造口轉(zhuǎn)流術(shù)。

3.3 括約肌修復(fù)術(shù)

RVF患者存在不同程度的肛門(mén)括約肌復(fù)合體缺損，具體表現(xiàn)為肛門(mén)節(jié)制功能受損和肛門(mén)失禁，因此改善肛門(mén)自制功能與修復(fù)瘺管同樣重要。RVF修補(bǔ)手術(shù)中進(jìn)行括約肌成形術(shù)的目的是重建肌肉缺損。有研究[12]顯示，實(shí)施括約肌修補(bǔ)術(shù)后，患者肛門(mén)失禁的比例由術(shù)前的60%（15/25）下降至術(shù)后的32%（8/25）。對(duì)于有括約肌缺陷的RVF患者，單純的直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)術(shù)難以取得較好的治療效果[8]，建議同時(shí)聯(lián)合肛門(mén)括約肌成形術(shù)以增強(qiáng)瘺管閉合口的強(qiáng)度，修補(bǔ)括約肌以增加受損區(qū)域的組織強(qiáng)度，降低直腸高壓影響，提高手術(shù)成功率，從而提高肛門(mén)括約肌功能并減少肛門(mén)失禁。亦可直接選擇Musset術(shù)，將RVF轉(zhuǎn)化為會(huì)陰四度撕裂傷后再修補(bǔ)，該術(shù)式手術(shù)視野開(kāi)闊，徑路暢通，能充分重建會(huì)陰體[30]。另外括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)也在近年RVF的治療中初露頭角，但其長(zhǎng)期效果仍待研究。

4 微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展

近年來(lái)，為避免傳統(tǒng)經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰手術(shù)的創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)手術(shù)逐步發(fā)展并逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，其中較常見(jiàn)的是經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）。與經(jīng)會(huì)陰手術(shù)相比，TEM使用腔內(nèi)入路，能擴(kuò)大視野，準(zhǔn)確探明瘺管的具體情況，從而暴露并去除瘺管上覆蓋的瘢痕和硬化組織；同時(shí)TEM還能對(duì)直腸進(jìn)行遠(yuǎn)端的精細(xì)操作，保持良好的括約肌功能。有研究[31]將直腸內(nèi)推移瓣修補(bǔ)術(shù)與TEM聯(lián)合治療RVF，先行TEM探查，然后在直視下進(jìn)行直腸內(nèi)修補(bǔ)，17 例患者術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為17.6%。研究[32]結(jié)果顯示，采用內(nèi)鏡吻合夾系統(tǒng)（over-the-scope-clip system，OTSC）治療RVF，能維持內(nèi)部瘺管開(kāi)口的壓力從而避免括約肌損傷，對(duì)肛瘺治療的有效性達(dá)90%。針對(duì)高位復(fù)雜性RVF，腹腔鏡入路的微創(chuàng)技術(shù)能盡可能減少患者的創(chuàng)傷[33]，機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)步也使部分高位RVF患者也可采取肛門(mén)入路進(jìn)行治療[34]。

5 生物材料的進(jìn)展

目前，生物材料對(duì)RVF的治療效果不盡人意。傳統(tǒng)纖維膠和肛瘺栓對(duì)于RVF的療效并不理想[8，11]。相比之下，生物相容性補(bǔ)片顯示出了較好的治愈率，有研究[35]使用凍干豬小腸黏膜下層材料補(bǔ)片治療克羅恩相關(guān)的RVF，取得了明顯療效，平均隨訪(fǎng)12 個(gè)月，總體成功率為71%。此外，血小板、純化牛血清蛋白生物膠及生物合成材料網(wǎng)狀支架等材料也被報(bào)道，但尚缺乏可靠的證據(jù)支持[36-37]。

值得一提的是，間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cells，MSCs）可能為治療克羅恩病相關(guān)的難治復(fù)發(fā)性RVF帶來(lái)了新的機(jī)會(huì)[38-39]。脂肪組織易于獲得，是間充質(zhì)干細(xì)胞的理想來(lái)源。MSCs具有扎實(shí)的免疫調(diào)節(jié)作用，移植到炎癥部位的MSCs可通過(guò)與淋巴細(xì)胞之間的接觸產(chǎn)生可溶性因子，激發(fā)強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[40]，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，治療腸外瘺疾病尤其對(duì)于克羅恩病相關(guān)瘺管效果較好，一項(xiàng)三期雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示了脂肪基質(zhì)細(xì)胞治療瘺管類(lèi)疾病的有效性[41]。有研究[39]優(yōu)化了自體脂肪來(lái)源MSCs的注射方法，將MSCs結(jié)合在可吸收生物支架上，隨著生物支架被逐步吸收，持續(xù)暴露的MSCs能更好地促進(jìn)創(chuàng)面愈合。該研究中所有患者的瘺口大小減少50%以上，引流的比例也明顯下降。與傳統(tǒng)的RVF手術(shù)相比，MSCs治療表現(xiàn)出了良好的安全性，在所有臨床試驗(yàn)中幾乎沒(méi)有不良事件發(fā)生，這也是此種治療方法的優(yōu)勢(shì)所在。

另外，自體脂肪細(xì)胞來(lái)源的基質(zhì)血管成分（stromal vascular fraction，SVF）較MSCs培養(yǎng)時(shí)間更少，且成本更低，有報(bào)道[42]顯示，SVF同樣可應(yīng)用于RVF的治療。SVF與MSCs比較，MSCs具有更優(yōu)越的免疫調(diào)節(jié)作用，而SVF則能更好地幫助血管生成，通過(guò)增加血管密度和重塑基質(zhì)來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合[43]，是治療局部難治性傷口的理想細(xì)胞來(lái)源。此二者為克羅恩病相關(guān)的RVF展現(xiàn)了新的治療前景，但其療效的差異性仍需進(jìn)一步研究。

6 總結(jié)與展望

RVF的外科手術(shù)治療方式頗多且尚無(wú)最佳手術(shù)方案，因此不同病因?qū)κ中g(shù)成功率和預(yù)后有著極大影響，臨床治療中需形成更加成熟的病因?qū)蛐椭委煼桨?，進(jìn)行個(gè)體化系統(tǒng)化治療。術(shù)前需利用超聲內(nèi)鏡及MRI進(jìn)行專(zhuān)科查體，評(píng)估肛門(mén)括約肌功能，進(jìn)行合理的手術(shù)規(guī)劃。手術(shù)過(guò)程中手術(shù)器械的選擇、手術(shù)縫線(xiàn)的松緊程度和準(zhǔn)確性等都可能影響手術(shù)效果，需要專(zhuān)科醫(yī)生不斷練習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。另外，需注意盡管手術(shù)治療是大部分RVF患者的最佳治療手段，但對(duì)于一些無(wú)癥狀且生活質(zhì)量不受影響的患者，手術(shù)治療是非必要的。