侯俊贏 王佳穎 師 彬

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，山東 濟(jì)南 250062

膝關(guān)節(jié)是發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的最常見(jiàn)部位之一，膝 關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis， KOA）以慢性膝關(guān)節(jié)脹痛，晨僵和活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了不同程度的影響［1］。研究表明，在全球范圍內(nèi)KOA 的患病率為16%，約占骨關(guān)節(jié)炎的85%，是致殘的主要疾病之一［2］。在中國(guó)，65歲以上KOA 的發(fā)病率高達(dá)85%［3］，而近10 年KOA發(fā)病率的調(diào)查研究提示，患病人群有年輕化趨勢(shì)［4］。隨著壽命的延長(zhǎng)、肥胖、職業(yè)病、生物力學(xué)的改變以及我國(guó)人口老齡化等， KOA 將成為影響人民群眾身心健康且不容忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題［5］。

1 危險(xiǎn)因素

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis， OA）風(fēng)險(xiǎn)因素大致可以劃分為系統(tǒng)性因素，如年齡、性別、遺傳、種族等；機(jī)械性因素，如關(guān)節(jié)的構(gòu)造/排列、外傷、體力活動(dòng)與職業(yè)等。在大多數(shù)情況下，這些因素對(duì)骨骼形成具有重要意義，但也有例外。不過(guò)，這一區(qū)分可能具有隨意性，由于受某些因素的影響，如增高的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）可通過(guò)局部及系統(tǒng)機(jī)制，增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.1 BMI

超重（BMI：25～30 kg/m2）或肥胖（BMI ＞ 30 kg/m2）是KOA發(fā)生的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生KOA的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）為1.98，而肥胖人群的OR為2.66，因此表明隨著B(niǎo)MI 的增加，KOA 的患病風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。Framingham等［7］研究表明， BMI降低 ≥ 2個(gè)單位會(huì)顯著降低患KOA的概率。

1.2 生活方式

吸煙似乎與KOA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，且對(duì)男性的影響比女性更顯著，但其機(jī)制尚不清楚［8-9］。有研究指出，飲用啤酒可能會(huì)增加患膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)，飲用葡萄酒與風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，但目前還沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)［10］。大量的營(yíng)養(yǎng)缺乏可能和OA 的發(fā)展有關(guān)，但目前的研究發(fā)現(xiàn)，維生素A［11］、D［12］、E［13］和K［14］等微量營(yíng)養(yǎng)素的替代治療對(duì)已確診的骨性關(guān)節(jié)炎患者沒(méi)有效果。

1.3 性別

在KOA患者中女性患者數(shù)量要大于男性，研究表明，在較年輕的年齡暴露雌激素會(huì)增加嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)［15］。絕經(jīng)年齡似乎不會(huì)改變髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險(xiǎn)［16］，但有一些證據(jù)表明，在絕經(jīng)前后發(fā)生手部骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加［17］。外源性性激素補(bǔ)充在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制中的作用尚不清楚，絕經(jīng)后激素替代療法效果與口服避孕藥治療，在研究結(jié)論上得到相互矛盾的結(jié)果［16，18］。然而，睪酮水平與其他已知的OA 危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括肌肉無(wú)力和BMI增加，并隨年齡增長(zhǎng)而下降［19］。睪酮在OA發(fā)病機(jī)制中的潛在作用值得進(jìn)一步探討。

1.4 力學(xué)的改變

關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變（包括創(chuàng)傷、手術(shù)）以及肌肉因素（包括中強(qiáng)度體力勞動(dòng)、拉傷、萎縮、無(wú)力）的影響可使關(guān)節(jié)內(nèi)生物力學(xué)發(fā)生變化，引起異常負(fù)荷、組織成分變化及力學(xué)改變等，進(jìn)而引起OA。

2 西醫(yī)治療

2.1 健康教育

對(duì)未患病或者有發(fā)展趨勢(shì)的人群進(jìn)行健康教育，使這部分人群充分了解疾病的起因、發(fā)展、結(jié)局，可以從源頭上降低KOA的發(fā)病率。肥胖是目前已知KOA 發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素之一［20］。肥胖會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的負(fù)重，加快軟骨磨損程度，進(jìn)而導(dǎo)致患者病情加重，應(yīng)予以減脂、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉訓(xùn)練等宣教。因此，實(shí)施有效的健康教育可以從一定程度上減少患病率、延緩病情發(fā)展、改善患者預(yù)后。

2.2 物理療法

物理治療是應(yīng)用物理因子作用于功能障礙或病變部位的一種治療方法，包括水療、紅外線療法、射頻療法、磁療、電療等，可消炎、止痛，改善軀體功能，適用于所有OA 患者［21］，因其療效良好、操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于KOA 的治療［22］。吳永濤等［23］經(jīng)過(guò)臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)，紅外線能夠有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。何成奇［24］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，脈沖電磁場(chǎng)、超短波、微波、低能量激光、低強(qiáng)度脈沖超聲及運(yùn)動(dòng)療法等均可降低軟骨細(xì)胞凋亡率，下調(diào)金屬蛋白酶MMP-13的表達(dá)，改善關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)，具有促進(jìn)軟骨合成代謝、抑制分解代謝、保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨的作用。

2.3 口服藥物治療

非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs）可快速改善OA 不適癥狀而被廣泛應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)外治療OA 的指南都將其作為治療KOA 的首選藥物［25-27］。臨床上以選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布、依托考昔使用最多，它們能選擇性抑制COX-2和前列腺素的合成，從而抑制花生四烯酸生成，在減少胃黏膜刺激的前提下，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)水腫、緩解疼痛等癥狀的目的［28］。但其對(duì)心血管的副作用是不可避免的，心肌梗死、缺血性中風(fēng)患者應(yīng)盡量避免服用［29］。在國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)（Osteoarthritis Research Society International， OARSI）發(fā)布的指南中，外用NSAIDs 被強(qiáng)烈推薦用于無(wú)其他潛在疾病的KOA患者［30］。Kinsler等［31］研究顯示，局部外用低于血藥水平的NSAIDs 和口服NSAIDs具有相同的鎮(zhèn)痛效果，且外用NSAIDs 具有更好的耐受性。局部外用藥物雖會(huì)有刺激皮膚的風(fēng)險(xiǎn)，但相對(duì)于胃腸道、心腦血管等副作用要安全的多。劇烈疼痛的KOA患者臨床上可用阿片類藥物，其作用機(jī)制是結(jié)合mu-阿片受體抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛通路［32］。但長(zhǎng)期服用會(huì)有物質(zhì)依賴性和戒斷性的風(fēng)險(xiǎn)，因此OARSI 指南強(qiáng)烈建議，KOA 患者應(yīng)避免使用阿片類藥物，必要時(shí)可口服NSAIDs 和局部外用聯(lián)合使用［16］。

2.4 局部療法

關(guān)節(jié)腔注射是將透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）、類固醇激素、富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、間充質(zhì)干細(xì)胞等藥物直接輸送至有炎癥的局部發(fā)揮作用，因其療效更佳、操作風(fēng)險(xiǎn)小，多作為聯(lián)合用藥而廣泛運(yùn)用于臨床［33］。趙力等［34］研究表明，高效價(jià)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合HA 治療KOA 患者，可明顯緩解患者的急性滑膜炎癥狀，且有用藥量少、藥效長(zhǎng)等特點(diǎn)，可以避免短期多次應(yīng)用激素，降低糖皮質(zhì)激素副作用。楊彥飛等［35］研究表明，在輕度KOA的治療中，HA與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合注射的療效明顯好于單用HA的療效，且中度KOA患者需要將二者聯(lián)用同時(shí)注射，對(duì)于嚴(yán)重的KOA患者，效果較差。PRP含有大量生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)和再生，是治療KOA的一種較為新興的療法［36］。由于是自體血小板血漿輸入，王一帆等［37］通過(guò)對(duì)比依托考昔、玻璃酸鈉和PRP三者對(duì)KOA患者的臨床療效發(fā)現(xiàn)，PRP組的療效明顯優(yōu)于其他2組，癥狀緩解時(shí)間更持久，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。間充質(zhì)干細(xì)胞也是較新興的一種治療手段，通過(guò)提取患者骨髓，體外培養(yǎng)獲得足量的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，再將其注射于關(guān)節(jié)炎處。由于是自體注射，其和自體血小板血漿注射都有減少機(jī)體排異反應(yīng)，從而減少不良反應(yīng)發(fā)生率的優(yōu)點(diǎn)。梁建基等［38］研究發(fā)現(xiàn)，注射間充質(zhì)干細(xì)胞組治療后患者關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1（interleukin-1， IL-1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白的含量顯著降低，而白細(xì)胞介素-10（interleukin-10， IL-10）水平上升，患者的膝關(guān)節(jié)功能相比于治療前有顯著改善。這可能與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在抑制炎癥和逆轉(zhuǎn)軟骨降解的機(jī)制中起作用有關(guān)，但其相關(guān)研究仍不完善，尚有諸多問(wèn)題需要解決。

2.5 手術(shù)治療

手術(shù)治療適用于保守治療無(wú)效或已經(jīng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。手術(shù)治療在改善關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量、降低炎癥因子水平等方面有著不可取代的地位，是晚期KOA 患者最好的選擇［39-40］，主要有膝關(guān)節(jié)鏡下沖洗及清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)以及膝關(guān)節(jié)融合術(shù)［41］。膝關(guān)節(jié)鏡下沖洗和清理術(shù)主要適用于早期KOA 患者。王博［42］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清理灌洗術(shù)后的患者，只有50% ～ 80%的疾病能得到有效地緩解，且臨床療效一般可維持1～5 年。脛骨高位截骨術(shù)（high tibial osteotomy，HTO）手術(shù)操作原理是改變患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)腔的負(fù)荷分布，以推遲關(guān)節(jié)退化，減輕關(guān)節(jié)疼痛，最終延緩全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee replacement，TKA）［43］。作為一種緩解型手術(shù)，HTO 必要時(shí)會(huì)截除部分腓骨，這可能會(huì)破壞脛骨正常的解剖外形，進(jìn)而影響近端脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)其周圍的神經(jīng)血管造成一定損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)下肢縮短的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致TKA 的難度增大。雖然HTO 的臨床療效得到一定的認(rèn)可，但是從遠(yuǎn)期恢復(fù)及康復(fù)的角度來(lái)講，其較高的骨不愈合率，術(shù)后需經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的限制負(fù)重生活方式，即便如此也會(huì)有糾正角度缺失等弊端，因此選擇何種接骨方式一直備受爭(zhēng)議［44］。單髁置換術(shù)（unicompartmental kneearthroplasty，UKA）是近年來(lái)快速發(fā)展為治療KOA的新手段之一，但部分學(xué)者對(duì)其療效持懷疑態(tài)度。有學(xué)者認(rèn)為，患者BMI ＞ 32 kg/m2， UKA 的失敗率明顯升高［45］。但有研究表明，BMI 和年齡并不是影響UKA 治療效果的因素，且UKA 的治療效果也不會(huì)受到前交叉韌帶損傷和髕骨關(guān)節(jié)炎的影響，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到10%，因此在臨床的使用中受限［46］。雖然UKA的翻修率比TKA高［47］，但遠(yuǎn)期優(yōu)良率和翻修率并無(wú)明顯差別［48］，目前UKA 仍在不斷的研究當(dāng)中，但是其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、不會(huì)對(duì)交叉韌帶造成損傷，術(shù)后明顯緩解疼痛及顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，且UKA不會(huì)影響患者接受TKA 治療等優(yōu)勢(shì)，使得UKA 在臨床工作中被多數(shù)人認(rèn)可。TKA 主要適用于年齡大于70歲、前期治療無(wú)效的患者。TKA治療的主要目的在于重建患肢的正常力線、恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。張海彬［49］通過(guò)對(duì)比接受TKA 和膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的晚期KOA 患者的術(shù)后療效，結(jié)果顯示接受TKA治療的患者臨床有效率為88.37%，明顯高于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的62.79%，且治療后患者的視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）更低。黎仲華等［50］研究顯示，TKA 治療后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于口服藥物組，且不良反應(yīng)率也明顯低于口服藥物組。由此可見(jiàn)，TKA治療KOA的效果明顯優(yōu)于常規(guī)藥物治療及其他手術(shù)類型。

2.6 遠(yuǎn)程醫(yī)療與康復(fù)的結(jié)合

隨著近幾年康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，康復(fù)科逐漸進(jìn)入人們的視野。KOA患者的治療是長(zhǎng)期的、不間斷的，需要將治療及注意事項(xiàng)滲透到生活當(dāng)中，但長(zhǎng)期住院對(duì)個(gè)人的經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療資源都是一種挑戰(zhàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的出現(xiàn)在一定程度上解決了這個(gè)問(wèn)題。與傳統(tǒng)的面對(duì)面治療相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療具有成本低、節(jié)約時(shí)間、滿意度高和就診壓力小等優(yōu)勢(shì)［51-53］。隨著電子信息技術(shù)以及設(shè)備的迅速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性疼痛、KOA等肌肉骨骼疾病的康復(fù)治療中得到了廣泛應(yīng)用。盡管遠(yuǎn)程醫(yī)療有眾多優(yōu)勢(shì)，但其發(fā)展仍受到專業(yè)知識(shí)、從業(yè)人員數(shù)量和平臺(tái)穩(wěn)定性等影響。調(diào)查顯示，約70%的老年人由于缺乏使用智能機(jī)的經(jīng)驗(yàn)、視聽(tīng)困難等，難以完成遠(yuǎn)程醫(yī)療視頻訪問(wèn)［54］。如何進(jìn)一步完善客觀條件和提高從業(yè)人員的專業(yè)能力以及老年人就診技能培訓(xùn)，仍需在未來(lái)探索前進(jìn)。

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥內(nèi)服

中藥可根據(jù)患者病情特點(diǎn)隨證加減，多以活血化瘀藥物、祛風(fēng)濕藥物、補(bǔ)虛藥物為主，與NSAIDs類藥物相比，中藥具有更高的有效率、臨床控制率以及更低的胃腸道不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。目前已有研究表明，IL-1 和TNF-α 可能是骨關(guān)節(jié)炎的始發(fā)因子［55］。鄧迎杰等［56］將患者分為2組，西醫(yī)常規(guī)治療組（對(duì)照組）和在此基礎(chǔ)上加用宣痹健膝湯（治療組）治療，結(jié)果表明，治療組治療有效率遠(yuǎn)高于對(duì)照組（91.38%vs.77.59%），并且宣痹健膝湯能夠有效降低 血 清TNF-α、IL-1β 及 超 敏C 反 應(yīng) 蛋 白（high sensitivity C-reactive protein，hsCRP）等炎癥因子在關(guān)節(jié)液中的表達(dá)水平［57］，在延緩KOA病程進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。張沖等［58］研究發(fā)現(xiàn)，KOA模型兔的血清及關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α 的表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明中藥也能有效抑制IL-1、TNF-α的分泌，延緩軟骨退變。軟骨是人體緩沖機(jī)械震蕩、減小膝關(guān)節(jié)摩擦的重要結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，KOA病因以膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡為主。洛佳等［59］研究發(fā)現(xiàn)，單味中藥還可以通過(guò)抑制軟骨細(xì)胞凋亡和促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖等不同方式改善軟骨損傷。國(guó)外近些年研究多為選取單個(gè)藥物成分進(jìn)行研究，這其實(shí)是與中醫(yī)整體辨證、藥物配伍的原則相違背的。部分學(xué)者對(duì)這樣的驗(yàn)證是否有意義持懷疑態(tài)度。中醫(yī)和西醫(yī)雖屬兩套體系，但兩者的結(jié)合往往會(huì)有更好的治療效果。楊勇等［60］將TKA 后的患者聯(lián)合中藥調(diào)理治療，結(jié)果表明，單純TKA 組總有效率為60.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于總有效率為95.0%的TKA聯(lián)合中藥療法組，提示中西醫(yī)結(jié)合療效較好。

3.2 針灸及推拿手法治療

針灸在中國(guó)有悠久的歷史，已經(jīng)發(fā)展成一套完整的經(jīng)絡(luò)體系。針灸通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)，消除膝關(guān)節(jié)炎癥和水腫，起到治療的作用。在治療KOA患者中常用的穴位是犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽(yáng)陵泉等［61］。鄧星佑等［62］將患者分為予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服組和辨證取穴針刺法治療組。治療后2組患者血清軟骨基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase 3， MMP-3）、軟骨基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase 9， MMP-9）、IL-1β、TNF-α 的含量均有所下降，但辨證取穴針刺法治療組更具優(yōu)勢(shì)?？娸x宇等［63］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，普通針刺可抑制神經(jīng)生長(zhǎng)因子及P物質(zhì)在KOA大鼠滑膜中的表達(dá)，繼而起到鎮(zhèn)痛作用。在普通針灸的基礎(chǔ)上衍生出一些特色針灸手段，如腹針?lè)ǎ?4］、浮針?lè)ǎ?5］、眼針?lè)ǎ?6］、電針［67］、溫針灸［68］等，均能緩解KOA的臨床癥狀。現(xiàn)階段對(duì)于針灸的研究有向針刺的頻率、深度［69］、新型針灸手法、精簡(jiǎn)穴位選擇方向發(fā)展的趨勢(shì)。

作為中國(guó)最古老的特色手法，推拿在中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，聯(lián)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)等多種學(xué)科多角度治療KOA患者［70］，推拿治療通過(guò)力度適中的揉、按、彈、撥等手法再結(jié)合不同的拿揉法、肘法、滾法作用于體表，使患處組織溫度升高，毛細(xì)血管通透性增加，改善膝部血液循環(huán)，達(dá)到舒筋通絡(luò)、消除炎癥、緩解肌肉緊張、松解周圍組織粘連的治療效果［71］。趙豐等［72］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)推拿手法治療后的KOA 患者在疼痛程度，MMP-3、TNF-α、IL-6 水平上均低于治療前。因其經(jīng)濟(jì)成本低、安全性高、不良反應(yīng)小，在臨床上多作為中醫(yī)基礎(chǔ)治療。

3.3 針刀治療

針刀醫(yī)學(xué)提出KOA 的發(fā)病機(jī)制是關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷后張力增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)力的平衡失調(diào)，使得關(guān)節(jié)中受力情況出現(xiàn)異常變化，由此引起軟骨變性、骨質(zhì)增生及其他病理變化。針刀是近代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸結(jié)合演變的產(chǎn)物，它既有中醫(yī)的“針”（活血化瘀、行氣止痛）；亦有即西醫(yī)之“刀”（具有隔斷分離的功能，能解除軟組織之間的粘連、攣縮及松解瘢痕組織）。修忠標(biāo)等［73］采用“五指定位法”選點(diǎn)行針刀治療與選穴行針刺治療對(duì)比，2 種治療手段均能緩解KOA 癥狀，但是針刀組在緩解疼痛、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、改善膝關(guān)節(jié)下肢力線及關(guān)節(jié)間隙諸多方面均顯著優(yōu)于針灸組，在減少關(guān)節(jié)液中NO 的含量、IL-1β 的水平及升高轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平方面均優(yōu)于針灸組。肖紅等［74］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，針刀能夠使MMP-3 水平下降，Ⅱ型膠原酶（collagenase-Ⅱ，COL-Ⅱ）表達(dá)水平升高，從而延緩軟骨退變，發(fā)揮治療的效果，并通過(guò)光鏡驗(yàn)證了結(jié)論，針刀組OA兔軟骨組織損傷程度降低，并具有修復(fù)的傾向。在臨床上，超聲的介入大大提高了膝關(guān)節(jié)針刀手術(shù)的安全性［75］。在推拿和針灸治療效果差的前提下，逐漸成為KOA患者首選的微創(chuàng)術(shù)，并且配合使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，會(huì)具有更明顯的治療效果。

3.4 艾灸

艾灸是一種重要的中醫(yī)治療方法。它通過(guò)艾灸點(diǎn)燃產(chǎn)生熱量，以刺激特定的穴位，并強(qiáng)化精華以調(diào)節(jié)功能紊亂。艾灸療法主要有溫和灸、熱敏灸、隔物灸、溫針灸、溫灸器灸等。中醫(yī)傳統(tǒng)的艾灸療法因具有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、毒副作用小、使用安全便捷、成本可控等特點(diǎn)，治療KOA的效果亦為人們所公認(rèn)［76］，在中醫(yī)臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。艾灸的治療效果通常被認(rèn)為是艾灸燃燒輻射效應(yīng)、熱效應(yīng)和其藥理作用［77］。艾灸燃燒后煙霧組成為脂肪族烴、醇類、芳香烴及氧化物等［78］，但煙霧對(duì)KOA的作用機(jī)制未有相關(guān)報(bào)道。灸法能夠提高局部皮膚組織溫度，改善局部的血液微循環(huán)，提高新陳代謝，艾灸燃燒產(chǎn)生的近紅外線具有熱效應(yīng)，引起局部軸索反射性血管擴(kuò)張，刺激局部血流量增加，從而減輕疼痛［79］。研究表明，艾灸可以通過(guò)一些信號(hào)分子、轉(zhuǎn)錄因子，甚至一些mRNA 的調(diào)節(jié)機(jī)制，如NO、轉(zhuǎn)錄因子和轉(zhuǎn)錄激活劑1、細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)抑制因子、c-Fos、TGF-β、胰島素樣生長(zhǎng)因子-I，緩解傷害性疼痛并降低神經(jīng)元一氧化氮合酶的表達(dá)［80］。楊麗萍等［81］經(jīng)關(guān)元、氣海、足三里等穴位的溫針灸處理治療虛寒型KOA，結(jié)果表明，溫針灸對(duì)于虛寒型KOA 有較好的療效。有研究指出，艾灸可通過(guò)同時(shí)減少介導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)生的炎性化學(xué)物質(zhì)和炎癥病灶所釋放出的炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α，進(jìn)而緩解炎癥反應(yīng)［82-83］。

3.5 其他外治療法

中藥外敷、熏蒸被廣泛應(yīng)用于KOA 的防治，其原理就是把中藥放在水中加熱，生成的水蒸氣承載著中藥有效成分，透過(guò)毛孔對(duì)人體產(chǎn)生影響，從而達(dá)到溫經(jīng)、活血、通絡(luò)的功效。由于其主要成分只有天然草藥和水2 種物質(zhì)組成，因此臨床上常稱其為綠色療法［84］。研究顯示，在43℃和41℃的溫度下熏洗藥對(duì)改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)與降低關(guān)節(jié)疼痛均有較好的療效［85］。趙志強(qiáng)等［86］研究認(rèn)為，加熱是重要的，可以改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝、緩解疼痛癥狀，從而有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。中藥外敷、熏蒸法原理與艾灸類似，都是通過(guò)熱傳導(dǎo)、藥物有效成分的揮發(fā)發(fā)揮作用。

4 康復(fù)療法

中西醫(yī)治療中都有康復(fù)療法，包括水療法、體外沖擊波和運(yùn)動(dòng)療法等。水療法（熱水、藥物）的原理與外敷及熏蒸法類似，可以大大減少關(guān)節(jié)、肌肉壓力，使鍛煉下肢肌肉更加容易，進(jìn)而增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Fisher等［87］研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)肌肉肌力對(duì)于改善膝關(guān)節(jié)炎癥狀具有積極意義。但水療法需要特定場(chǎng)地、專業(yè)的康復(fù)工作者指導(dǎo)，因此在臨床上運(yùn)用受到限制。體外沖擊波因其具有較強(qiáng)的穿透力、安全性、易操作性，已被廣泛運(yùn)用于深層關(guān)節(jié)疼痛的疾病中。劉志成等［88］研究對(duì)比早中期KOA 患者接受體外沖擊波療法與膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA 后的療效，結(jié)果表明，體外沖擊波療法治療效果更顯著。運(yùn)動(dòng)療法作為康復(fù)科獨(dú)有的療法，主要通過(guò)特定訓(xùn)練動(dòng)作及拉伸動(dòng)作，強(qiáng)化薄弱肌群、緩解緊張肌群從而達(dá)到機(jī)體的平衡，如慢跑、低強(qiáng)度HIIT、股四頭肌拮抗訓(xùn)練等。研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)與改善體態(tài)功能與關(guān)節(jié)疼痛減輕程度成正比［89］。

有學(xué)者將KOA與腦網(wǎng)絡(luò)機(jī)制聯(lián)系在一起，認(rèn)為大腦皮質(zhì)厚度隨年齡增加而變薄，慢性疼痛者皮質(zhì)變薄更顯著［90］。王欣等［91］研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者運(yùn)動(dòng)感覺(jué)皮質(zhì)與楔前葉和右側(cè)丘腦之間的有效聯(lián)系有異常，這與KOA 的疼痛感知有著密切的關(guān)系。但KOA在腦區(qū)并不是單一的網(wǎng)絡(luò)改變，而是結(jié)構(gòu)的重塑，因其復(fù)雜性導(dǎo)致目前對(duì)KOA的腦機(jī)制不是很明確。許多研究表明，太極拳、八段錦［92］、針刺［93］、艾灸［94］、推拿［95］等中醫(yī)康復(fù)手段可以改善KOA患者皮質(zhì)變薄、灰質(zhì)體積縮小、功能異常連接、節(jié)點(diǎn)激活異常等方面的問(wèn)題，證明了中醫(yī)康復(fù)療法的科學(xué)性。

5 小結(jié)與展望

KOA 是一種臨床退行性疾病，主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，KOA發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。KOA 的治愈成為了亟待解決的問(wèn)題。中醫(yī)和西醫(yī)治療手段的側(cè)重點(diǎn)有所不同。中醫(yī)因其治病求本的思想，具有價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少、療效確切、治療方式多元性等優(yōu)勢(shì)。而西醫(yī)因其對(duì)癥治療的思想，具有見(jiàn)效快、提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。兩者在KOA 的預(yù)防與治療過(guò)程中扮演了不可或缺的角色，都能不同程度的緩解患者癥狀，但沒(méi)有一種方法能夠根治KOA。就研究領(lǐng)域而言，要發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，在分子水平上探討中醫(yī)藥治療KOA 機(jī)理，也可從多系統(tǒng)共同作用機(jī)制角度研究KOA的發(fā)病機(jī)制，為臨床運(yùn)用提供理論支持依據(jù)和新的思路。隨著國(guó)家近些年對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大力支持以及中醫(yī)在世界范圍內(nèi)治療流行病的良好效果，以中醫(yī)為特色的治療受到重視且發(fā)揮了重要作用。如何通過(guò)發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，探索出更加合理有效甚至治愈的治療手段值得重視。

康復(fù)與遠(yuǎn)程醫(yī)療的迅速發(fā)展，為KOA患者提供了一種安全、有效、可接受的居家康復(fù)方式，幫助更多的患者得到科學(xué)的訓(xùn)練指導(dǎo)，在應(yīng)用期間獲得了較高的患者依從性與滿意度［96］。伴隨著研究的深入，科技的進(jìn)步，通過(guò)發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代科技相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，一定會(huì)有一個(gè)飛躍，給廣大KOA 患者帶去福音。

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