刁秀萍,朱麗麗,洪楚亮

研究表明,糖尿病患者心功能不全、急性心肌梗死以及心律失常等多種心血管病的發(fā)生率及病死率高于非糖尿病群體[1]。糖尿病神經(jīng)病變可引發(fā)心臟感覺神經(jīng)辣椒素受體數(shù)量和反應能力下降,進而引起降鈣素基因相關肽(CGRP)等細胞因子的分泌下降,導致內(nèi)源性心肌保護作用減弱[2]。已有文獻表明,機體的心肌組織中血清抗胰島細胞抗體(ICA)具有δ受體,δ受體被激活后,能夠分泌CGRP,進而發(fā)揮心臟保護作用[3]。噴他佐辛是一種由人工合成的新型阿片受體激動劑,其作用靶點為κ受體和δ受體,其作用機制為:可抑制心肌細胞的能量代謝,減少心肌細胞的凋亡;對心肺復蘇及心臟停搏有關的心肌受損起到保護作用[4]。然而,關于噴他佐辛是否對糖尿病患者下肢骨科手術后心肌同樣起到保護作用的報道較少,基于此,現(xiàn)觀察噴他佐辛預處理對2型糖尿病患者下肢骨科手術后心肌功能的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月—2022年12月于東莞市謝崗醫(yī)院行下肢骨科手術的2型糖尿病患者60例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為噴他佐辛組(DM-P組)與非噴他佐辛組(DM-D組),每組30例。另選取同期于該院行下肢骨科手術的非糖尿病患者30例作為非糖尿病組(NDM組)。3組性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、體質(zhì)指數(shù)(BMI)以及DM-D組與DM-P組術前血糖、糖尿病病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

表1 3組臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 納入標準:(1)DM-D組和DM-P組符合2型糖尿病診斷標準;(2)具有良好的依從性;(3)具有手術指征;(4)年齡35～80歲;(5)ASA分級為Ⅰ級、Ⅱ級;(6)對本研究知情并簽署知情合同書。排除標準:(1)患有心、肝、腎等器官嚴重病變者;(2)患有認知障礙或精神類疾病者;(3)患有語言障礙或無法正常言語溝通者;(4)患有免疫系統(tǒng)疾病者;(5)中途退出研究者。

1.3 治療方法 3組患者均行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,以1%羅哌卡因注射液2 ml與10%葡萄糖注射液1 ml混合通過L3～4間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔,將麻醉面控制到T10以內(nèi)。DM-P組在麻醉前30 min將噴他佐辛(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))0.5 mg/kg注入0.9%氯化鈉溶液100 ml中進行靜脈滴注,于30 min內(nèi)滴注完成。DM-D組和NDM組分別給予等量和等速0.9%氯化鈉溶液進行靜脈滴注。在手術過程中,患者均采用自動充氣止血帶,將壓力控制在340～370 mmHg,血流阻斷時間在90 min內(nèi)完成。

1.4 觀察指標與方法 (1)手術情況:比較3組手術時間、術中失血量、使用止血帶時間及術中補液量。(2)CGRP、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及神經(jīng)肽Y(NPY):分別于術前30 min和術后24 h采集3組患者靜脈血5 ml,采用3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心20 min,分離血清,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CGRP、cTnI及NPY水平。(3)不良心血管事件:包括心律失常、術中心率和血壓波動幅度>平靜狀態(tài)值的20%。

2 結(jié) 果

2.1 3組手術情況比較 3組手術時間、術中失血量、使用止血帶時間及術中補液量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組手術情況比較

2.2 3組手術前后CGRP、cTnI及NPY水平比較 術前,DM-D組與DM-P組CGRP水平低于NDM組,cTnI及NPY水平高于NDM組(P<0.05);術前,DM-D組與DM-P組CGRP、cTnI及NPY水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后,NDM組及DM-D組cTnI、NPY水平高于術前(P<0.05);DM-P組cTnI水平低于術前,而NPY水平高于術前(P<0.05);DM-D組CGRP水平低于NDM組,DM-D組與DM-P組cTnI、NPY水平高于NDM組(P<0.05或P<0.01);DM-P組CGRP水平高于DM-D組,cTnI水平低于DM-D組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 3組手術前后CGRP、cTnI及NPY水平比較

2.3 3組術中不良心血管事件比較 DM-P組與NDM組術中不良心血管事件總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。DM-D組術中不良心血管事件總發(fā)生率高于NDM組(P<0.05),見表4。

表4 3組術中不良心血管事件發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

引起患者圍術期心功能損傷的原因很多,主要有患者自身疾病、并發(fā)癥和手術創(chuàng)傷以及麻醉處理等[5]。研究表明,周圍組織的缺血再灌注可引起細胞內(nèi)鈣離子過多、低pH值快速恢復正常、活性氧生成增多、線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放等,皆可能導致患者心肌受損[6-7]。因此,為此類患者制定合理的防治策略,對改善其治療轉(zhuǎn)歸顯得非常必要。

cTnI是存在于心肌組織中的特異性標志物,其異常出現(xiàn)時間早,特異性強,可作為心肌損傷的早期預警標志物[8]。研究顯示,cTnI水平高的糖尿病患者不良心血管事件的發(fā)生率明顯增高,也就是說,cTnI在心肌組織中的含量越高,心肌損傷越嚴重,從而增加不良心血管事件的發(fā)生率[9]。本研究發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者在術中出現(xiàn)不良心血管事件的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者,且2型糖尿病患者cTnI水平明顯高于非糖尿病患者,這表明2型糖尿病患者圍術期心肌損傷的發(fā)生風險高。

CGRP是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)作用較強的血管舒張因子,同時表現(xiàn)出正性變時、正性變力的作用,并對心肌起到一定的保護作用。前期研究發(fā)現(xiàn),CGRP可上調(diào)Bel-2和Bax蛋白比值、激活ATP敏感性鉀離子通道、調(diào)節(jié)心肌細胞的氧化應激以及線粒體膜電位,發(fā)揮心肌保護作用。本研究發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者cTnI水平較非糖尿病患者明顯升高,但CGRP水平較低,說明2型糖尿病患者在圍術期的心肌通透性明顯升高,與CGRP的下降有關。

糖尿病患者的感覺神經(jīng)病變發(fā)生率相對較高,能夠引發(fā)感覺神經(jīng)釋放的CGRP水平降低,使內(nèi)源性心肌保護作用減弱或喪失,進而增加了心肌和血管內(nèi)皮功能的易損性[10]。噴他佐辛可通過激活ICA細胞上的δ受體,促進CGRP的釋放,發(fā)揮其保護心肌細胞的作用。本研究發(fā)現(xiàn),DM-P組術后cTnI水平降低,而CGRP水平升高,表明噴他佐辛對2型糖尿病患者的心肌具有一定的保護作用,其作用機制可能與上調(diào)CGRP水平有關。DM-D組術中不良心血管事件總發(fā)生率高于NDM組,表明噴他佐辛應用于2型糖尿病患者下肢骨科手術中,能夠防止其不良心血管事件的發(fā)生,對心肌細胞起到一定的保護作用。

NPY具有多種生物學作用,可以增加患者攝食欲,導致肥胖,抑制胰島素分泌,引起高血糖癥、糖耐量降低和胰島素抵抗,促進動脈粥樣硬化斑塊的形成與糖尿病神經(jīng)病變以及心肌病的發(fā)生;此外,NPY是一種強效的血管收縮因子,可以誘導血管生成,改善血管儲備,維持鈣穩(wěn)態(tài),減少線粒體的氧化應激,使細胞代謝恢復到脂肪酸氧化狀態(tài)。有研究表明,NPY在2型糖尿病患者中表達增高,但2型糖尿病患者血管平滑肌對NPY的反應性降低[7]。本研究發(fā)現(xiàn),DM-P組與DM-D組在術前及術后NPY水平均明顯高于NDM組,可能與2型糖尿病患者長期處于慢性應激狀態(tài)有關。糖尿病與非糖尿病患者術后NPY水平均出現(xiàn)升高,可能是由于圍術期應激狀態(tài)和缺血再灌注損傷導致。但本研究因樣本量過少,存在一定的局限性,還需后期臨床擴大樣本量對其進行更深入的研究。

綜上所述,噴他佐辛預處理可有效降低2型糖尿病患者下肢骨科手術后cTnI水平,提高CGRP水平,對其心肌細胞及功能具有一定的保護作用,還可降低不良心血管事件發(fā)生率,值得臨床推廣使用。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。