徐世翔,張繼屏,莊運(yùn)嶺

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥,占醫(yī)院急診總數(shù)0.5%[1]。其中90%～95%為鼻中隔黎氏區(qū)出血,治療相對(duì)容易,有5%～10%鼻腔填塞效果差[2],這類(lèi)多屬于難治性鼻出血。目前難治性鼻出血尚無(wú)統(tǒng)一定義,楊大章等[3]將其定義為,常規(guī)鼻內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),并經(jīng)規(guī)范鼻腔填塞仍難以控制的鼻出血。對(duì)部分難治性鼻出血,耳鼻咽喉專(zhuān)科并不能解決問(wèn)題,往往還需要多學(xué)科協(xié)作診療(multidisciplinary team,MDT)。本文對(duì)1999-01至2019-12我院診治的經(jīng)MDT處置難治性鼻出血16例進(jìn)行了回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例中,男11例,女5例,年齡17～89歲,平均(43.5±10.53)歲。單側(cè)鼻腔出血14例,雙側(cè)鼻腔出血2例。鼻出血病因:頭面部外傷后3例,鼻咽癌放化療后2例,鼻咽纖維血管瘤3例,嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例,其余7例均為高齡、合并多種全身性基礎(chǔ)疾病,如高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全、心肌梗死或腦梗死,長(zhǎng)期服用抗凝劑等。

1.2 處置 3例鼻咽纖維血管瘤患者急診手術(shù),術(shù)前24 h行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)栓塞瘤體責(zé)任血管,術(shù)中行控制性低血壓,減少術(shù)中出血,提高手術(shù)安全性。2例鼻咽癌放化療后鼻出血患者,入院后立即前后鼻孔填塞,MDT后,立即氣管插管/氣管切開(kāi)全麻下為患者行DSA血管栓塞。3例頭面部外傷所致鼻出血,入院后即行前后鼻孔填塞,為預(yù)防氣道梗阻,2例行預(yù)防性氣管切開(kāi),抗休克治療,并同時(shí)行DSA血管栓塞。7例高齡、基礎(chǔ)疾病多的難治性鼻出血患者,鼻腔填塞止血,全麻鼻內(nèi)鏡直視下止血,重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)術(shù)后患者生命體征監(jiān)測(cè),情況平穩(wěn)后對(duì)應(yīng)專(zhuān)科對(duì)癥治療。1例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤鼻出血患者,耳鼻咽喉科與神經(jīng)外科聯(lián)合手術(shù),術(shù)后輔助放療。16例難治性鼻出血患者,均經(jīng)MDT后處置。1例鼻咽癌患者病程中大出血死亡,1例嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)及放療,于發(fā)病4個(gè)月內(nèi)死亡,其余14例難治性鼻出血經(jīng)MDT后做相應(yīng)的處置鼻出血停止,隨訪(fǎng)6個(gè)月,未再發(fā)生鼻出血。

2 討 論

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的急癥之一,輕者僅表現(xiàn)為涕中帶血,重者可致失血性休克。鼻出血按病因分型為原發(fā)性鼻出血(特發(fā)性或自發(fā)性)和繼發(fā)性鼻出血(病因明確),按出血部位分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血,原因分為局部因素和全身因素。局部因素有創(chuàng)傷(包括手術(shù)創(chuàng)傷)、炎癥、鼻中隔病變、鼻部腫瘤、解剖變異、血管畸形等;全身因素有凝血功能障礙,如血液系統(tǒng)疾病、肝臟或腎臟功能障礙、非甾體抗炎藥物使用、酗酒、心血管疾病、急性傳染病、內(nèi)分泌疾病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。臨床表現(xiàn)多為單側(cè)鼻腔出血,由全身因素引起者,也可雙側(cè)鼻出血。出血?jiǎng)×一虮乔缓蟛砍鲅１憩F(xiàn)為口鼻同時(shí)出血或雙側(cè)流血。鼻出血的檢查方法包括前鼻鏡檢查、鼻內(nèi)鏡檢查、DSA。前鼻鏡檢查多能發(fā)現(xiàn)鼻腔前部的出血點(diǎn),鼻內(nèi)鏡檢查多用于鼻腔后部或隱匿部位的出血[3]。DSA對(duì)于頭顱外傷所致的鼻腔大出血,高度懷疑頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí),能有助于明確診斷[4]。對(duì)于難治性鼻出血,建議盡快完善其他檢查,血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、鼻部CT或MRI等檢查。

鼻出血的局部止血方法有電凝止血法、鼻腔填塞術(shù)、血管凝固或結(jié)扎術(shù)及血管栓塞術(shù)。血管栓塞術(shù)尤其適用于不能控制的嚴(yán)重鼻出血或頭顱外傷所致的嚴(yán)重鼻出血。通過(guò)DSA定位,對(duì)主要血管同時(shí)進(jìn)行栓塞治療[5-11]。難治性鼻出血至今仍是耳鼻咽喉科急重癥之一,普通的止血方法并不能有效或徹底控制出血,通常需要MDT找到原因,并由多學(xué)科協(xié)助治療。

筆者總結(jié)下列幾種情形的鼻出血多為難治性鼻出血,往往需要MDT:(1)頭面部外傷所致的鼻出血,應(yīng)高度警惕頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的可能,與神經(jīng)外科或血管外科協(xié)作,進(jìn)行相應(yīng)的介入治療[7];(2)鼻腔、鼻咽部腫瘤及放療后出血,填塞無(wú)效,也應(yīng)盡早行血管栓塞術(shù);(3)青年男性突發(fā)鼻腔大出血,甚至出現(xiàn)失血性休克,應(yīng)高度懷疑鼻咽血管纖維瘤破裂出血,應(yīng)盡早完善檢查、盡早手術(shù);(4)中老年反復(fù)鼻出血,經(jīng)反復(fù)治療無(wú)效,應(yīng)高度懷疑鼻腔鼻竇鼻咽惡性腫瘤,應(yīng)盡早診斷、盡早治療;(5)伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者,如高血壓病、冠心病長(zhǎng)期服用抗凝劑、糖尿病、肝腎功能不全的患者,應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診,控制基礎(chǔ)疾患,鼻出血才能得到有效控制。

目前,MDT在腫瘤及疑難病例的治療中被廣泛應(yīng)用[12,13]。難治性鼻出血屬于耳鼻喉科急重癥之一,專(zhuān)科治療無(wú)效時(shí)應(yīng)盡快MDT確認(rèn)出血原因,以提高臨床療效[14]。