胡家奎

（作者單位：肥城市人民醫(yī)院）

隨著信息化時代的加速演變，各行業(yè)的內(nèi)部審計環(huán)境正承受著越來越大的壓力。公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作也要緊跟時代發(fā)展趨勢，準確研判面臨的挑戰(zhàn)和機遇，在實踐中不斷探索大數(shù)據(jù)的應(yīng)用策略。2018 年，中央審計委對新時代衛(wèi)生健康行業(yè)內(nèi)審工作提出數(shù)據(jù)化、信息化要求。2020 年，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》，要求公立醫(yī)院對包括內(nèi)部審計在內(nèi)的工作進一步進行信息化建設(shè)[1]。2021 年，審計署印發(fā)《“十四五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》，明確要將大數(shù)據(jù)引入內(nèi)部審計工作，以適應(yīng)未來“集中統(tǒng)一、全面覆蓋、權(quán)威高效”的內(nèi)審監(jiān)督體系[2]。從現(xiàn)行的各項審計制度修訂情況來看，公立醫(yī)院利用推廣大數(shù)據(jù)手段來實現(xiàn)“審計監(jiān)督全覆蓋”的需求越來越迫切，其內(nèi)審工作向大數(shù)據(jù)模式轉(zhuǎn)型是大勢所趨。

一、公立醫(yī)院內(nèi)審應(yīng)用大數(shù)據(jù)的必要性

根據(jù)麥肯錫全球研究所下的定義，大數(shù)據(jù)是一種基于動態(tài)持續(xù)范圍內(nèi)的，具備海量規(guī)模、快速流轉(zhuǎn)、種類多元和價值密度低四大特征的數(shù)據(jù)集合，這些數(shù)據(jù)的獲取、存儲和管理遠遠超出傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫工具的能力范圍。通過信息處理技術(shù)對這些數(shù)據(jù)的持續(xù)分析，可提煉出價值更高的信息傳遞給決策層，從而提升相關(guān)工作的準確度[3]。

目前，大數(shù)據(jù)在我國各行各業(yè)得到越來越廣泛的應(yīng)用，新技術(shù)的蓬勃發(fā)展也帶動了各企事業(yè)單位管理模式的轉(zhuǎn)變和管理效率的提升，近年來這一變化也延伸到了公立醫(yī)院中。2021 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，鼓勵公立醫(yī)院創(chuàng)新管理體制和運營模式，對公立醫(yī)院科學(xué)化、精細化管理提出了更高的要求，這使其在引入大數(shù)據(jù)方面的需求越來越迫切[4]。與此同時，多家公立醫(yī)院為響應(yīng)國家醫(yī)療改革號召，在醫(yī)保支付便捷化等工作上依托大數(shù)據(jù)開展了有益探索。這些措施雖然帶動了醫(yī)院管理模式的優(yōu)化和效率的提升，但也給公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作帶來了新的挑戰(zhàn)，如部分地區(qū)在政府采購督導(dǎo)、醫(yī)保飛行檢查、醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算執(zhí)行方面的審計上先后暴露出多個問題。

究其原因，主要是公立醫(yī)院經(jīng)過多年的發(fā)展，基本上建立了龐大的信息管理系統(tǒng)，這些系統(tǒng)依托于復(fù)雜的信息平臺，日常產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量非常大，但各醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、綜合辦公系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等條塊化特征明顯，獨立性較強。受制于信息流通不暢、數(shù)據(jù)傳輸滯后、手工處理效率低等因素，面對公立醫(yī)院前端業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和流程的調(diào)整，傳統(tǒng)的審計方式已無法滿足實際需求。

在公立醫(yī)院整體信息化變革的大背景下，大數(shù)據(jù)正成為內(nèi)部審計領(lǐng)域的重要助手。因此，公立醫(yī)院必須把握新形勢，強化大數(shù)據(jù)思維，提升大數(shù)據(jù)引入效率，借助前沿信息技術(shù)，在打通傳統(tǒng)審計邊界、提高內(nèi)審工作效率、降低審計成本、實現(xiàn)審計全覆蓋的同時，為公立醫(yī)院風(fēng)險防控和未來發(fā)展提供前瞻性決策建議[5]。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作現(xiàn)狀

（一）內(nèi)部審計信息化建設(shè)不足

為保障日常運營，目前絕大部分公立醫(yī)院建立了相對完善的業(yè)務(wù)模塊系統(tǒng)。但由于設(shè)計理念、運營時間、上線背景等因素的差異，各個系統(tǒng)之間的連通性較差，內(nèi)部審計工作在數(shù)據(jù)的提取、梳理、交叉分析等方面仍然停留在手工操作階段。在這種情況下，內(nèi)部審計工作最大的制約因素就是可獲取大數(shù)據(jù)的技術(shù)平臺少，工作人員無法批量、動態(tài)獲取不同系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，不得不依賴經(jīng)驗，這就使得內(nèi)部審計與業(yè)務(wù)融合的效果欠佳。

在大數(shù)據(jù)背景下，內(nèi)部審計能否采取大數(shù)據(jù)模式，取決于公立醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)是否完備。通過登錄委屬（管）醫(yī)院和省屬醫(yī)院等規(guī)范化程度相對較高的醫(yī)院的門戶網(wǎng)站和衛(wèi)健委等權(quán)威部門官方網(wǎng)站，搜索“大數(shù)據(jù)審計”等關(guān)鍵詞可獲取的信息較少，基本為各醫(yī)院收費、建設(shè)工程等單一領(lǐng)域的大數(shù)據(jù)審計。這充分證明，當(dāng)前我國公立醫(yī)院大數(shù)據(jù)審計的覆蓋率仍然偏低，絕大多數(shù)公立醫(yī)院仍采用手工審計模式或處于簡單進行數(shù)據(jù)歸集、分析的互聯(lián)網(wǎng)審計1.0 階段，大數(shù)據(jù)審計工作剛剛起步。

在信息化控制方面，與其他領(lǐng)域相比，近年來公立醫(yī)院內(nèi)部審計有關(guān)數(shù)據(jù)安全問題的案例不多，但主要原因是內(nèi)審利用大數(shù)據(jù)力度不足、內(nèi)審系統(tǒng)相對獨立，隨著后續(xù)內(nèi)部審計接入醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺，以及對云端數(shù)據(jù)的讀取、存儲量持續(xù)提升，公立醫(yī)院就必須提前考慮數(shù)據(jù)安全性，因為數(shù)據(jù)丟失或被竄改將直接影響公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作成效甚至結(jié)果。

（二）審計內(nèi)容和審計整改面臨轉(zhuǎn)型壓力

首先，目前大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計工作以人工審計為主，且主要集中在財務(wù)收支審計領(lǐng)域，與當(dāng)前大數(shù)據(jù)背景下的全面穿透審計的要求差距較大。即便是在財務(wù)收支領(lǐng)域，受可用數(shù)據(jù)陳舊等因素影響，內(nèi)部審計工作目前也僅僅停留在對公立醫(yī)院過往財務(wù)核算的審計方面，檢查的意義大于審計。其次，在審計整改上，公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作以事后審計居多，且整改及“回頭看”效果不佳，主要是內(nèi)部審計問題整改浮于表面，大部分整改僅針對當(dāng)期審計提示的問題開展。再次，受內(nèi)部審計人員不足、可獲取追蹤數(shù)據(jù)滯后等因素影響，許多內(nèi)部審計的整改工作停留在出具報告層面，對公立醫(yī)院未來運營管理工作的優(yōu)化無法提供決策參考。隨著公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，如何通過內(nèi)部審計全面、動態(tài)監(jiān)測全院各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，正成為下一步內(nèi)部審計工作的新趨勢，提前預(yù)警、及時糾偏、防控風(fēng)險正成為下一步內(nèi)部審計工作的新要求。因此，審計范圍正面臨著全面擴充，以及相對應(yīng)的審計方式也面臨著向大數(shù)據(jù)模式轉(zhuǎn)變的壓力。

（三）內(nèi)部審計人員專業(yè)素質(zhì)參差不齊

內(nèi)審工作具有特殊性，對從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)有較高的要求。而當(dāng)前，公立醫(yī)院內(nèi)部審計隊伍年齡整體偏大、高學(xué)歷高職稱占比偏低、專業(yè)背景相對單一的問題比較明顯，且專業(yè)知識水平、數(shù)據(jù)整合與分析能力、綜合協(xié)調(diào)能力相對較低。除此之外，大部分醫(yī)院沒有針對內(nèi)部審計隊伍的系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)審人員知識結(jié)構(gòu)的更新進度偏慢，對審計數(shù)據(jù)的敏感度不夠，深度分析的能力不足。這就導(dǎo)致部分內(nèi)部審計工作的結(jié)果缺乏權(quán)威性，個別公立醫(yī)院的內(nèi)部審計部門成為醫(yī)院中轉(zhuǎn)人員的臨時安排部門，內(nèi)部審計被邊緣化，甚至形同虛設(shè)。比如，在大數(shù)據(jù)背景下，審計人員要想得出準確、客觀的結(jié)論，除了梳理、識別海量的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，還要參考如會議文檔、外部網(wǎng)頁以及各類醫(yī)療交流會議的視頻文件和音頻文件等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。要實現(xiàn)對該類文件的批量閱讀，同時進行深入分析，查找這些數(shù)據(jù)與其他數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)并梳理線索，就必須借助Pathon、R語言等當(dāng)下相對流行的大數(shù)據(jù)分析工具。這些分析工具更新速度相對較快，但目前公立醫(yī)院內(nèi)部審計隊伍對此還缺乏足夠的敏銳性。

（四）管理層專業(yè)能力不足，但重視程度有所提升

目前，大多數(shù)公立醫(yī)院管理層的擅長領(lǐng)域主要集中在宏觀管理以及醫(yī)療、財務(wù)等專業(yè)管理方面，具備專業(yè)審計技術(shù)的院長、副院長及中層領(lǐng)導(dǎo)相對較少，這在一定程度制約著內(nèi)部審計工作的定位和發(fā)展。但令人欣慰的是，近年來，隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)在公立醫(yī)院的廣泛使用，內(nèi)部審計的智能化也在提速，管理層也逐步意識到這一點。目前，公立醫(yī)院對信息化建設(shè)情況相對重視，對內(nèi)部審計領(lǐng)域的數(shù)字化工作已經(jīng)或正在采取升級、革新措施。目前，搭建高效的內(nèi)審信息平臺，通過平臺數(shù)據(jù)的監(jiān)測從更高層次、更廣范圍和更全角度對內(nèi)審工作進行全方位升級，實現(xiàn)跨條線、跨部門分析，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供前瞻性預(yù)測，正逐步成為多家公立醫(yī)院未來發(fā)展的重要規(guī)劃。

（五）大數(shù)據(jù)審計環(huán)境差別較大

從內(nèi)審工作環(huán)境來看，影響公立醫(yī)院大數(shù)據(jù)審計的因素主要有制度體系的完備性、醫(yī)院數(shù)據(jù)共享程度、數(shù)據(jù)質(zhì)量情況和數(shù)據(jù)安全控制能力高低。從制度上看，我國公立醫(yī)院暫時還沒有完善的審計體系，缺乏一套普適性的《公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作手冊》。因此，各家公立醫(yī)院對相同事項的審計標(biāo)準差異較大，對應(yīng)審計結(jié)果的參考性也大打折扣。目前，公立醫(yī)院分條線管理依然是主流，對內(nèi)部審計工作而言，這會不可避免帶來數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低及數(shù)據(jù)傳輸安全性較差的問題。因此，要想改善內(nèi)部審計工作環(huán)境，就必須保障數(shù)據(jù)的跨條線安全快速傳輸。

三、大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院內(nèi)審工作改進策略

（一）提升管理層對內(nèi)部審計工作的認知

大數(shù)據(jù)背景下，內(nèi)部審計工作目標(biāo)正逐步從原來的確保合規(guī)向“防風(fēng)險、增收益、促發(fā)展”轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計結(jié)果的客觀性將直接關(guān)系到醫(yī)院對未來發(fā)展的研判。因此，管理層要充分認識到，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計職責(zé)正逐步從監(jiān)督檢查和查錯糾偏向醫(yī)院整體的風(fēng)險防控與降本增收轉(zhuǎn)移，最終目的是提升醫(yī)院的附加價值。為切實轉(zhuǎn)變這一認知，要重點抓好以下幾個重點：第一，在醫(yī)院管理層人員配備上，要引入有內(nèi)部審計學(xué)習(xí)或從業(yè)背景的專家型人才，走出當(dāng)前普遍存在的班子成員“重管理、輕審計”的誤區(qū)，解決高層內(nèi)部審計專業(yè)能力不足的問題。第二，從頂層設(shè)計上，將醫(yī)院的內(nèi)部審計確定為未來高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)的“必選項”之一，倒逼管理層加強對內(nèi)部審計工作的關(guān)注，并增加對內(nèi)部審計工作的精力傾斜，如此才能發(fā)揮管理層的決策優(yōu)勢，緊跟國家政策導(dǎo)向和內(nèi)部審計工作發(fā)展指引，為醫(yī)院的內(nèi)部審計工作機制優(yōu)化打好基礎(chǔ)。第三，在內(nèi)部審計效果評估上，要引入第三方機構(gòu)，就醫(yī)院內(nèi)部審計工作對醫(yī)院的運營效率、財務(wù)管理效率和管理水平的影響進行客觀評估，評估結(jié)果與管理層的工作成效直接掛鉤。

（二）加快大數(shù)據(jù)平臺建設(shè)和更新迭代

從當(dāng)前公立醫(yī)院數(shù)據(jù)中心建設(shè)情況來看，其基本上都搭建了企業(yè)資源計劃（Enterprise Resource Planning,ERP）信息系統(tǒng)平臺，通過該技術(shù)實現(xiàn)全院系統(tǒng)平臺化、業(yè)務(wù)一體化和應(yīng)用智能化的管理目標(biāo)，但仍普遍存在信息系統(tǒng)龐雜、數(shù)據(jù)標(biāo)準不一致、接口不兼容等問題，能夠在一定程度上實現(xiàn)信息互通的公立醫(yī)院在數(shù)據(jù)傳輸規(guī)則、數(shù)據(jù)保存格式、數(shù)據(jù)表現(xiàn)類型等方面也存在較大差異，甚至存在部分數(shù)據(jù)不匹配的情況。針對這種情況，公立醫(yī)院要著眼于打破“數(shù)據(jù)孤島”，轉(zhuǎn)變前期對信息數(shù)據(jù)的管理模式，按照全院統(tǒng)一標(biāo)準，將各業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理系統(tǒng)、運營保障系統(tǒng)的各類數(shù)據(jù)根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準進行整合集成，形成智慧醫(yī)院的“數(shù)據(jù)庫”。在大數(shù)據(jù)運用上，內(nèi)部審計可以依托該平臺，將原來各系統(tǒng)利用價值不高的信息整合到“審計大數(shù)據(jù)中心”，用以分析不同部門、項目和業(yè)務(wù)的需求，實現(xiàn)動態(tài)審計。同時，也要根據(jù)大數(shù)據(jù)發(fā)展變化快的特點，及時做好更新迭代，通過保障數(shù)據(jù)傳輸效率來提升醫(yī)院的管理效率。

（三）打造適應(yīng)大數(shù)據(jù)發(fā)展需求的內(nèi)審隊伍

為適應(yīng)大數(shù)據(jù)背景下公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要，必須打造一支專業(yè)能力較高的審計人才隊伍。要完善醫(yī)院審計人才的培養(yǎng)、使用和交流機制。從醫(yī)院內(nèi)部來看，一方面，要不定期從醫(yī)院內(nèi)部篩選具有審計專長同時具有其他崗位工作經(jīng)歷、具備大數(shù)據(jù)分析能力的骨干員工，成立大數(shù)據(jù)審計人才庫，定期研討、交流、探索審計領(lǐng)域前沿技術(shù)。另一方面，要制訂高素質(zhì)內(nèi)部審計人員養(yǎng)成計劃，在人員招募環(huán)節(jié)嚴把入口關(guān)。在日常管理中，要結(jié)合公立醫(yī)院信息化建設(shè)和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)審工作具體要求，開展多層次、廣覆蓋的培訓(xùn)，讓醫(yī)院內(nèi)審人員具備較強專業(yè)能力。從醫(yī)院外部來看，要探索高校與醫(yī)院聯(lián)動制度，培養(yǎng)一批同時精通計算機專業(yè)和審計專業(yè)的復(fù)合型人才。

（四）做好數(shù)據(jù)安全保障

大數(shù)據(jù)時代，信息即是價值，信息泄露將給公立醫(yī)院帶來不同程度的損失，內(nèi)部審計相關(guān)數(shù)據(jù)的泄露帶來的危害更大，數(shù)據(jù)安全的重要性毋庸置疑。從醫(yī)院內(nèi)部來看，要持續(xù)加大關(guān)于醫(yī)院數(shù)據(jù)平臺安全性保障的專用設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)的投入，全力提高數(shù)據(jù)傳輸、使用中的安全性和完整性，降低設(shè)備與軟件使用過程中的超荷載風(fēng)險和外部系統(tǒng)入侵風(fēng)險，進而保證內(nèi)部審計工作的機密性。同時，要高度重視審計大數(shù)據(jù)的分級管理，嚴格設(shè)置“超級管理員”權(quán)限，根據(jù)審計數(shù)據(jù)的重要性進行分級保護，并有切實可行的配套保障手段，對數(shù)據(jù)的訪問、控制、下載、傳輸要做到痕跡化監(jiān)控，對預(yù)警事件第一時間發(fā)起攔截并處理。

（五）完善內(nèi)控法律法規(guī)

從醫(yī)院層面來看，要制定并逐步完善內(nèi)部審計工作制度辦法，明確全院各業(yè)務(wù)口徑數(shù)據(jù)采集的范圍、標(biāo)準、頻次，確定各部門經(jīng)辦、復(fù)核人員的工作職責(zé)和權(quán)限，建立大數(shù)據(jù)審計工作機制，對內(nèi)部審計工作的工作流程和工作標(biāo)準進行細化。從醫(yī)院管理層面來看，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門可根據(jù)大數(shù)據(jù)發(fā)展情況，逐步探索制定與現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)審計相關(guān)的法律規(guī)章，讓醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)審工作有法可依，降低公立醫(yī)院整體內(nèi)審工作的制度風(fēng)險。