解立杰，王建營(yíng)，王延國(guó)，張全意

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256603）

氣道痙攣是全麻圍術(shù)期常見的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。圍術(shù)期患者一旦出現(xiàn)較為嚴(yán)重的支氣管痙攣，如得不到及時(shí)處理，可引起氣道壓力急劇增高，可致大量二氧化碳在體內(nèi)蓄積、嚴(yán)重缺氧，甚至危及生命。支氣管痙攣的發(fā)生與很多因素相關(guān)，其中一些呼吸道病變與其有著密不可分的關(guān)系。慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、過敏性鼻炎以及上、下呼吸道感染等高反應(yīng)氣道患者可因呼吸道炎癥、水腫致小氣道平滑肌處于高度敏感狀態(tài)，遇到外源性刺激時(shí)可引起小氣道平滑肌收縮，導(dǎo)致支氣管痙攣[1]。胸科手術(shù)中往往需要進(jìn)行單肺通氣，若患者健側(cè)肺無(wú)嚴(yán)重功能障礙，單肺通氣往往可以滿足患者的供氧需求?；颊叻峭鈧?cè)肺出現(xiàn)支氣管痙攣往往難以發(fā)現(xiàn)。近期我院在行縱隔手術(shù)時(shí)有一例病例發(fā)生非通氣側(cè)肺支氣管痙攣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，46 歲，78 kg，因右側(cè)胸痛5 天，發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物2 天入院。擬在靜吸復(fù)合全麻醉下行“胸腔鏡經(jīng)右胸前縱隔腫物切除術(shù)”?；颊咦允黾韧跋辈∈?0 余年，近期未發(fā)作，因未見相關(guān)診斷證明，具體病情不詳。6 年前曾因“右側(cè)下肢靜脈曲張”行手術(shù)治療。既往無(wú)藥物、食物過敏史。術(shù)前體格檢查：HR 78 次/ 分，BP 125/78 mmHg，RR 17 次/ 分，心肺聽診未見明顯異常。輔助檢查：胸部CT ：左肺磨玻璃結(jié)節(jié)；右肺鈣化灶；雙側(cè)胸膜局限性增厚，前縱隔占位。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：靜息狀態(tài)下心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙；彌散功能正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能和電解質(zhì)均正常。患者入室后開放靜脈輸液通道給予靜滴復(fù)方氯化鈉500 mL，連接監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO2、ECG，聽診心肺未見異常。為進(jìn)行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，給予患者左橈動(dòng)脈穿刺并置管。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖3 mg、舒芬太尼40 μg、依托咪酯20 mg、維庫(kù)溴銨8 mg、地塞米松5 mg，給氧去氮5 min 后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行雙腔支氣管插管，固定導(dǎo)管深度（30 cm）。過程順利，生命體征平穩(wěn)。麻醉維持：2% 七氟烷持續(xù)吸入，持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.06 μg·kg-1·min-1, 每隔40 min 靜注維庫(kù)溴銨2 mg，術(shù)中各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，PETCO2保持在32 ～40 mmHg,麻醉深度BIS 值維持在40 ～60 之間。手術(shù)探查過程中，由于縱隔腫物與心包周圍組織粘連，腫瘤較硬且侵犯心包，完全腔鏡下操作困難，遂改為開胸手術(shù)。術(shù)畢直視下給予膨脹右側(cè)肺葉，氣道壓力升至40 cmH2O，右側(cè)肺葉未見任何膨脹，認(rèn)為氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)或分泌物堵塞氣道，立即用纖維支氣管鏡檢查，導(dǎo)管位置恰當(dāng)，無(wú)分泌物阻塞氣道，繼續(xù)給予膨肺，肺葉仍無(wú)絲毫膨脹。給予左側(cè)肺葉單肺通氣，通氣良好，SpO2可以維持在97% 以上。懷疑麻醉變淺，給予加深麻醉，追加肌松藥后仍無(wú)明顯改善。求助上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師檢查導(dǎo)管無(wú)誤后，右肺仍不能膨脹，左肺通氣良好。囑手術(shù)醫(yī)師檢查右側(cè)肺葉及氣管、支氣管，手術(shù)醫(yī)師探查時(shí)覺支氣管較硬，此時(shí)懷疑支氣管痙攣，遂給予氨茶堿0.25 g 靜脈注射，地塞米松10 mg 靜脈注射，約3 min 后給予膨脹右肺，直視下見右肺下葉略有膨脹，其余兩葉未見膨起，持續(xù)給予膨肺5 min 后可見右肺下葉膨起，上葉及中葉仍無(wú)膨起，懷疑患者哮喘急性發(fā)作致支氣管痙攣。給予加深吸入麻醉及靜脈注射艾司氯胺酮處理，5 min后嘗試給予膨肺，直視下仍未見右側(cè)肺明顯膨脹，囑術(shù)者繼續(xù)手術(shù)并順利術(shù)畢。為確保患者生命安全，術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管送至重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)予呼吸支持治療，生命體征穩(wěn)定，HR 80 次/分、BP 120/72 mmHg、SpO299%。患者在監(jiān)護(hù)室繼續(xù)行呼吸機(jī)輔助呼吸，5 h后聽診左肺呼吸音清，右肺可聞及少量哮鳴音，床旁胸片提示右肺復(fù)張。待患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管。次日患者轉(zhuǎn)入普通病房，6 天后康復(fù)出院。

2 討論

圍術(shù)期支氣管痙攣并不少見，約占圍術(shù)期致命并發(fā)癥的3%[2]。全身麻醉過程中組胺釋放、藥物刺激、迷走神經(jīng)興奮、藥物作用、機(jī)械刺激等均可導(dǎo)致支氣管痙攣。一些呼吸道疾病如慢性支氣管炎、呼吸道感染、支氣管哮喘等高反應(yīng)氣道的患者小氣道平滑肌處于高敏狀態(tài)，在受到外界刺激時(shí)容易誘發(fā)支氣管痙攣[3]。全身麻醉期間，由過敏反應(yīng)引起的支氣管痙攣約占14%[2]。全麻圍術(shù)期支氣管痙攣常見臨床表現(xiàn)為聽診肺部出現(xiàn)哮鳴音或肺部呼吸音消失、麻醉機(jī)提示氣道阻力驟然升高，導(dǎo)致肺通氣不足，致CO2在體內(nèi)蓄積和SpO2下降[4-5]。支氣管哮喘是一種病因繁多、機(jī)制復(fù)雜、治療困難的呼吸系統(tǒng)疾病，是一種氣道的慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥。有哮喘病史的患者氣道反應(yīng)性增高，以致小氣道平滑肌處于高敏狀態(tài)，若遇到外源性刺激如藥物、氣道分泌物、手術(shù)刺激以及插管等容易引起支氣管痙攣[6]。本例患者自訴既往有哮喘病史40 余年，具體病情不詳。在麻醉較淺的情況下行氣管插管容易引起反射性支氣管痙攣，但本例患者誘導(dǎo)藥物足量，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，間斷追加肌肉松弛藥，可見支氣管痙攣不太可能是由麻醉變淺引起的。對(duì)于氣道高反應(yīng)患者，應(yīng)盡量避免使用有組胺釋放作用的全麻藥物，如阿曲庫(kù)銨、嗎啡、琥珀膽堿。本例患者肌松藥選用無(wú)組胺釋放作用的維庫(kù)溴銨，可見支氣管痙攣不太可能是由藥物引起的。胸科手術(shù)行雙腔氣管插管后氣道壓力升高、出現(xiàn)低氧血癥，膨肺時(shí)肺葉不能復(fù)張往往是由導(dǎo)管位置不當(dāng)引起的[7]。本例患者麻醉誘導(dǎo)后，纖支鏡定位左雙腔管位置正確，雙肺通氣良好。術(shù)中左側(cè)單肺通氣良好，術(shù)畢膨脹右肺時(shí)直視下見右肺不張，Paw 高達(dá)40 cmH2O，排除其他原因，可以診斷為支氣管痙攣。但患者左肺通氣良好，只是單純右側(cè)支氣管痙攣，回顧病史，患者有哮喘病史，氣道反應(yīng)性高，考慮手術(shù)刺激牽拉，肺旁感受器受到機(jī)械刺激可能是導(dǎo)致本患者出現(xiàn)右肺支氣管痙攣的主要原因[8]。這在臨床中并不多見。臨床上鮮有報(bào)道單側(cè)肺手術(shù)導(dǎo)致對(duì)側(cè)肺支氣管痙攣的案例[9]。對(duì)于全麻圍術(shù)期支氣管痙攣，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。對(duì)于單腔氣管插管全麻的患者，在保證插管深度合適的前提下應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)（包括氣道順應(yīng)性、肺順應(yīng)性、PETCO2），同時(shí)注意聽診雙肺呼吸音。在做好監(jiān)測(cè)呼吸的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)麻醉深度的監(jiān)測(cè)，避免因麻醉變淺誘發(fā)氣管痙攣。對(duì)于行雙腔氣管插管的患者，在做好上述監(jiān)測(cè)的同時(shí)，在不干預(yù)外科手術(shù)的情況下，可以選擇間斷雙肺通氣，以及早發(fā)現(xiàn)雙肺支氣管是否存在痙攣。臨床工作中全麻圍術(shù)期氣管痙攣難以避免，但可以做好預(yù)防，盡量減少其發(fā)生。應(yīng)盡量避免使用可引起組胺釋放的藥物如嗎啡、琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨等；注意監(jiān)測(cè)麻醉深度，避免麻醉偏淺誘發(fā)氣道痙攣；對(duì)于呼吸道感染患者待癥狀好轉(zhuǎn)后再行全麻手術(shù)；對(duì)于氣道高反應(yīng)患者可在行麻醉前預(yù)處理后再行插管全麻（研究證實(shí)麻醉前給予激素、利多卡因、抗膽堿藥物預(yù)處理可以減少氣道高反應(yīng)患者全麻圍術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生）[10-11]；對(duì)于高危高反應(yīng)氣道患者，應(yīng)盡量行周圍神經(jīng)阻滯麻醉（研究表明周圍神經(jīng)阻滯麻醉可以減少圍術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生）[12]；對(duì)于必須行全麻的患者，盡量選擇用喉罩代替氣管導(dǎo)管（喉罩全麻可以減少圍術(shù)期喉痙攣及支氣管痙攣）[13-15]。胸科手術(shù)中往往需要進(jìn)行單肺通氣，雙腔氣管導(dǎo)管往往較粗，對(duì)呼吸道的刺激性較大，在滿足單肺通氣的前提下，可以盡量選擇較小型號(hào)的雙腔氣管導(dǎo)管，以減少對(duì)呼吸道的刺激。支氣管封堵管對(duì)氣道刺激小，對(duì)于合適的患者，支氣管封管全麻單肺通氣可作為一種替代方式。研究證實(shí)，在喉罩聯(lián)合支氣管封堵器全麻下行單肺通氣對(duì)患者的創(chuàng)傷小，氣道并發(fā)癥少，患者的術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于氣管插管全麻患者[16]。全麻圍術(shù)期患者出現(xiàn)支氣管痙攣后，要及時(shí)處理，其處理措施主要包括：消除誘因，明確氣管導(dǎo)管位置，及時(shí)清理呼吸道分泌物；使用吸入麻醉，加大吸入麻醉深度（研究表明七氟烷吸入麻醉可以減少支氣管鏡檢查患者支氣管痙攣的發(fā)生）[17]；給予糖皮質(zhì)激素靜脈注入，給予β2受體激動(dòng)藥擴(kuò)張支氣管[18-19]；給予氨茶堿類藥物靜脈注射；靜脈注射氯胺酮或艾司氯胺酮（研究顯示艾司氯胺酮可以防止支氣管痙攣的發(fā)生，同時(shí)也能有效改善支氣管痙攣患者的臨床癥狀,氯胺酮可以治療嚴(yán)重支氣管痙攣）[20-23]；當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，酌情給予腎上腺素或異丙腎上腺素；使用合適的通氣方式，調(diào)節(jié)好呼吸參數(shù)和吸入氧濃度，保障患者的供氧需求。

綜上所述，圍術(shù)期單純一側(cè)支氣管痙攣并不多見，麻醉過程中應(yīng)加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)，盡可能避免對(duì)氣道的不良刺激。對(duì)于氣道高反應(yīng)的患者應(yīng)做好預(yù)防措施，警惕圍術(shù)期支氣管痙攣的發(fā)生。圍術(shù)期一旦發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)迅速判斷，并及時(shí)給予有效的處理，保障患者的圍術(shù)期安全。