吳春陽，金萬虎，金昌浩

（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 延吉 133000）

陰道腺癌是指陰道壁出現(xiàn)了腺上皮或黏膜下出現(xiàn)了腺體組織的一類女性生殖道惡性腫瘤。因陰道本身缺乏豐富的腺體，故其惡性病變多為轉(zhuǎn)移性癌，原發(fā)性陰道腺癌在臨床上較為罕見。近年來我院收治了1例子宮全切術(shù)后陰道腺癌患者，其陰道殘端術(shù)后病理診斷為腺癌浸潤生長，現(xiàn)回顧其臨床資料，匯報如下。

1 病例資料

患者，女，75 歲，以“陰道流血1 個月余”為主訴入院。該患者1 個多月前出現(xiàn)陰道流血，自認(rèn)為尿血，就診于我院泌尿外科，行膀胱鏡檢查示：膀胱間脊及后壁黏膜明顯隆起，范圍約6.0 cm×6.0 cm，其中心黏膜潰爛。遂入住我院泌尿外科進(jìn)一步診治。入院后完善婦科彩超檢查示：子宮全切術(shù)后，盆腔內(nèi)囊實性占位。腫瘤標(biāo)志物檢測示：癌胚抗原（CEA）：1.12 ng/mL，糖 類 抗 原（CA）125 ：26.00 U/mL，CA15-3 ：5.2 U/mL，CA19-9 ：7.6 U/mL，人附睪蛋白4（HE4）：117.3 pmol/L，甲胎蛋白（AFP）：1.54 ng/mL。會診于我科，考慮為陰道殘端腫物。取部分組織活檢，病理回報示（盆腔腫物）分化差的癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合陰道腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但確定來源困難，不除外婦科系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等來源可能。轉(zhuǎn)入我科后完善陰式三維彩超檢查示：子宮全切術(shù)后，盆腔內(nèi)可見實性為主的混合回聲，大小50 mm×43 mm×44 mm，與膀胱后壁界限不清。會診于我院普外科，行腸鏡檢查示：多發(fā)性結(jié)腸息肉，排除腫瘤來源于腸道。病程中偶有腹脹，腹痛。近日飲食、睡眠欠佳，二便如常。該患者既往患高血壓20 余年（不規(guī)律口服吲達(dá)帕胺片2.5 mg/d，替米沙坦片40 mg/d），有腦梗死病史10余年（既往口服阿司匹林，近期未服用），心律失常-室性早搏7 余年（未系統(tǒng)診治），甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）4 年（口服甲巰咪唑半片/ 隔日，維生素B41 片/隔日）。2015 年于我院行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)+ 雙側(cè)附件切除術(shù)+ 陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。該患者絕經(jīng)年齡50 歲，生育史：G2P2，其配偶及兒女健康狀況良好。查體：狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及異常；四肢活動如常，雙下肢輕度腫脹。?？撇轶w：外陰（-），陰道暢，陰道斷端見糜爛息肉樣改變。三合診于盆底陰道斷端上1/3 處觸及雞卵大小腫物，質(zhì)硬，活動度欠佳。入院診斷：（1）盆腔惡性腫瘤；（2）子宮全切術(shù)后。

2 輔助檢查

入院行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果：未見上皮內(nèi)病變及瘤變；HPV 呈陰性。術(shù)前活檢標(biāo)本病理結(jié)果示：免疫組化結(jié)果：CEA（-），CK20（-），CK5/6（-），CK7（+），CK8/18（+），ER（-），Ki-67（index 40%+），P16（+），P63（-）。經(jīng)陰道三維彩超探查示：子宮全切術(shù)后，雙側(cè)卵巢未探及；盆腔內(nèi)可見實性為主的混合回聲，大小50 mm×43 mm×44 mm，與膀胱后壁界限不清，膀胱后壁連續(xù)性中斷，長度約20 mm，寬20 mm，實質(zhì)部分見較豐富的血流信號，腫物上緣后壁與腸管界限不清。超聲檢查示：子宮全切術(shù)后，陰道斷端及膀胱后壁囊實性占位。支原體、衣原體等陰道分泌物檢查結(jié)果均呈陰性。盆腔磁共振平掃+ 磁共振增強(qiáng)掃描示：盆腔內(nèi)見大小約3.0 cm×3.4 cm×4.3 cm 的異常信號，T2WI 呈稍高信號，T1WI 呈等信號，DWI 呈高信號，ADC 呈低信號，界限不清，與乙狀結(jié)腸、膀胱、陰道分界不清，邊緣光整，呈不均勻明顯強(qiáng)化；膀胱后壁彌漫性增厚，盆腔未見腫大淋巴結(jié)。診斷：盆腔內(nèi)病變，考慮陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)。泌尿系超聲檢查示：雙腎無明顯占位，右腎中極可見腎柱樣低回聲，腎盂腎盞、輸尿管未見明顯擴(kuò)張；膀胱充盈好，壁不厚，光滑，腔內(nèi)未見明確異常回聲。對該患者實施膀胱部分切除術(shù)+左輸尿管再植術(shù)+左輸尿管雙J 管植入術(shù)+乙狀結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)+陰道腫物切除術(shù)+盆腔沖洗引流術(shù)，術(shù)后行輔助放療。

3 討論

陰道惡性腫瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者臨床發(fā)病率較低，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的1%～2%。近年來，陰道癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且患者的發(fā)病年齡趨于年輕化[1]。從組織病理學(xué)上看，陰道惡性腫瘤中鱗狀細(xì)胞癌較為常見，其次是腺癌。陰道腺癌是指陰道壁出現(xiàn)了腺上皮或黏膜下出現(xiàn)了腺體組織，目前其發(fā)病機(jī)制不清。由于陰道本身缺乏豐富的腺體組織，故化生的腺體可考慮是由殘留的中腎管、未轉(zhuǎn)化為陰道黏膜的副中腎管和異位的子宮內(nèi)膜組織引起[2]。中腎管來源的腫瘤起源于胚胎期殘留的中腎管組織，常見于卵巢的中韌帶和闊韌帶以及子宮頸的外側(cè)壁。在胚胎發(fā)育的過程中，副中腎管形成女性的內(nèi)生殖器官，中腎管首先通過輸卵管系膜管走行內(nèi)側(cè)子宮側(cè)壁及宮頸側(cè)，然后沿陰道前壁到達(dá)陰道口。如果該途徑的任何部分變性不完全，中腎管上皮增生，就有可能形成腫瘤并轉(zhuǎn)化為惡性[3]。陰道腺癌的組織結(jié)構(gòu)與子宮頸管內(nèi)膜或腸上皮腺體類似，鏡下腫瘤表現(xiàn)為排列成乳頭狀或管狀，細(xì)胞大且異型明顯，呈圖釘狀，核分裂。若臨床診斷困難，需要借助免疫組化結(jié)果來診斷：陰道腺癌患者CK7 及Vimentin 多呈陽性表達(dá)，EMA、CEA、ER 和PR 多呈陰性表達(dá)[4]。本例患者術(shù)后病理診斷：（陰道斷端、腸系膜腫物、膀胱）腺癌浸潤生長，結(jié)合免疫組化結(jié)果：EMA（-），ER（-），CD10（-），CK20（-），CK7（+），Calretinin（-），PR（-），Vimentin（部分+），Ki-67（index 60%+），不除外中腎管腺癌。本例患者左側(cè)輸尿管殘端部分變性、壞死，未見明確腫瘤細(xì)胞，因此，中腎管腫瘤可能來自陰道和子宮體的中腎殘體[5]。

陰道腺癌的病因目前尚未明確，陰道殘端發(fā)生癌變亦無較明確的病因，因此無法從根本上做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防。陰道癌患者的平均年齡為60 ～65 歲。本例患者為絕經(jīng)期女性，其行全子宮+ 雙附件切除術(shù)至發(fā)生陰道殘端癌的時間間隔為7 年，術(shù)后復(fù)查HPV、液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）無明顯異常，并未顯現(xiàn)出與HPV 感染有直接相關(guān)性。本例患者基礎(chǔ)疾病較多，長期口服藥物，機(jī)體功能較差。老年女性雌激素水平降低，陰道黏膜上皮萎縮、變薄[6]。此外，手術(shù)過程中機(jī)體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后廣譜抗生素的使用，也會導(dǎo)致機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降。在上述因素的共同作用下，導(dǎo)致術(shù)后陰道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使外源性病原體進(jìn)入陰道，或?qū)е玛幍纼?nèi)正常菌群異常生長，使陰道微生態(tài)失衡，進(jìn)而誘發(fā)陰道殘端腺癌[7-8]。陰道殘端腺癌患者早期無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腹痛、陰道流血或陰道排液等癥狀，其中以絕經(jīng)后陰道流血較為多見[1]。若腫瘤侵犯鄰近器官，可引起血尿、排便困難等癥狀。陰道腺癌目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠患者的病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合診斷，最終確診需要依靠組織活檢。本例患者無手術(shù)禁忌證，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作后，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見：無腹水，盆壁散在點狀轉(zhuǎn)移灶，病灶位于陰道殘端，侵犯部分膀胱后壁，病灶累及左側(cè)輸尿管及乙狀結(jié)腸。泌尿外科上臺會診探查見：病灶累及膀胱底部近輸尿管開口處及左側(cè)輸尿管下段；胃腸外科上臺會診探查見：乙狀結(jié)腸前壁有約1.5 cm 大小的破裂口，深至漿肌層，其下方另一處乙狀結(jié)腸漿膜層破裂，直腸上段前壁有一個2 cm 長的漿肌層破裂口。評估該患者病灶的侵襲范圍，擬實施以下手術(shù)：膀胱部分切除術(shù)+ 左輸尿管再植術(shù)+ 左輸尿管雙J 管植入術(shù)+ 乙狀結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)+ 陰道腫物切除術(shù)+ 盆腔沖洗引流術(shù)。術(shù)后將陰道殘端腫物、部分膀胱壁、輸尿管壁、乙狀結(jié)腸周圍脂肪組織送病理科行病理檢查。根據(jù)病理檢查回報結(jié)果，術(shù)后明確診斷為：（1）陰道腺癌Ⅳa 期；（2）子宮全切術(shù)后。

原發(fā)性陰道腺癌病例數(shù)較少，發(fā)病部位以陰道上部前壁多見，病灶位于陰道斷端尤為罕見。目前陰道癌的治療方式包括手術(shù)、放療、化療和綜合治療[9]，治療方案強(qiáng)調(diào)個體化。手術(shù)多適用于早期陰道癌患者，以及少數(shù)放射治療后未能得到有效控制或局部復(fù)發(fā)的陰道癌患者。在解剖位置上，陰道的血管及淋巴管豐富，吻合支多，陰道腫瘤靠近膀胱、尿道和直腸，加上全子宮切除術(shù)后骨盆區(qū)域的解剖變化，如輸尿管的解剖變化，陰道殘端與膀胱和直腸的粘連，限制了手術(shù)效果，因此陰道癌的手術(shù)及放療均有一定難度，對鄰近器官的影響較大，治療效果難以確定，并且治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，難以達(dá)到根治的目的[10-11]。因此，在手術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，確認(rèn)切除的病灶范圍。以下情況可考慮進(jìn)行手術(shù)治療：病灶位于陰道上段的Ⅰ期患者，可行廣泛全子宮、陰道部分及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，陰道切緣距病灶至少 1 cm，若子宮已被切除，則廣泛切除陰道上端和盆腔淋巴結(jié)；病灶位于陰道下段的Ⅰ期患者，可行陰道大部分切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，如有必要可一并切除部分外陰和尿道；對于Ⅳa 期及病情復(fù)發(fā)的患者，可行部分或全盆腔臟器切除及盆腔或腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；年輕患者在行根治性放療前，可行腹腔鏡下雙側(cè)卵巢懸吊術(shù)，同時對盆腔進(jìn)行全面探查，切除腫大、可疑的淋巴結(jié)[12]。腔內(nèi)后裝放療作為一種重要的放療手段，適用于各個時期的陰道癌患者[13]。體外照射主要是針對陰道旁組織及可能的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，而近距離放療主要是針對原發(fā)灶，包括陰道腔內(nèi)治療和陰道病灶及周圍組織間插植放療。根治性放療多為兩者相結(jié)合。對于術(shù)后病理檢查提示切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈淋巴結(jié)陽性的患者，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充放療，并根據(jù)具體情況選擇放療方式。對于身體一般情況較差，且已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期陰道癌患者，可行姑息性放療。目前，陰道癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式尚未確立，陰道上段癌的治療可參考宮頸癌，下段癌的治療可參考外陰癌[1]。本例患者入院診斷腫瘤來源困難，剖腹探查后排除卵巢、子宮內(nèi)膜及子宮頸轉(zhuǎn)移性癌的可能，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道，對患者的腫瘤分期、大小和病理特征進(jìn)行分析，選擇了手術(shù)+ 術(shù)后放療。鑒于腫瘤位于陰道上1/2 斷端處，且宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和陰道上皮內(nèi)瘤變（VAIN）發(fā)病具有同源性，因此遠(yuǎn)距離放療的照射范圍及近距離放療均借鑒于子宮頸癌的放療方式。近距離放療在陰道癌的治療中起重要作用[14]，但放療后易導(dǎo)致陰道粘連、狹窄和縮短，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，這也是許多年輕的早期陰道癌患者不愿選擇放療的原因。放療后指導(dǎo)患者規(guī)律地進(jìn)行陰道沖洗、盡早過性生活等均可在預(yù)防陰道粘連、狹窄中起一定作用。

綜上所述，陰道殘端腺癌是臨床婦科的罕見病，患者主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，可伴有腹痛、腹脹，輔助檢查提示盆腔占位。此類患者的臨床表現(xiàn)和各種輔助檢查結(jié)果均缺乏特異性，容易誤診為繼發(fā)性腫瘤轉(zhuǎn)移。本例患者的所有證據(jù)均表明陰道斷端惡性腫瘤為原發(fā)性，來源考慮為中腎管腺癌。臨床醫(yī)生不應(yīng)根據(jù)患者全子宮切除+ 雙附件切除的病史，完全排除婦科疾病，應(yīng)提高對陰道斷端原發(fā)病的警惕性，入院后全面查體，完善各相關(guān)系統(tǒng)檢查（診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查），明確疾病進(jìn)展階段，并個體化選擇治療方式。對于明確診斷的患者，在給予有效治療的同時，應(yīng)提高護(hù)理質(zhì)量，并做好長期的隨訪管理。關(guān)于陰道中腎管腺癌目前文獻(xiàn)記載有限，治療方式及預(yù)后無明確論斷。