沈 潔，周紅麗

（上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200232）

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）表現(xiàn)為皮膚損傷和炎癥，發(fā)生人群不分年齡，是失禁患者常見的并發(fā)癥之一[1]。國外多個(gè)國家的學(xué)者對(duì)多種機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、社區(qū)、護(hù)理之家等）中的二便失禁患者進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)失禁患者的IAD 現(xiàn)患率為2.3%～10%，而發(fā)生率高達(dá)5.5%～42%[2]。朱文等[3]通過對(duì)我國6 省10 所三級(jí)甲等醫(yī)院中的399 例失禁患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，IAD 現(xiàn)患率為0.84%，發(fā)生率為26.32%，其中4.76% 的患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)真菌感染，28.57% 的患者并發(fā)了壓力性損傷。IAD 雖然不會(huì)直接導(dǎo)致患者死亡，但會(huì)導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加護(hù)理人員的工作量和工作負(fù)擔(dān)，耗費(fèi)醫(yī)療支出，同時(shí)降低了患者的生活質(zhì)量[4]。因此，本文擬通過對(duì)IAD 的影響因素、評(píng)估工具和防治措施等進(jìn)行歸納綜述，為預(yù)防和治療IAD 提供借鑒依據(jù)。

1 IAD 的定義

IAD 是由Gray 等[1]在2007 年提出，指皮膚由于長(zhǎng)時(shí)間暴露于尿液和（或）糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥和破損，表現(xiàn)為皮膚紅斑、表皮破損、疼痛等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚糜爛和繼發(fā)感染。IAD 的發(fā)生人群可涵蓋任何年齡，發(fā)生范圍不僅僅局限于會(huì)陰部，也可累及臀部、腹股溝及大腿處皮膚[5]。

2 IAD 的影響因素

2.1 會(huì)陰部環(huán)境改變

長(zhǎng)期或反復(fù)的大小便失禁，導(dǎo)致皮膚持續(xù)接觸刺激性排泄物，是引起IAD 的重要原因[6]。Kottner 等[7]指出，二便失禁以及單純大便失禁患者比單純尿失禁患者發(fā)生IAD 的概率更高且更嚴(yán)重，因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)二便失禁時(shí)，糞便中含有的大量消化酶會(huì)分解尿液中的尿素，形成氨，導(dǎo)致排泄物的刺激性增大，引起會(huì)陰部環(huán)境改變，加重對(duì)皮膚的損傷，從而增加了IAD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。宋娟等[8]研究表明，失禁患者潮濕頻次達(dá)到3 次/d 時(shí)，即可視為存在誘發(fā)IAD 的危險(xiǎn)因素。

2.2 皮膚功能下降

研究指出，患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞直接影響皮膚組織的完整性和退化程度，隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的逐漸下降，皮膚的防御能力也會(huì)相應(yīng)降低[9]。患者每日失禁次數(shù)增多，大小便對(duì)皮膚的刺激持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致皮膚的耐受性逐漸變差，從而導(dǎo)致IAD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[10]。徐晶晶等[11]對(duì)293 例失禁患者進(jìn)行了調(diào)查，通過多因素非條件Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)低血清蛋白（≤35 g/L）的患者皮膚暴露于潮濕環(huán)境時(shí)，發(fā)生皮膚損傷的危險(xiǎn)性明顯高于血清蛋白正常的患者，這印證了機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不佳是IAD 發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。

2.3 自身疾病因素

朱文等[3]從臨床實(shí)踐的角度證明，生活不能自理的住院患者更容易發(fā)生失禁性皮炎，其中重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、老年科等長(zhǎng)期臥床患者較多的科室相比其他臨床科室IAD 的發(fā)病率明顯升高。存在慢性腎臟疾病、心血管疾病、化療、發(fā)熱、感染、氧合灌注降低等問題的患者由于免疫功能減退、皮膚防御能力下降，會(huì)增加IAD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。張穎潔等[12]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者普遍存在周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致肢體皮膚感覺異常、麻木、干燥、出汗等，易發(fā)生皮膚損傷并感染，這也是導(dǎo)致IAD 發(fā)生的高危因素之一。

2.4 患者年齡因素

國外的研究表明，年齡增長(zhǎng)與IAD 的患病率增加有密切關(guān)系，可能與老年群體好發(fā)失禁、皮膚組織功能下降、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、認(rèn)知功能障礙、行動(dòng)能力減退等有關(guān)。國內(nèi)的研究顯示，IAD 患者以70 歲以上人群為主，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者這一特殊群體的IAD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3]。

2.5 男女性別差異

目前，臨床研究?jī)H顯示女性尿失禁的患病率明顯高于男性，但并未有有效數(shù)據(jù)證明性別對(duì)IAD 的發(fā)生是否有影響[13-14]。

3 IAD 的評(píng)估工具

3.1 IAD 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

Nix 等[15]于2002 年制訂了會(huì)陰部評(píng)估工具（Perineal Assessment Tool，PAT），用 于 評(píng) 估 發(fā) 生IAD 的潛在風(fēng)險(xiǎn)值。通過對(duì)國外長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)失禁患者的研究表明，該量表的信度較高。PAT 由4 個(gè)條目組成：（1）刺激物的類型和強(qiáng)度；（2）皮膚暴露于刺激物的時(shí)間；（3）會(huì)陰部皮膚情況；（4）其他影響因素，如低蛋白血癥、抗生素使用、鼻飼、芽孢桿菌感染等。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 3 點(diǎn)計(jì)分法，分值為4 ～12分，分值越高表示發(fā)生IAD 的風(fēng)險(xiǎn)越高（分值4 ～6分屬于低風(fēng)險(xiǎn)，7 ～12 分屬于高風(fēng)險(xiǎn)）。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用PAT 評(píng)分表對(duì)ICU 患者發(fā)生IAD 的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，證明該量表是ICU 患者IAD 評(píng)估的可靠工具[16]。為進(jìn)一步明確PAT 評(píng)分表是否適用于國內(nèi)患者，謝春曉等[17]針對(duì)該量表進(jìn)行了信效度的檢測(cè)，結(jié)果表明其可作為IAD 初篩工具供臨床使用。但該量表只能用于評(píng)估發(fā)生IAD 的風(fēng)險(xiǎn)，無法對(duì)IAD 的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[18]。

3.2 IAD 嚴(yán)重程度評(píng)估工具

Borchert 等[19]在2010 年美國傷口造口失禁護(hù)理大會(huì)上提出失禁性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估量表（Incontinence Associated Dermatitis and its Severity，IADS），該量表共包括14 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法將會(huì)陰及肛周分為生殖器、右側(cè)腹股溝、左側(cè)腹股溝、下腹部、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿內(nèi)側(cè)、肛周皮膚、臀溝、臀部左上方、臀部右上方、臀部左下方、臀部右下方、左大腿后部、右大腿后部14 個(gè)好發(fā)區(qū)域，通過評(píng)估每個(gè)區(qū)域的皮膚顏色、皮膚破損和皮疹發(fā)生情況，以此判斷IAD 的嚴(yán)重程度。其中0 分代表無IAD，1 分代表皮膚粉色，2 分代表皮膚紅色，3 分代表皮膚紅疹，4 分代表皮膚丟失，分值為0 ～56 分，評(píng)分越高表示局部皮膚損傷越嚴(yán)重。該量表在國外被證實(shí)具有較高的信度、效度，在臨床上得到了推廣，用于評(píng)估IAD 的嚴(yán)重程度及護(hù)理效果。Bliss 等[20]考慮到不同人種膚色差異的特點(diǎn)，于2014 年對(duì)IADS 進(jìn)行修訂，形成了IADS-D。IADS-D 針對(duì)不同膚色制成標(biāo)準(zhǔn)比色卡，用于評(píng)估不同膚色人群發(fā)生IAD 后導(dǎo)致的皮膚損傷程度。國內(nèi)學(xué)者于2016 年對(duì)該量表進(jìn)行了漢化，并對(duì)量表信度、效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示中文版IADS 量表的信度、效度均良好，適用于我國臨床患者。同時(shí)，該量表容易操作，平均每次評(píng)估用時(shí)僅為1.5 min 左右，適合臨床護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行IAD 嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)。但是，由于多數(shù)IAD 患者發(fā)病和治愈的時(shí)間均較短，無法完成量表跨時(shí)間的驗(yàn)證，因此不推薦使用該量表進(jìn)行重測(cè)信度分析[21]。

3.3 IAD 分類工具

全球失禁協(xié)會(huì)皮炎專家組[22]在2015 年制訂的IAD 最佳實(shí)踐原則中指出，目前所使用的IAD 評(píng)估工具普遍存在諸多問題（如條目繁多、耗費(fèi)人力時(shí)間等），故建議采取更為簡(jiǎn)單便捷的方式對(duì)IAD 進(jìn)行分類。該指南提出了IAD 分類工具（IAD categorization tool），通過圖片結(jié)合文字的方式，將IAD 分為：（1）風(fēng)險(xiǎn)人群：高危人群，皮膚完整無發(fā)紅，但存在危險(xiǎn)因素；（2）輕度IAD ：皮膚出現(xiàn)紅斑，但皮膚完整；（3）中重度IAD ：皮膚出現(xiàn)紅斑且受損。此評(píng)估工具雖然可以讓評(píng)估者更直觀地對(duì)IAD 的程度進(jìn)行評(píng)估，具有操作方便的特點(diǎn)，但其在臨床實(shí)踐中的有效性和可靠性還有待考量[23]。

4 IAD 的防治措施

4.1 積極控制失禁

IAD 的治療，關(guān)鍵要阻斷尿液/ 糞便對(duì)皮膚的刺激。首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，明確失禁發(fā)生的原因，并針對(duì)病因制訂護(hù)理方案[24]。劉巧艷等[13]發(fā)現(xiàn)ICU、神經(jīng)內(nèi)外科的患者常常由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)、機(jī)械通氣治療及大量應(yīng)用廣譜抗生素等原因而引起大便失禁，極易發(fā)生IAD。規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)使用益生菌能有效幫助腸道微生態(tài)達(dá)到正?；?，增強(qiáng)腸道免疫功能，降低腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而控制IAD的發(fā)生[25]。尿失禁患者的護(hù)理方法主要包括收集尿液和吸收尿液兩種。收集尿液法包括留置導(dǎo)尿管、使用尿套、保鮮袋、接尿器、便盆等；吸收尿液法包括使用一次性尿墊和紙尿褲[26]。近幾年還出現(xiàn)了改良式造口袋、導(dǎo)管引流裝置等，用于大便失禁患者的護(hù)理[27]。然而，一次性可吸收產(chǎn)品的使用在IAD 護(hù)理中也存在一定的爭(zhēng)議，雖然可以吸收尿液，縮小潮濕范圍，減輕對(duì)皮膚的損害，但有研究指出，長(zhǎng)期使用一次性可吸收產(chǎn)品會(huì)延長(zhǎng)二便與皮膚的接觸時(shí)間，增加患者IAD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者失禁量的多少合理選擇相應(yīng)的失禁護(hù)理用品[28]。

4.2 皮膚清潔方式

對(duì)于失禁患者而言，每次大小便后及時(shí)進(jìn)行皮膚清潔相當(dāng)重要。健康皮膚表層的pH 值為4 ～6，此酸性環(huán)境形成的酸性外膜對(duì)保護(hù)皮膚起著重要作用，有助于抑制皮膚上微生物的繁殖[29]。Wiegand 等[30]發(fā)現(xiàn)，pH 值偏低時(shí)細(xì)菌的生長(zhǎng)受到抑制，當(dāng)pH 值為5 時(shí)比pH 值為7 時(shí)的細(xì)菌繁殖力下降10%。如今，國際上廣泛推薦使用接近正常皮膚pH 值（5.4 ～5.9）的非離子型免沖洗皮膚清洗劑取代傳統(tǒng)的清潔方式來進(jìn)行會(huì)陰部清洗[31]。同時(shí)，建議清洗中使用一次性濕巾紙?zhí)娲?，避免用力擦拭皮膚，降低摩擦引起的皮膚損傷[32]。

4.3 有效隔離保護(hù)

朱紅喆等[33]通過對(duì)臨床使用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜護(hù)理IAD 的效果進(jìn)行整理分析，證實(shí)采用造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜的肛周護(hù)理方法相比常規(guī)肛周護(hù)理方法效果更好，創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，且IAD 的復(fù)發(fā)率低，在緩解患者痛苦的同時(shí)，也減輕了護(hù)理工作量。

4.4 完善護(hù)理流程

有管理者通過制訂IAD 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，對(duì)護(hù)士開展相關(guān)培訓(xùn)并在臨床應(yīng)用，及早挖掘潛在風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)個(gè)性化措施，使IAD 的發(fā)生率明顯降低，且IAD 的嚴(yán)重程度也得到了有效控制[34]。國內(nèi)外IAD 護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)解讀[6]提出每天應(yīng)至少為大小便失禁患者進(jìn)行1 次皮膚評(píng)估，或根據(jù)患者發(fā)生失禁的頻率及自身情況合理進(jìn)行調(diào)整，評(píng)估IAD 的好發(fā)部位有無IAD臨床表現(xiàn)，有助于預(yù)防IAD 的發(fā)生。楊利娟等[35]依據(jù)美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)布的IAD 預(yù)防護(hù)理循證指南[36]，制定了失禁性皮炎防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，為臨床護(hù)理人員應(yīng)對(duì)危重患者的IAD 提供了指導(dǎo)，有利于護(hù)理質(zhì)量控制。郭英、周敏[37]將IAD 評(píng)估觀察表應(yīng)用于老年內(nèi)科IAD 預(yù)防的質(zhì)量管理中，降低了IAD 的發(fā)生率，可以在臨床上推廣和應(yīng)用。

5 小結(jié)

IAD 是失禁患者普遍面臨的問題，然而目前國內(nèi)臨床對(duì)于IAD 的預(yù)防和護(hù)理未引起足夠重視，通常是在發(fā)生了IAD 后才進(jìn)行治療。為此，各護(hù)理單元需加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，使其掌握IAD 的評(píng)估和護(hù)理方法，同時(shí)還應(yīng)細(xì)化防治流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)IAD 高風(fēng)險(xiǎn)人群，并采取有效預(yù)防措施，盡可能降低IAD 的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。