于侑新，陳四清

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

自身免疫性肝炎(AIH) 是一種發(fā)病機制未明，由自身免疫反應(yīng)介導，以肝臟實質(zhì)細胞損傷為病理因素，以血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白 G(IgG) 和( 或)γ- 球蛋白血癥、肝組織學上存在界面性肝炎為特點的肝臟炎癥性疾病。有研究指出，AIH 為慢性進行性疾病，可進展出現(xiàn)肝纖維化，嚴重時可導致肝硬化甚至肝衰竭?，F(xiàn)代醫(yī)學對AIH 的發(fā)病機制尚不明確，普遍接受的學術(shù)觀點是T 細胞功能失衡，誘發(fā)機體自身免疫攻擊，從而引起肝臟炎癥壞死。其發(fā)病過程包括遺傳、自身免疫、后天環(huán)境及宿主易感性等多種因素的共同參與[1]。西醫(yī)治療此病多選用免疫抑制劑聯(lián)合激素，療效一般，且副作用相對較大。此病在中醫(yī)學中無對應(yīng)的病名，依據(jù)癥狀多歸于“脅痛”“肝積”“鼓脹”“積聚”“黃疸”“虛勞”等范疇。有研究指出，中醫(yī)治療AIH 具有多樣化、靈活多變的特點，且具有療效局限性小、副作用小的優(yōu)勢。國醫(yī)大師周仲瑛教授認為，濕熱是貫穿AIH 病程的基本病理因素，清化濕熱是其治療大法[2]。但AIH 又有其自身發(fā)病特點，應(yīng)當參照中醫(yī)的“痹證”“燥證”“陰陽毒”等來治療。陳四清老師在繼承周仲瑛治療AIH 理念的基礎(chǔ)上，提出治療AIH 應(yīng)運用“清濕熱，化瘀熱”的方法，并取得了顯著的臨床治療效果。

1 病因病機

1.1 濕熱之邪貫穿始終

國醫(yī)大師周仲瑛教授認為，AIH 的臨床癥狀類似于慢性乙肝，包括脅肋疼痛、疲勞無力、惡心納差、食欲不振、腹脹便溏等，因此其治療的基本思路與一般肝炎相一致，濕熱是貫穿其病程的基本病理因素[2]。患者可因飲食不節(jié)、情緒失常、先天稟賦不足而導致肝失疏泄，氣不布津，釀生濕邪，郁久化熱，濕熱上蒸，清陽受困，致使其出現(xiàn)疲勞乏力、頭目昏沉的癥狀。濕熱橫犯中焦脾胃，納谷失常，會引起食欲缺乏、惡心嘔吐等癥狀。脾主四肢，濕熱之邪困阻脾氣，可導致四肢酸痛無力；濕熱之邪阻滯膽道，膽熱液泄可導致身目尿黃的黃疸表現(xiàn)。濕熱泛溢肌膚可導致患者皮膚瘙癢；濕熱之邪日久阻滯肝氣，會引起右脅肋部脹痛不適。范永升教授[3]認為，AIH 多以濕熱、瘀毒之邪留滯肝經(jīng)為患。王憲波教授[4]指出中重度 AIH 的病因病機主要為濕熱內(nèi)蘊、瘀毒內(nèi)結(jié)。徐光福教授[5]認為本病病機為氣虛絡(luò)閉、瘀血、濕熱、邪毒相膠結(jié)。謝晶日教授[6]認為本病辨證多以肝郁脾虛、濕熱蘊結(jié)為主。王穎等[7]對近20 年中醫(yī)藥治療AIH 的臨床研究進行數(shù)據(jù)分析，總結(jié)出 AIH 的 7 個基本證型，即肝氣郁結(jié)證、肝腎陰虛證、血瘀證、濕熱蘊結(jié)證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肝陰虛證。以上醫(yī)家對于AIH 病機的闡述雖存在差異，但其中都有濕熱這一重要病理因素，可見濕熱在AIH 的病機中占有重要的地位。

1.2 久入營血，瘀熱內(nèi)生

葉天士的《溫熱論》中說：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血?！盇IH 最初之時濕熱之邪在氣分，日久入營血分。黎勝等[8]通過在中國知網(wǎng)、維普、萬方等多個大型數(shù)據(jù)庫中進行AIH 的病案檢索和收集，運用數(shù)據(jù)挖掘的技術(shù)發(fā)現(xiàn)AIH 病位在肝、脾、腎，病理因素以濕熱、血瘀為主。由此可以看出AIH 病位多在中焦氣分和下焦營血分。依據(jù)衛(wèi)氣營血辨證理論可知，病程綿長的AIH 以內(nèi)傷證型居多。依據(jù)衛(wèi)氣營血辨證的傳變順序可知，AIH 濕熱形成之時初在氣分，日久會內(nèi)伏于營血，故癥狀隱匿不顯。《重訂廣溫熱論》中言：“血氣郁蒸，無不生火?！睗駸嵝皻鈨?nèi)伏營血，日久化火，導致瘀熱內(nèi)生。遇到外來誘因如情志不遂、飲食不節(jié)等，內(nèi)伏濕熱瘀邪出營血分而入氣分，導致氣營血分舉病，則癥狀發(fā)作，故僅僅選用清氣分濕熱藥物，效果往往有局限，會導致濕熱之邪退居營血，病根往往很難根除，故AIH 日久病位在營血分，病邪性質(zhì)為濕熱之邪，發(fā)作則氣營血分同病，平時則邪伏營血。

2 治則治法

2.1 清熱利濕為根本大法

對于AIH 的治療，賈建偉[9]提出以補益氣血、疏肝健脾立法，根據(jù)黃疸、脅痛等主癥分型，并分別以當歸補血湯合逍遙丸、生脈散合黃連阿膠湯、桃紅四物湯合疏肝散治療。金實教授[10]認為肝絡(luò)郁滯、本虛標實為AIH 的基本病機，臨床常運用“疏清化補”“流氣和絡(luò)”諸法治之。孫韜[11]對 AIH 患者進行回顧性分析，依據(jù)臨證經(jīng)驗分為脾虛濕滯證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證 6 個證型，分別選用黃芪建中湯、龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯、逍遙散合桃紅四物湯、一貫煎、逍遙散、右歸丸合苓桂術(shù)甘湯加減治療，效果顯著。國醫(yī)大師周仲瑛教授認為清化濕熱是治療AIH 的根本大法，治療可選用茵陳蒿湯清熱利濕退黃。

2.2 涼血化瘀治療疑難久病

陳四清老師在國醫(yī)大師周仲瑛臨證經(jīng)驗基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗，提出“祛濕邪，化瘀熱”的治療方法可以更好地治療AIH。中醫(yī)臨證診治時更加注重“證”的確立，在未明確AIH 的情況下，可以通過辨證論治來確定患者的病機，能夠做到未先明病，但證隨癥立，法跟證出，治療上可以防止病勢向不利于患者的方向進展。陳四清教授在周老臨證治法（以清熱利濕為主）的基礎(chǔ)上加用涼營活血之品，以治療營血濕熱伏毒。針對AIH 的發(fā)病部位，同時采取疏肝利膽之法以快速恢復(fù)病位所在臟腑功能，具有扶正之義。

2.3 組方思路

在遣方用藥方面，陳師自擬涼血退黃湯，其不論是治療AIH，還是原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎均可取得顯著的效果。方中選用茵陳、金錢草、郁金、黃連清熱利濕退黃?！侗静萁?jīng)集注》中說：“茵陳味苦性微寒，主治熱結(jié)黃疸，通身發(fā)黃，小便不利，除頭熱，去伏瘕?！爆F(xiàn)代藥理學研究表明，茵陳具有保肝利膽作用。曹錦花[12]通過分析茵陳藥理學中外文獻發(fā)現(xiàn)，茵陳中富含香豆素、黃酮、酚酸類、色原酮等成分，具有保肝利膽、抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、細胞保護等作用，其中保肝利膽是茵陳最主要的作用。閻婷等[13]通過分析金錢草提取物對正常大鼠膽汁分泌的影響發(fā)現(xiàn)，金錢草中的黃酮類及其醇提取物可通過對乙酰膽堿的作用來松弛肝內(nèi)膽管括約肌，從而起到保肝利膽作用。《中藥學》中指出，郁金味苦性寒，具有行氣解郁、利膽退黃之功效。司亞玲[14]運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對陳四清教授治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的方劑進行分析發(fā)現(xiàn)，以茵陳、金錢草、郁金三者清熱利濕退黃的頻次最多，上述三藥可通過藥物- 疾病共同靶點基因發(fā)揮干預(yù)治療作用。垂盆草、豨薟草、五味子可保肝降酶。赤芍、生地黃可涼血活血，是清營血分之熱、化營血分之瘀的重要藥對。其中赤芍在《本草經(jīng)集注》中被認為有通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血之功效。陸琳等[15]運用二乙酸熒光素熒光標記法和MTT 法篩選赤芍中具有護肝活性的組分，發(fā)現(xiàn)芍藥苷是赤芍中主要的活性成分, 能明顯抑制脂多糖誘導的鼠肝氧化應(yīng)激反應(yīng), 從而對肝細胞的損傷起到保護作用。絲瓜絡(luò)清熱通絡(luò)，白鮮皮、地膚子涼血祛風止癢，常用于治療以濕熱伏邪，肝膽失司為主要病機的肝系疾病，且臨床效果顯著。

3 驗案舉隅

患者楊某某，女，60 歲，2018 年1 月18 日初診。2016 年5 月因“黃疸”疑似為膽石癥至外院行膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)黃疸癥狀，且肝功能未見好轉(zhuǎn)。3 個月前確診為“AIH”，應(yīng)用優(yōu)思弗利膽退黃聯(lián)合強的松激素抗炎治療1 個月后效果不明顯。遂尋求中醫(yī)治療。查肝功能：ALT 209.6 U/L，AST 152.5 U/L，GGT 803.9 U/L，TB 105.9 μmol/L，DB 68.5 μmol/L，ALB 38.4 g/L，GLB 45.0 g/L。AMA-M2 陽性?；颊邇擅{肋部脹痛，面部色黃，頭暈乏力時作，納可，皮膚瘙癢，大便正常，日行一次，舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈細弦。陳師擬分階段治療。第一階段, 涼血退黃階段(2018 年1 月18 日至2018年8 月13 日):病屬脅痛并發(fā)黃疸，證屬濕熱蘊結(jié)肝膽，肝膽疏泄失常，日久氣滯化熱導致膽熱液出外溢肌膚則面部色黃，日久內(nèi)入營血，血行受阻化瘀，瘀熱相搏為患。治療上擬以清熱涼血，利膽退黃。方自擬涼血退黃湯加減。處方：茵陳50 g，赤芍30 g，黃連5 g，制大黃5 g，金錢草45 g，郁金15 g，白鮮皮15 g，黛蛤散15 g，澤蘭15 g，烏賊骨40 g，絲瓜絡(luò)30 g，豨薟草15 g，人中黃10 g，垂盆草60 g，五味子6 g。14 劑，每日1 劑，水煎，常法煎服。服藥后患者脅肋部脹痛緩解，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，膽系酶及黃疸指標好轉(zhuǎn)：ALT 49.3 U/L，AST 135.7 U/L，GGT 277.5 U/L，TB 99.7 μmol/L，DB 63.3 μmol/L。上方改大黃為9 g，加生地黃15 g、梔子10 g 用以增加清熱涼血退黃之功效，加蜣螂蟲7 g 用以清熱解毒，活血化瘀。第二階段，清熱利濕降酶階段（2018 年9 月10 日至2018年12 月11 日）：患者復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)氨酶處于相對高值：ALT 106 U/L，AST 156 U/L?；颊呙{肋部脹痛緩解，疲勞乏力仍作，面色晦暗不華，伴有失眠，舌質(zhì)暗紅，脈細弦。屬濕熱余邪未清，內(nèi)蘊肝膽，上蒙清竅。治療以清熱利濕，保肝降酶。上方去赤芍、黃連、制大黃、黛蛤散等涼血清熱退黃之品，加入地耳草、雞骨草等保肝降酶之品，同時輔以白術(shù)、赤小豆等利濕清熱健脾藥。處方：地耳草15 g，雞骨草15 g，赤小豆30 g，麻黃5 g，金錢草45 g，郁金15 g，絲瓜絡(luò)10 g，豨薟草15 g，茵陳30 g，垂盆草60 g，醋五味子10 g，炒白術(shù)15 g，太子參10 g，當歸10 g，澤蘭15 g，茜草15 g，白鮮皮15 g，甘草8 g，三七粉5 g，蜣螂蟲5 g，炒海螵蛸40 g，金沸草15 g。14 劑，服藥后患者精神轉(zhuǎn)佳，疲勞感緩解。肝功能提示：ALT 51 U/L，AST 132 U/L。上方繼服。第三階段，涼血化瘀階段（2019 年1 月8 日至2023 年2 月14 日）：患者無明顯不適癥狀，但肝功能指標仍有波動。該階段，患者濕熱余邪已清，但瘀熱因病位較深，痼結(jié)難解，故選用涼血化瘀法進行治療。方劑仍以涼血退黃湯為底方，加入活血化瘀之品。處方：地耳草30 g，雞骨草30 g，金錢草45 g，郁金15 g，絲瓜絡(luò)10 g，豨薟草15 g，茵陳30 g，垂盆草60 g，醋五味子15 g，炒白術(shù)15 g，當歸10 g，澤蘭15 g，茜草15 g，白鮮皮15 g，甘草8 g，三七粉5 g，炒海螵蛸40 g，黛蛤散15 g，赤芍20 g，生麥芽30 g，蜣螂蟲4 g，生地黃20 g。14 劑，之后以上方為基礎(chǔ)方進行對癥加減。治療期間，患者無明顯不適，舌質(zhì)暗紅苔淡黃。近查肝功能：ALT 23 U/L，AST 46 U/L，GGT 81 U/L，TB 60.3 μmol/L，DB 25.8 μmol/L，ALB 30.9 g/L，GLB 24 g/L。轉(zhuǎn)氨酶已恢復(fù)正常，膽系酶、膽紅素等較初診有較大改善。目前繼續(xù)服藥治療中。

按語：陳師提出臨證診病之時，要做到主癥和客癥并重。第一階段時患者主訴脅肋部脹痛，但不一定就是單純的肝郁氣滯所致，應(yīng)先驗舌按脈，再作判斷。該患者舌質(zhì)暗紅苔黃膩，病邪定性為濕熱之邪，脈細弦確定病入營血。結(jié)合患者的伴隨癥狀（疲勞乏力、面部色黃、皮膚瘙癢等）綜合判定其目前病機為濕熱之邪內(nèi)蘊肝膽導致疏泄功能失常，內(nèi)入營血。治療上，應(yīng)先以清熱涼血，利膽退黃為主。同時陳師還強調(diào)要重視現(xiàn)代醫(yī)學生化指標，患者GGT 升高，膽紅素指標明顯異常，結(jié)合患者既往病史，提示患者因肝臟炎癥導致體內(nèi)膽汁疏泄不暢，進而引發(fā)面部色黃。利膽退黃為主要治法之一，故而選用涼血退黃湯為底方，清氣分濕熱，化血中瘀熱。第二階段，患者主要以濕熱余邪未盡為主要病機，因余邪上蒙清竅故出現(xiàn)神疲乏力、失眠等癥狀及肝酶異常，因此治療上以清熱利濕降酶為主，原方去掉清熱涼血之品，加入健脾利濕、保肝降酶藥物，該階段以降肝酶恢復(fù)肝膽氣機為主要目標。第三階段，患者諸癥已平，但是肝功能指標仍未恢復(fù)，常規(guī)的保肝降酶治療效果已不明顯?；颊呱噘|(zhì)暗紅苔薄黃，說明瘀熱內(nèi)伏營血，因而在涼血退黃方的基礎(chǔ)上加入活血化瘀藥物，如蜣螂蟲、雞血藤、黛蛤散等?；颊邚?fù)查肝功能指標有明顯好轉(zhuǎn)，說明瘀熱內(nèi)伏營血是AIH 反復(fù)發(fā)作的隱性病理因素。臨床上應(yīng)多加注意瘀熱痼解的病機。

4 結(jié)語

綜上，由于AIH 前期臨床表現(xiàn)具有隱匿性強的特征，治療上往往多關(guān)注發(fā)作之時的氣分濕熱之證，久病內(nèi)伏營血分的瘀熱常常被忽略，因此臨證時應(yīng)多從營血分角度考慮，緊緊抓住濕熱之邪這一貫穿始終的核心病邪性質(zhì)。正如《溫熱論》中所說：“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！眹t(yī)大師周仲瑛提出瘀熱的復(fù)合病機，陳師在此基礎(chǔ)上認為，AIH 具有顯性和隱性的復(fù)合病機，其中顯性的病機就是明顯臨床癥狀背后的病機，隱性的病機就是臨床癥狀不顯的隱藏病機。中醫(yī)在治療AIH 的過程中，既要針對顯性的氣分濕熱病機，同時又要針對不易察覺的隱性營血瘀熱病機。陳師指出，我們在繼承葉天士衛(wèi)氣營血辨證思想時，也要靈活運用。本案患者病程纏綿，其病根在營血瘀熱，久病不愈的原因就是該病由營血分逆行至氣分，導致氣營同病，故久病應(yīng)以化瘀涼營，清熱利濕同治。治療以清熱利濕退黃，涼血化瘀清營為根本大法，同時還要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學檢查指標，在黃疸還未發(fā)生之時，選用利膽退黃之藥，降低患者發(fā)生黃疸的概率，以促病勢朝著有利于患者的方向發(fā)展。