章發(fā)瑞，李淑霞

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 ；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

肛瘺指肛管、直腸與肛周皮膚相通形成異常病理性通道的一種疾病，多為肛周膿腫潰破或切開(kāi)引流的后遺病變，臨床主要表現(xiàn)為肛門(mén)條索狀硬結(jié)、肛門(mén)局部反復(fù)破潰流膿、疼痛、潮濕、瘙癢等[1]。在我國(guó)所有肛管直腸疾病中，肛瘺占1.67% ～3.6%，且以男性青壯年多見(jiàn)[2],其中高位復(fù)雜性肛瘺占5%～10%[3]。近年來(lái)，隨著人們工作壓力的增加以及生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣的改變，肛瘺的發(fā)病率也隨之升高[4]。肛瘺根據(jù)瘺管情況分為單純性和復(fù)雜性，其中復(fù)雜性肛瘺是指累及30% 以上外括約肌的經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺、括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺等[5]。復(fù)雜性肛瘺的治療難度較大，其治療目標(biāo)為既要治愈肛瘺，又要最大限度地保護(hù)肛門(mén)功能[6]。中醫(yī)治療肛瘺及其并發(fā)癥歷史悠久，臨床療效得到認(rèn)可。李淑霞主任從事中西醫(yī)結(jié)合診療肛腸疾病工作20 余年，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，本文將詳細(xì)介紹李主任治療肛瘺及其術(shù)后并發(fā)癥的思路和經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肛瘺的認(rèn)識(shí)有很長(zhǎng)的歷史，肛瘺在中醫(yī)學(xué)中被稱(chēng)為“肛漏”，關(guān)于肛漏古代文獻(xiàn)記載較多，有“瘺”“牡痔”“痔瘺”“痔漏”“肛漏”等描述。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多與以下方面有關(guān)：肛癰潰后，濕熱未清，留戀肉腠，不能托毒外出，潰口久不收斂成瘺；虛勞久咳，邪乘下位，痰熱火邪下襲肛門(mén)破潰成瘺；外感六淫邪氣，風(fēng)、濕、熱、火等邪氣侵襲人體，濕熱凝滯，火毒結(jié)聚，郁久化膿潰破成瘺；飲食不節(jié)，內(nèi)傷七情，房勞過(guò)度等致濕熱內(nèi)生，乘虛流注肛門(mén)破潰成瘺；痔瘡久不愈合，或肛周氣血運(yùn)行不足，均可導(dǎo)致肛瘺的發(fā)生。肛瘺的病因病機(jī)可歸納為外感六淫，飲食不節(jié)，內(nèi)傷七情，肛癰潰后余毒未清、久不收口，痔瘡久不愈合，肛門(mén)氣血運(yùn)行不足等方面。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺術(shù)后創(chuàng)面仍屬于“瘡瘍”范疇，肛瘺術(shù)后為金刃創(chuàng)傷，局部肌膚受損，經(jīng)脈離斷，氣血運(yùn)行不暢，致氣血瘀滯，因此肛瘺術(shù)后創(chuàng)面多濕、熱、瘀、血虛陰虧并存[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于肛瘺的發(fā)病機(jī)制尚未有定論，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為肛瘺的病因是肛腺感染、化膿性感染、損傷性感染、特異性感染等[8]。Shafik[9]認(rèn)為在炎癥的初始階段，中央間隙形成膿腫，膿液沿著中央間隙擴(kuò)散至肛管直腸周?chē)g隙，而后膿腫破潰或行不徹底的手術(shù)切開(kāi)引流后發(fā)展為肛瘺，肛瘺和肛周膿腫屬于同一種疾病的不同階段。肛瘺的發(fā)生也與機(jī)體的免疫力相關(guān)，當(dāng)人體免疫力下降時(shí)，容易受到病菌侵襲引發(fā)炎癥[8]。性激素水平也是影響肛瘺發(fā)生的因素之一，雄性激素能刺激肛腺腺液的分泌，容易出現(xiàn)細(xì)菌感染，因此男性肛瘺的發(fā)病率相對(duì)較高[10]；雌激素則是肛瘺的保護(hù)性因素，能起到抗炎作用[11]。也有研究認(rèn)為內(nèi)口高壓使得腸腔內(nèi)的糞便殘?jiān)?、微生物等感染源?jīng)內(nèi)口被壓入瘺道，造成肛瘺反復(fù)發(fā)作[12]。李淑霞主任醫(yī)師多年來(lái)從事肛瘺及其并發(fā)癥的臨床研究，認(rèn)為肛瘺臨床上以濕熱下注型為多見(jiàn)，但臨床診療工作中并不局限于此證型；肛瘺的治療是通過(guò)手術(shù)切除瘺管并聯(lián)合使用大黃消痔栓、古墨膏、參柏洗劑、四妙丸合萆薢滲濕湯加減等，術(shù)后創(chuàng)面愈合中期，個(gè)體化使用生肌玉紅膏促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，后期則采用補(bǔ)法，促愈生新，臨床每獲良效。

2 驗(yàn)案舉隅

2.1 案例一

王某，男，36 歲，于2022 年4 月21 日初 診。主因“肛旁反復(fù)流膿水1 年余，加重伴肛周腫痛3 d”就診?；颊? 年前進(jìn)食辛辣油膩食物后出現(xiàn)肛周腫痛不適，并在肛緣發(fā)現(xiàn)有腫物隆起，當(dāng)時(shí)未予重視，腫物自行潰破流出膿水后又自行愈合，進(jìn)食辛辣食物后上述癥狀反復(fù)發(fā)作。3 d 前患者飲白酒后肛旁出現(xiàn)腫痛，今日破潰流膿水，遂至我科就診。專(zhuān)科檢查：視診肛門(mén)居中，膀胱截石位分別于1 點(diǎn)位距肛緣5 cm 處、5 點(diǎn)位距肛緣3 cm 處見(jiàn)兩處潰口，可見(jiàn)少許膿性分泌物流出。觸診：于肛旁潰口處可觸及通向肛內(nèi)的硬條索物，有觸痛。肛門(mén)指檢：截石位1 點(diǎn)位齒線(xiàn)附近可觸及中心凹陷的小硬結(jié)，壓痛（+），未觸及肛門(mén)腫塊及狹窄。肛門(mén)鏡檢查示：1 點(diǎn)位齒線(xiàn)處充血紅腫，未見(jiàn)異常分泌物。該患者既往體健，否認(rèn)有其他病史。刻下癥見(jiàn)：肛旁腫痛流膿，膿液質(zhì)地稠厚，局部灼熱瘙癢，肛周有兩處潰口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)，口氣重，納食可，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：肛漏，濕熱下注證。西醫(yī)診斷：復(fù)雜性肛瘺。建議手術(shù)治療切除瘺管，因患者近幾日家中有事無(wú)法及時(shí)接受手術(shù)治療，暫予以中藥內(nèi)服及中醫(yī)特色外用藥治療，決定擇日行手術(shù)治療。治則：清熱利濕，方藥予以四妙丸合萆薢滲濕湯加減，藥用：黃柏9 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁15 g，萆薢12 g，茯苓12 g，牡丹皮9 g，澤瀉6 g，通草9 g，炙甘草6 g。5 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。外用藥：參柏洗劑（甘藥制備字220190219000，規(guī)格：250 mL）125 mL 加入等量開(kāi)水熏洗10 min，然后以大黃消痔栓（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心，甘藥制備字Z20190375000，規(guī)格：每粒重1.5 g）1 枚涂抹古墨膏納肛，早晚各1 次，并囑患者清淡飲食，忌辛辣煙酒及發(fā)物。

2022 年4 月25 日復(fù)診，患者肛周腫痛流膿及口氣重癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，納食可，睡眠可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈滑。辦理住院后完善術(shù)前檢查，行手術(shù)治療。術(shù)中患者取側(cè)臥位，腰俞穴麻醉，李淑霞主任主刀行低位瘺管切除，主、支管對(duì)口引流，高位瘺管通過(guò)橡皮筋掛線(xiàn)，以達(dá)到保護(hù)肛門(mén)功能的目的，術(shù)后每日常規(guī)換藥1 次，換藥前用溫水將患處清洗干凈，將參柏洗劑80 mL 加入肛腸熏洗治療儀（KRXZ-2008A）中熏洗坐浴15 min。熏洗完畢后，擦干患處，局部碘伏消毒后以大黃消痔栓1 枚涂抹古墨膏納肛，再用無(wú)菌紗布將古墨膏（約3 g）均勻敷于創(chuàng)面上并用膠布固定，出院后繼續(xù)于門(mén)診定期換藥。門(mén)診換藥期間，患者創(chuàng)面膿腐基本干凈時(shí)予以生肌玉紅膏外敷，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，后期患者出現(xiàn)神疲乏力、自汗等癥狀，考慮病久傷正，在外用藥的基礎(chǔ)上予以口服中藥湯劑補(bǔ)中益氣湯加減，以益氣扶正、促愈生新。2022年5 月26 日復(fù)診，患者自訴無(wú)任何不適癥狀，查體：視診肛門(mén)居中，肛門(mén)處可見(jiàn)手術(shù)平坦的瘢痕，無(wú)分泌物及壓痛，無(wú)肛門(mén)松弛及失禁?；颊卟∏槿?，遂停藥，囑其平時(shí)注意飲食，不適隨診。

按語(yǔ)：患者1 年前肛周膿腫未予重視，膿腫自行潰破，癥狀反復(fù)，形成肛瘺，此次飲酒后出現(xiàn)肛旁腫痛流膿，膿液質(zhì)地稠厚，局部灼熱瘙癢，口氣重，納食可，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。李淑霞主任考慮到患者因個(gè)人原因無(wú)法立即手術(shù)的情況，先予以參柏洗劑局部外洗、大黃消痔栓1 枚涂抹古墨膏納肛，配合口服中藥湯劑四妙丸合萆薢滲濕湯加減。大黃消痔栓為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，是在消痔栓的基礎(chǔ)上加強(qiáng)清熱之力，再加以止血、活血、消腫、通便、除濕之品組成的，全方具有清熱燥濕、活血散瘀、消腫止痛、涼血止血之功效[13]。古墨膏中含有古墨、黃連、人工牛黃、麝香、冰片等藥物，具有消炎止痛、止血止癢的作用[14]。二者合用，共奏清熱燥濕、消腫止痛、止血止癢之功。中藥湯劑中，黃柏、蒼術(shù)燥濕清熱，配伍牡丹皮涼血止血；薏苡仁、萆薢、澤瀉、通草利濕清熱，使?jié)駸嶂皬谋愣?；茯苓健脾滲濕以絕生濕之源，炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏清熱燥濕、消腫止痛之功?；颊呓?jīng)保守治療1 周后行手術(shù)治療，術(shù)中將低位瘺管切除，主、支管對(duì)口引流，高位瘺管通過(guò)橡皮筋掛線(xiàn)。術(shù)后早期治療以清熱消腫止痛為主，中期予以生肌玉紅膏外敷促進(jìn)創(chuàng)面愈合。后期患者出現(xiàn)虛證表現(xiàn)，在外用藥的基礎(chǔ)上予以補(bǔ)中益氣湯加減，以益氣扶正、促愈生新。在本例患者治療的過(guò)程中，根據(jù)其病情變化，將中醫(yī)外科的“消”“托”“補(bǔ)”三大治法靈活運(yùn)用于疾病的不同階段，取得了良好的治療效果。

2.2 案例二

曾某，男，65 歲，于2022 年4 月28 日初 診。主因“肛旁腫痛流膿水7 d”就診?；颊? d 前進(jìn)食辛辣食物后出現(xiàn)肛旁腫痛不適，自覺(jué)肛旁有膿水流出，膿水流出后腫痛癥狀稍緩解。患者自訴既往3 年前曾于外院行肛瘺手術(shù)，當(dāng)時(shí)手術(shù)的具體情況患者未能敘述，訴術(shù)后愈合良好。專(zhuān)科檢查：視診肛門(mén)居中，膀胱截石位5 點(diǎn)位距肛緣3 cm 處可見(jiàn)通向肛內(nèi)的一陳舊性手術(shù)瘢痕，9 點(diǎn)位距肛緣3 cm 處可見(jiàn)一暗紅色潰口，有少許水液流出。觸診：于肛旁潰口處可觸及通向肛內(nèi)的硬條索物，有觸痛，瘢痕處無(wú)壓痛。肛門(mén)指檢：截石位9 點(diǎn)位齒線(xiàn)附近可觸及中心凹陷的小硬結(jié)，壓痛（+），未觸及肛門(mén)腫塊及肛門(mén)松弛。肛門(mén)鏡檢查示：9 點(diǎn)位齒線(xiàn)處紅腫，未見(jiàn)異常分泌物。刻下癥見(jiàn)：肛旁隱痛，流出液量少、質(zhì)地清稀，神疲乏力，納食一般，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌淡白，苔薄白，脈濡。中醫(yī)診斷：肛漏，正虛邪戀證。西醫(yī)診斷：低位肛瘺?？紤]患者既往有肛瘺手術(shù)史，年齡較大，且目前無(wú)肛門(mén)失禁、括約肌松弛等表現(xiàn)，此次診斷考慮低位肛瘺。完善術(shù)前檢查，評(píng)估患者肛門(mén)功能后于腰俞穴麻醉下行低位瘺管切除術(shù)，術(shù)后行常規(guī)抗感染治療，并以參柏洗劑熏洗創(chuàng)面，古墨膏外敷，配合托里透毒中藥湯劑口服，方選托里消毒散加減，藥用：黃芪12 g，當(dāng)歸9 g，黨參12 g，白芍6 g，川芎6 g，白術(shù)12 g，白芷9 g，茯苓12 g，皂角刺9 g，桔梗9 g，金銀花12 g，甘草3 g。水煎服，日1 劑，早晚分服?；颊哂?022年5 月12 日出院，出院后繼續(xù)于門(mén)診定期換藥。

2022 年5 月19 日復(fù)診，患者自訴創(chuàng)面時(shí)有癢感，無(wú)明顯乏力癥狀，無(wú)其他不適。查體：創(chuàng)面干凈，無(wú)滲血及分泌物，局部肉芽鮮紅，無(wú)明顯觸痛，無(wú)肛門(mén)狹窄及松弛，予以生肌玉紅膏外敷，每日1 次，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，余換藥同前?？诜兴帨珓┥宰髡{(diào)整，方藥如下：黃芪12 g，當(dāng)歸9 g，黨參12 g，白芍6 g，川芎6 g，白術(shù)9 g，白芷9 g，茯苓12 g，熟地黃6 g，金銀花6 g，甘草3 g。水煎服，日1 劑，早晚分服。2022 年5 月28 日復(fù)診，患者創(chuàng)面基本愈合，無(wú)明顯觸痛，無(wú)肛門(mén)狹窄及松弛，囑患者用參柏洗劑熏洗至創(chuàng)面完全愈合后停藥，停用其余藥物，注意保持創(chuàng)面清潔衛(wèi)生，忌食辛辣刺激及煙酒等品，不適隨診。

按語(yǔ)：患者年逾六旬，既往有肛瘺手術(shù)史，此次發(fā)病時(shí)無(wú)肛門(mén)失禁、括約肌松弛等表現(xiàn)，病屬正虛邪戀、虛實(shí)夾雜，綜合考慮患者的病情后予以手術(shù)切除瘺管并配合扶正祛邪中藥口服，標(biāo)本兼治。用藥方面選用性味平和的藥物配伍，避免使用大量清熱解毒、苦寒藥物，以防損傷正氣。全方扶正祛邪兼顧，既達(dá)到了祛邪的目的，又避免使用補(bǔ)益藥物致毒邪壅滯、閉門(mén)留寇。

3 小結(jié)

肛瘺的治療目前以手術(shù)為主，其主要治療目標(biāo)是清除內(nèi)口及上皮化瘺管，并盡可能減少肛門(mén)括約肌損傷，最大限度地保護(hù)及維持肛門(mén)的功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低疾病的復(fù)發(fā)率[15]。復(fù)雜性肛瘺的治療難度大，術(shù)后創(chuàng)面愈合緩慢，容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療肛瘺歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)治療肛瘺的優(yōu)勢(shì)在于能在疾病的不同階段辨證論治、個(gè)體化加減用藥，以期達(dá)到精準(zhǔn)治療。李淑霞主任根據(jù)肛瘺的發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)為濕熱下注型較為多見(jiàn)，除了常規(guī)手術(shù)治療外，還重視發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，疾病初期善用大黃消痔栓、古墨膏、參柏洗劑、四妙丸合萆薢滲濕湯等清熱利濕、消腫止痛藥物，但并不囿于濕熱下注證型，結(jié)合疾病的不同階段以及患者的個(gè)體差異，靈活運(yùn)用中醫(yī)外科“消”“托”“補(bǔ)”三大治法，內(nèi)治與外治相結(jié)合，在臨床上多能取得很好的療效。近年來(lái)隨著各種肛瘺手術(shù)方式的不斷涌現(xiàn)，在處理好瘺管的同時(shí)，還要最大限度地保護(hù)括約肌功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦。我們要善于將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)特色治法相結(jié)合，以期在肛瘺的治療中取得更好的療效。