王國(guó)霞，曹明樂(lè)，羅 周

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003）

冠狀動(dòng)脈微血管疾?。╟oronary microvascular disease，CMVD）是指在多種致病因素下，冠狀前小動(dòng)脈及小動(dòng)脈功能和/ 或結(jié)構(gòu)異常所致冠脈微循環(huán)障礙的臨床綜合征[1]。伴隨介入性心臟病學(xué)的飛速發(fā)展及對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的不斷深入，冠脈造影（CAG）已在臨床廣泛運(yùn)用。在冠狀動(dòng)脈樹(shù)中能直接通過(guò)CAG成像的動(dòng)脈約占5%（內(nèi)徑＞500 μm），反之冠狀動(dòng)脈的微循環(huán)血管數(shù)量約占95%（內(nèi)徑＜500 μm），冠狀前小動(dòng)脈及小動(dòng)脈共同構(gòu)成冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，心臟大部分血液循環(huán)存在于冠脈微循環(huán)中。因此，并不能認(rèn)為冠脈循環(huán)疾病僅僅是由心外膜下冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)或功能異常所致[1]，否則就是“一葉障目，不見(jiàn)泰山”。研究顯示，臨床上有心肌缺血癥狀群體中CMVD 發(fā)生率逐年攀升，其預(yù)后較差，而這是增加不良心血管事件發(fā)生的重要因素[2-3]，其在冠脈循環(huán)疾病中的地位舉足輕重。CMVD 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，針對(duì)該疾病的治療缺乏有效藥物及方法。西藥治療CMVD 雖可取得一定療效，但仍不能較好地控制其進(jìn)展。中醫(yī)將CMVD 歸屬于“胸痹心痛”范疇，中醫(yī)藥在緩解患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后等諸多方面擁有自己的優(yōu)勢(shì)及特色。經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證明，基于《內(nèi)經(jīng)》所載“氣脈常通”理論，臨床上運(yùn)用理氣活血法治療CMVD 的收效甚佳。本文主要是探討理氣活血法對(duì)CMVD 的防治作用。

1 氣脈常通概述

“氣脈常通”理論首載于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“有其年已老而有子者何也？答曰：此其天壽過(guò)度，氣脈常通，而腎氣有余也”。上文通過(guò)氣脈常通理論闡釋了先天稟賦及后天頤養(yǎng)對(duì)人體健康長(zhǎng)壽有著至關(guān)重要的作用。由此看出，“氣脈常通”和“腎氣有余”是“天壽過(guò)度”的根本保障。回顧“氣脈常通”理論及中醫(yī)對(duì)“氣”與“脈”的認(rèn)識(shí)，將揣度古人之意及現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)相結(jié)合可知，中醫(yī)之“氣”“脈”與西醫(yī)的“心肌能量”“血管”關(guān)系密切。氣屬陽(yáng)，其性動(dòng)；脈屬陰，其性靜；氣脈常通猶如肝之生理功能體陰而用陽(yáng)，是人體中有形和無(wú)形之氣與脈中有形之血和連接肢體之經(jīng)絡(luò)物質(zhì)與功能的完美呈現(xiàn)。數(shù)千年來(lái)對(duì)疾病健康促進(jìn)、預(yù)防、診斷、控制、治療、康復(fù)等諸多領(lǐng)域發(fā)揮著重要影響。

2 氣與心肌能量

《難經(jīng)·八難》曰：“氣者，人之根本也”，中醫(yī)認(rèn)為“氣”是指在人體內(nèi)運(yùn)行不息且具有較強(qiáng)活力的精微物質(zhì)，是保障人體正常生理功能的基礎(chǔ)?！皻狻钡谋举|(zhì)即能量，是精、血、津、液等有形物質(zhì)的功能，其生理功能主要體現(xiàn)在氣化、固攝、推動(dòng)、溫煦、防御等方面。人體之氣主要由自然界之清氣、稟賦先天之精氣及后天水谷之氣三者共同構(gòu)成。自然界中清氣的吸收依賴(lài)于肺臟的正常呼吸，“稟賦有余”有賴(lài)于腎藏精氣的充盈與否，而谷物中化生出的后天之氣會(huì)不斷滋養(yǎng)先天之氣，三者相輔相成。

心臟作為一個(gè)持續(xù)舒縮器官，具有低儲(chǔ)備、高耗能等特點(diǎn)，其代謝及功能的維持需要大量的能量，三磷酸腺苷（ATP）是心肌直接利用能源的形式。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在充足的供養(yǎng)狀態(tài)下，ATP 的氧化代謝95%以上發(fā)生在線粒體，來(lái)自糖酵解的部分不足5%，心肌細(xì)胞能量代謝的原動(dòng)力來(lái)自線粒體產(chǎn)生的ATP[4]。中醫(yī)認(rèn)為人體正?；顒?dòng)的原動(dòng)力是氣，與西醫(yī)為機(jī)體提供主要能量源于線粒體產(chǎn)生的ATP 這一結(jié)論具有共同之處。林飛等[5]認(rèn)為，二者的共同點(diǎn)如下：（1）都源于自然界；（2）都是生命構(gòu)成的精微物質(zhì)；（3）都是維持正常生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，在線粒體產(chǎn)生ATP 供能停止后，一切生物反應(yīng)將終止，正如《醫(yī)門(mén)法律》所說(shuō)：“氣聚則形成，氣散則形亡”；（4）功能相近，兩者在機(jī)體中都承擔(dān)著能量轉(zhuǎn)換及新陳代謝的作用，在人體生命活動(dòng)中有著重要作用；（5）病理變化相似，氣的生理功能失調(diào)及線粒體病變均可致多系統(tǒng)及相關(guān)組織功能衰退，代謝紊亂，表現(xiàn)形式不一；兩者在來(lái)源、構(gòu)成、功能、形態(tài)及病理變化等諸多方面均具有關(guān)聯(lián)性。

3 脈與血管

心主身之血脈，心與脈管相連形成一個(gè)密閉的循環(huán)系統(tǒng)，使血行于脈內(nèi)，周而復(fù)始，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)行無(wú)阻，全身血流都于脈中運(yùn)行?！秲?nèi)經(jīng)·脈要精微論》言: “夫脈者，血之府也?！?，脈作為氣血運(yùn)行的通道，對(duì)人體溝通表里、連接四肢百骸、聯(lián)系臟腑官竅發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。血管作為人體最大的網(wǎng)絡(luò)組織，是保證機(jī)體滲灌濡養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)代謝正常的前提條件。脈結(jié)構(gòu)特點(diǎn)體現(xiàn)在支橫別出，逐級(jí)分細(xì)，交錯(cuò)縱橫，全身遍布，中醫(yī)“脈”除指血府之外，脈與經(jīng)交叉并用，廣義涵蓋了針灸之經(jīng)脈，包括奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)脈；這與西醫(yī)學(xué)從大血管逐級(jí)下分為中血管、小血管、微血管及微循環(huán)的認(rèn)識(shí)頗具相通之處[6]。傳統(tǒng)中醫(yī)“脈”與西醫(yī)血管系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)，但又不能等同而論。

4 氣脈常通與CMVD

CMVD 的發(fā)病機(jī)制主要體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)及功能的異常，其結(jié)構(gòu)異常包括血管重構(gòu)、管壁浸潤(rùn)、管腔內(nèi)阻塞、血管稀疏及周?chē)w維化；功能異常則包括平滑肌細(xì)胞功能障礙、自主神經(jīng)功能異常及內(nèi)皮功能障礙[7]。最新研究發(fā)現(xiàn)，冠脈微血管功能障礙的重要原因之一是冠脈血管內(nèi)皮功能障礙[8]。血管內(nèi)皮功能是指血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放及合成多種細(xì)胞因子，對(duì)于平滑肌細(xì)胞功能有至關(guān)重要的作用[9]；此外，也與血管張力、管壁重塑、內(nèi)皮黏附、脂質(zhì)的過(guò)氧化等因素相關(guān)。研究[10]發(fā)現(xiàn)，NO 可松弛心肌，使心肌舒張張力降低，增加冠脈血流。在各種因素的作用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)抗凝血、抗血小板、血管緊張度等出現(xiàn)功能障礙，最終可導(dǎo)致血栓形成。因此，內(nèi)皮功能受損后，NO 的釋放減少及降解增多，從而發(fā)生動(dòng)脈平滑肌增殖，血管內(nèi)壁增厚，管腔內(nèi)部變窄，引起冠脈痙攣收縮，導(dǎo)致心肌缺血，進(jìn)而可引起血管系統(tǒng)血流速度降低、通暢度下降或通而不暢的共同結(jié)局。

氣脈常通指維持機(jī)體處于氣血充足及脈道通行無(wú)阻、順暢的狀態(tài)。氣血運(yùn)行通暢便可以實(shí)現(xiàn)臟腑之間的內(nèi)外連屬、表里溝通。中醫(yī)從宏觀層面分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CMVD 與氣脈常通之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)二者密切相關(guān)。CMVD 主要表現(xiàn)為氣、脈、血三者關(guān)系的失于調(diào)和。血與氣兩者相互資生為用、相互影響，可分而不可離。氣為血之帥，氣可化生血液、推動(dòng)血行、攝血于脈內(nèi)，三者是氣對(duì)血統(tǒng)帥的體現(xiàn)；血為氣之母，血可為氣的生成及功能活動(dòng)提供保障，血可載氣及養(yǎng)氣，是血對(duì)氣基礎(chǔ)作用的體現(xiàn)。如氣虛無(wú)力則運(yùn)血失司，血運(yùn)失暢，停滯于脈內(nèi)，不通則痛；血虛化氣乏源，不能載氣于脈內(nèi)，不榮則痛，兩者皆可致胸痹心痛。兩者運(yùn)行于脈內(nèi)，其生理功能失調(diào)，均可致血管收縮舒張功能受損、血管內(nèi)皮功能障礙，最后導(dǎo)致脈絡(luò)結(jié)構(gòu)及功能異常改變。冠脈微循環(huán)系統(tǒng)因管腔細(xì)窄、血流速度緩慢、血黏度較高，故易發(fā)生病理產(chǎn)物停聚。中醫(yī)從整體觀出發(fā)，重視氣、脈、血三者之間的生理病理聯(lián)系，認(rèn)為任何環(huán)節(jié)異常均可致整體功能受損，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。胸痹的發(fā)生病理機(jī)制繁雜，而“瘀”則是其病機(jī)的關(guān)鍵。

5 理氣活血法在CMVD 防治中的運(yùn)用

CMVD 是以心肌缺血為客觀依據(jù)或以勞力性心絞痛為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，故而其治療總則當(dāng)為理氣活血。彭立等[11]以力學(xué)- 生物信號(hào)機(jī)制為切入點(diǎn)，通過(guò)觀察理氣活血法防治冠心病的機(jī)理，發(fā)現(xiàn)理氣活血類(lèi)中藥對(duì)患者血管內(nèi)皮功能、血流狀態(tài)、炎癥反應(yīng)的改善作用顯著。王茹[12]通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，理氣活血中藥對(duì)冠心病患者中醫(yī)癥狀及生活質(zhì)量的改善作用突出，其可抑制血小板聚集、改善內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能、調(diào)節(jié)血脂代謝，從而起到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。中醫(yī)基于“氣脈常通”理念，臨床以“氣脈同治”為總綱，“理氣活血”為治則，常用“益氣和脈、順氣和脈、和營(yíng)通脈、血脈并治”治法來(lái)實(shí)現(xiàn)“氣脈共康”，最終可從根本上達(dá)到防治CMVD 的目的。

5.1 益氣和脈

中醫(yī)治療疾病講究“和”的思想，以實(shí)現(xiàn)機(jī)體的氣血調(diào)和、陰陽(yáng)平衡。氣虛不足以行血、養(yǎng)脈，可致氣脈皆虛。當(dāng)以益氣和脈為法，著眼于補(bǔ)氣生血，健脾氣，養(yǎng)心血。脾氣可化生精血，脾氣虛弱則精血化生乏源，無(wú)以生血，脈失濡養(yǎng)，可致心脈拘急，甚至萎弱；心氣虛不足以鼓動(dòng)脈道、推動(dòng)血行，脈氣不相維系，致使心脈失養(yǎng)，可見(jiàn)心動(dòng)悸，脈結(jié)代。臨床以虛羸少氣、先天不足或久病年老者常見(jiàn)，臨證可予復(fù)脈湯加減。治宜復(fù)脈通陽(yáng)、益氣養(yǎng)血滋陰。取生地養(yǎng)血、滋陰；大棗、人參、炙甘草健脾氣、益心氣，可資氣血生化之源，麻仁、麥門(mén)冬、阿膠養(yǎng)血充脈以資心陰；生姜、桂枝辛溫而行散，使用血脈得通、心陽(yáng)得溫。以清酒辛熱之力加強(qiáng)溫通血脈之效。諸藥相伍，溫而不燥、補(bǔ)而不滯，使氣血充盈，陰陽(yáng)調(diào)和，氣脈相續(xù)。

5.2 順氣和脈

氣滯則血行失暢，使瘀血生于脈內(nèi)并瘀阻脈道，可見(jiàn)氣滯脈阻，宜順氣和脈。要做到順氣，與肝之生理聯(lián)系密切相關(guān)。肝以肝血為體，其性靜屬陰，氣為用，其性動(dòng)屬陽(yáng)，體陰用陽(yáng)，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)及情志，與人體情志活動(dòng)密切相關(guān)?！杜K腑病機(jī)論》曰:“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。可理解為如肝喜調(diào)達(dá)，主疏泄功能紊亂則氣機(jī)失常，氣滯郁結(jié)不能推動(dòng)血行，阻于脈內(nèi)，發(fā)為胸痹心痛。這以情志抑郁、精神緊張之人多見(jiàn)?？捎璨窈韪紊⒓訙p，方中柴胡解郁疏肝，枳殼、陳皮、香附疏肝經(jīng)之郁、理氣行滯，川芎行血中之氣，助柴胡解肝經(jīng)郁滯，和之以白芍養(yǎng)血柔肝、甘草甘緩益氣，諸藥相合，以達(dá)疏肝順氣、養(yǎng)血和脈之功。

5.3 和營(yíng)通脈

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，……陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端?！?，衛(wèi)敷于肌表，腠理不固，致使衛(wèi)氣外泄，營(yíng)陰失守于脈內(nèi)，故和營(yíng)指的是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；氣不足則行血不利，氣滯則血滯，血滯而致瘀于脈內(nèi)，可見(jiàn)氣虛脈濁，治宜和營(yíng)通脈。脾氣虧虛，運(yùn)化水谷失常，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)被遏，氣血停滯，瘀血始生，致使水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物形成。與西醫(yī)血脂紊亂、血液高凝狀態(tài)及血栓栓塞密切相關(guān)。臨床以素體虛弱、喜食肥甘及肥胖多痰濕之人多見(jiàn)。臨證可予桂枝、白芍和營(yíng)衛(wèi)之氣，法夏、薤白、瓜蔞等通陽(yáng)散結(jié)、化痰理氣，薏仁、澤瀉、厚樸等祛濕化痰，桃仁、紅花、丹參等活血化瘀。

5.4 血脈同治

血脈病變是以動(dòng)脈粥樣硬化為病變基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“心主身之血脈”，血與脈關(guān)系密切，血病可及脈，脈病亦可及血，血脈共患為病，使心之體用受制。人過(guò)五旬，脾腎之臟日漸衰落，外加勞逸失度，飲食不節(jié)，痰濁內(nèi)阻，氣血壅遏于脈內(nèi)，血循規(guī)律異常，或血行緩慢、停滯，甚則出現(xiàn)局部凝聚，日久化熱成癰毒，此謂血病及脈。《血證論》曰: “舊血不去，則新血斷然不生”，殘存瘀血可致血脈化生受阻，新血不生則舊血難除，新脈無(wú)力代償則脈之氣化失調(diào)，脈管舒張與收縮雜亂無(wú)序可致血液澀集凝聚、濡潤(rùn)失司，此謂脈病及血，所以血脈互相影響，共患為病。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》說(shuō)：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”，血和則脈自通。故在此過(guò)程中，當(dāng)重視血脈同治。

6 小結(jié)

隨著社會(huì)的快速發(fā)展、人們生活習(xí)慣及方式的轉(zhuǎn)變，CMVD 的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年攀升的態(tài)勢(shì)，其預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的正常生活，給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。提前干預(yù)、及時(shí)治療、改善預(yù)后是防治CMVD 的關(guān)鍵，也是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的共同使命?！秲?nèi)經(jīng)》中的“氣脈常通”觀念在指導(dǎo)心腦血管疾病的防治方面意義重大?；凇皻饷}常通”理論，以辯證觀及整體觀為基礎(chǔ)，著眼于“氣- 血- 脈”三位一體的布局思路，以“理氣活血”為治則，注重早期預(yù)防、中期診治、后期調(diào)護(hù)，從防、治、養(yǎng)不同階段進(jìn)行處理，最終可達(dá)到“氣脈共康”的目的。中醫(yī)藥在治療CMVD 方面具有廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。