張彥芳，袁圳偉，盧羽彤，孫麗麗，吳妍平，金 嬋，徐仁華*

1.濱州醫(yī)學院護理學院，山東 264003；2.濱州醫(yī)學院；3.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院

人口老齡化已成為世界性問題。目前，全球65 歲以上人口約有7.18 億人，占9.3%；預計2050 年將增加到15 億人，約占16.0%[1]。我國2020 年第七次人口普查結(jié)果顯示，≥60 歲的老年人約占18.70%，≥65 歲的老年人約占13.50%[2]。預計我國在2035 年前后將邁入重度老齡化階段[3]。為了滿足廣大老年人的長期照護需求，2015 年國務院出臺《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合指導意見的通知》，從此我國正式開始了探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作的新模式——醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[4]。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護模式已經(jīng)成為我國積極應對人口老齡化的重要照護形式，至2020 年底我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護機構(gòu)已達到5 857 家[5]。面對眾多需要照護的老年人以及緊缺的護理人員和照護資源，必須對老年人劃分等級進行照護。目前，我國的長期照護分級服務已取得了一定成效，但仍然面臨一些挑戰(zhàn)。SWOT 分析法在20 世紀80 年代由美國舊金山大學管理學韋里克教授提出，其中S (strength）代表內(nèi)部優(yōu)勢，W (weakness）代表內(nèi)部劣勢，O (opportunity）代表外部機遇，T(threat）代表外部威脅[6]?，F(xiàn)利用SWOT 分析法對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中長期照護分級服務的優(yōu)勢和劣勢以及長期照護分級服務實施過程中可能面臨的機遇和威脅進行分析，提出科學、合理的意見和建議，以期促進我國長期照護體系的完善和發(fā)展。

1 優(yōu)勢

1.1 促使多元主體實施照護，減輕單一照護主體負擔

在我國，老年人的家庭成員常常是其唯一的照護主體，子女承擔著長輩的照護任務[7]。由于社會經(jīng)濟水平的提升、家庭結(jié)構(gòu)小型化以及城市化等眾多因素改變，邁入社會尋求職業(yè)道路的人日益增多，促使人們在承擔家庭角色（照顧老年人和小兒、做家務）的同時還要承擔相應的社會角色[8]。較多的老年人為減輕子女照護負擔和壓力選擇入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)接受長期照護服務的老年人可以享受由志愿者、營養(yǎng)師、醫(yī)生、護士、康復理療師、心理咨詢師等人員組成的多學科團隊提供的多元主體照護服務。多元照護主體模式不僅可以減輕單一照護主體的負擔，還能極大地提升老年人的生活質(zhì)量，促進我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)和長期照護服務體系的穩(wěn)健發(fā)展。

1.2 促進有限資源最大化、合理化利用

面對與日俱增的老齡人口和巨大的養(yǎng)老服務需求，有限的養(yǎng)老資源如何實現(xiàn)優(yōu)化配置成為當前需要解決的關(guān)鍵問題。長期照護分級服務是指對入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)接受長期照護服務的老年人進行機體綜合評估，依據(jù)評估結(jié)果劃分等級提供針對性照護服務。它是解決有限資源合理配置的有效途徑。長期照護分級服務以養(yǎng)老資源有效配置為出發(fā)點，通過精準的身體機能和（或）需求評估，精準劃分照護級別，消除無效供給服務，提高個性化照護水平，提升資源利用率，實現(xiàn)養(yǎng)老行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。周辰宇等[9]認為，良好的分級測評體系能協(xié)助護理人員快速、全面地掌握老年人的實際情況，更好地滿足他們對醫(yī)、養(yǎng)、護的個性化需求，避免醫(yī)療資源的重疊和浪費，大幅度提升有限資源的利用率和護理人員的工作效率。

1.3 有的放矢，提供針對性的照護服務

照護級別的劃分是提供具體服務內(nèi)容的依據(jù)。劉玉玉等[10]研究表明，養(yǎng)老機構(gòu)中劃分為不同等級的老年人對照護的需求存在一定差異性，對健康教育和休閑娛樂有較高需求的是輕度失能老年人，對醫(yī)療健康和心理慰藉有較高需求的是中度失能老年人，對日常照料和醫(yī)療健康需求較高的是重度失能老年人。因此，通過規(guī)范化的評估系統(tǒng)對老年人進行細致而又精準的身體機能評估，從老年人機體功能狀態(tài)和自身實際需求兩方面出發(fā)，將老年人劃分為不同的照護級別，對其制定合理化、個性化的服務計劃，有利于有的放矢，將高質(zhì)量和高效率的服務提供給有迫切需求的老年人，提高老年人晚年幸福感和機構(gòu)入住滿意度。

2 劣勢

2.1 照護人員不足，流失率高

目前，我國失能老年人、半失能老年人總數(shù)超過4 000萬人，按照1∶（3～5）的比例，所需護理人員800萬～1 200萬人，而我國老年服務從業(yè)人員只有30 萬人，我國養(yǎng)老護理員數(shù)量面臨巨大缺口[11]。此外，由于工作時間長、工資待遇低、工作壓力大、職業(yè)上升通道狹窄、社會認可度低、職業(yè)倦怠等多種因素影響，護理人員流失率高，給機構(gòu)帶來了巨大的運營壓力[12]。已有研究表明，全國各級院校每年培養(yǎng)的專業(yè)人才中，僅有極少數(shù)進入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)工作[13]。有資格證書的護理人員為了獲得更好的職稱晉升機會，大多數(shù)會選擇進入職業(yè)前景更加廣闊的二級甲等以上綜合醫(yī)院工作[14]。王芳[15]研究表明，高職院校學生的高級養(yǎng)老護理員資格考試通過率為100%，但養(yǎng)老護理對口就業(yè)率僅為27.12%。莊前玲[16]研究后發(fā)現(xiàn)，投身養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的畢業(yè)生畢業(yè)后第1 年、第2 年、第3 年的流失率分別為40%～50%、60%～70%、≥80%。由此可見，照護人員不足加之高流失率是目前影響我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)長期照護服務實施的重要難題。

2.2 護理人員專業(yè)水平低，服務質(zhì)量難以保證

護理人員專業(yè)水平低主要體現(xiàn)在以下方面。1）目前從業(yè)人員受教育程度整體偏低。萬凱瑩等[17]研究結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的照護者中初中及以下學歷者占78.9%。教育程度直接影響著知識水平和學習熱情，進而影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)職業(yè)培訓效果，最終影響服務質(zhì)量[18]。2）行業(yè)準入門檻偏低。蔣麗娟等[19]研究結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)護理員多為家庭主婦、下崗職工、退休人員，他們相關(guān)工作經(jīng)驗缺乏、工作熱情低，且僅能從事一些簡單的生活照料，無法提供心理疏導、精神慰藉、康復保健等高層次、專業(yè)化的服務。3）社會認可度低。大多數(shù)人認為養(yǎng)老從業(yè)者地位低，僅從事基本的護理工作，發(fā)展前景不可觀，不愿意從事該工作，一定程度上降低了該行業(yè)的專業(yè)水平。除此之外，機構(gòu)還缺乏完整、規(guī)范的準入原則及崗前培訓制度、人員從業(yè)標準，這些也是導致護理人員專業(yè)水平低，服務質(zhì)量差的原因[20]。

2.3 長期照護分級標準有待完善

我國的長期照護分級服務體系尚處于起步階段，分級照護標準設計不全面、不明確仍是當今面臨的重要問題。查閱相關(guān)政策文件發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)對老年人的評估標準側(cè)重于老年人的基本生活、社會能力、特殊需求等方面，較少涉及疾病康復、健康養(yǎng)生等問題。通過系統(tǒng)、科學、全面、專業(yè)化的標準評估老年人的身體狀況，以明確其需求走向，是建立老年人分級照護模型的基礎[21]。目前，美國、日本、英國、德國等國家已經(jīng)建立了相對完善的長期照護分級標準，我國研究者可以借鑒他國成功經(jīng)驗，促使我國分級標準更加細化、全面，促進評估結(jié)果的客觀性、準確性，為老年人提供更加科學、合理、精準的照護服務。

3 機遇

3.1 國家養(yǎng)老政策支持，發(fā)展前景可觀

近年來，我國政府高度重視養(yǎng)老服務體系的建設和規(guī)劃，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的發(fā)展和長期照護服務體系的構(gòu)建打下了堅實基礎。2019 年國家醫(yī)保局和全國老齡辦等12 個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，指出要完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機制、鼓勵社會興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務工作順利進行。2021 年國務院印發(fā)《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》和《關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》，表明要完善專業(yè)機構(gòu)的長期照護服務模式，促進長期照護服務體系建設。國家民政部深入貫徹黨中央和國務院建立健全老年人長期照護服務體系的部署要求，于2022 年12 月國家市場監(jiān)督管理總局和國家標準化管理委員會聯(lián)合發(fā)布了《老年人能力評估規(guī)范》國家標準，成為促進長期照護服務發(fā)展的重要基礎工具，其要求對老年人的機體功能狀況進行評估，根據(jù)能力等級科學制定個性化照護服務方案，對今后精準發(fā)放補貼，提供針對性、有效性的服務均具有十分重要的意義。

3.2 老齡人口不斷增多，長期照護需求持續(xù)增加

20 世紀初，我國開始邁入老齡化社會階段，是較早進入老齡化社會的發(fā)展中國家之一。由于我國老齡人口基數(shù)大，導致在未來相當長的時間里老齡化程度還會持續(xù)增加。老年人是各種慢性疾病（如糖尿病、高血壓、冠心病等）的高發(fā)人群，患病率是其他人群的3倍以上[22]。因此，未來老年人口對長期照護服務的需求會日益增加。今后對眾多入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)接受長期照護的老年人進行分級照護將是機構(gòu)順應老齡化社會的必要舉措。

3.3 科技進步，促進長期照護分級精準化

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和文明程度的提升，信息技術(shù)、云計算、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)逐漸應用于養(yǎng)老行業(yè)，新型醫(yī)療檢測儀器的研發(fā)和運用促進了相關(guān)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，大大延長了我國人口壽命[23‐24]。但當前我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)大多仍是由2 名評估員采用具體的評估量表獨自對老年人進行評估，最終綜合2 名評估員的評估結(jié)果確定照護級別，此種評估方式無法避免主觀因素的存在。今后可借助信息技術(shù)、人工智能等，編寫具體的評估程序或開發(fā)相應的監(jiān)測儀器對老年人進行監(jiān)測，使檢測數(shù)據(jù)自動傳輸?shù)皆u估程序中、自動劃分照護級別、自動匹配服務項目。依靠科學技術(shù)可以避免評估過程中人們主觀因素的影響，從而保證評估結(jié)果的精準性。此外，儀器監(jiān)測不僅可以減輕照護者的照護負擔，也可以促使照護內(nèi)容和工作量的可視化、數(shù)字化。

4 威脅

4.1 財政資金有限，持續(xù)供給不足

隨著生活水平的不斷提高，人們?nèi)找孀非蟾咂焚|(zhì)的生活，對照護質(zhì)量的要求越來越高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)為滿足老年人的高質(zhì)量和多元化照護需求，需要購買各種先進的醫(yī)療康復設備、創(chuàng)建良好的機構(gòu)入住環(huán)境、聘用專業(yè)性的照護人才，這些對微利甚至不盈利且具有公益性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)而言無疑是一筆巨大的支出[25]。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的資金主要來源于政府支持和財政補貼。雖然近年來政府對于養(yǎng)老機構(gòu)財政的支持力度不斷增加，但僅依靠政府資金和財政補貼，而不建立長效的籌資機制或投資市場，最終會導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)出現(xiàn)籌資渠道不暢、經(jīng)濟參與效應低等問題，難以維持機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展[26]。資金問題已經(jīng)成為阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)長期照護服務持續(xù)發(fā)展的重要因素，拓寬籌資融資渠道是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)面臨的重要挑戰(zhàn)之一。

4.2 多部門協(xié)作機制有待完善

養(yǎng)老隸屬于民政部門，醫(yī)療隸屬于衛(wèi)生健康部門，在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長期照護服務的過程中，不僅涉及衛(wèi)生和民政兩大部門，還涉及人社、財政、社保等諸多部門，各部門相互獨立平行，受到制度支持、激勵機制等因素的影響，可能出現(xiàn)各種沖突，導致部門銜接不當、聯(lián)動不好，出現(xiàn)職責交叉，甚至相互推諉的情況，致使監(jiān)管工作難度加大，工作效率降低[27‐28]。郭少云[29]通過對橫亙縣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)部門協(xié)調(diào)狀況進行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)部門在協(xié)同過程中存在部門間有效協(xié)同機制未建立、現(xiàn)有政策銜接不暢、推進動力不一致等問題。由此可見，促進多部門間良好的協(xié)調(diào)合作是促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)順利運營的又一重要挑戰(zhàn)。

4.3 老年人支付能力不足

老年人支付能力不足也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)長期照護服務中面臨的巨大挑戰(zhàn)。首先，我國目前的社會經(jīng)濟發(fā)展水平不高，老年群體是低收入群體，支付能力相對較低[30]。相關(guān)研究表明，2018 年國企職工退休后每月養(yǎng)老金平均為2 600 元，該養(yǎng)老金僅能滿足退休后老年人的基本生活需求，難以支付醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的長期照護費用[31]。其次，由于高房價、高子女教育成本等導致出現(xiàn)家庭養(yǎng)老支出的擠出效應，家庭對養(yǎng)老的經(jīng)濟投入日趨減少。老年人考慮到自身支付能力和子女較大的生存壓力，容易產(chǎn)生低消費心理。他們會選擇長期照護服務中低收費項目，有意排除自身急需的高收費項目，無形中會偏離正確的照護級別，由于專業(yè)的照護服務缺乏，又會影響老年人的身心健康，降低生活質(zhì)量，降低入住體驗，導致過高的“空床率”和養(yǎng)老資源的浪費，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

5 對策及建議

5.1 培養(yǎng)專業(yè)護理人員

針對護理人員高流失率、低專業(yè)水平、低服務質(zhì)量等問題，可以采取以下措施：1）提高機構(gòu)護理人員的福利待遇、完善激勵制度、定期組織護理人員參加心理講座、提供以人為本的高質(zhì)量照護模式、創(chuàng)建支持性的工作環(huán)境[32]；2）定期對機構(gòu)護理人員進行相關(guān)理論知識和操作技能培訓，提高其專業(yè)照護能力和知識水平，進行定期考核并設置獎罰制度和工作評優(yōu)政策等；3）機構(gòu)與高校簽訂定向就業(yè)合同，培養(yǎng)專業(yè)護理人才，注重理論與實踐相結(jié)合，老師發(fā)揮自身示范作用，不斷激發(fā)學生的學習興趣，對學生進行思想教育，增加學生的職業(yè)認同感，消除對養(yǎng)老護理員的偏見[33]。除此之外，還要加大專業(yè)護理評估員的培養(yǎng)，提高照護級別劃分的科學性及精準性。

5.2 促進多部門協(xié)同監(jiān)管

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的政府部門間由于不同利益訴求和行為導向?qū)е箩t(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)多部門碎片化管理的現(xiàn)實困境，只有真正構(gòu)建起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給主體間協(xié)同治理體系，才能實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。唐健等[34]認為，科學劃分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的不同政府部門間的權(quán)力和責任，明確職責范圍，做到職權(quán)法定，邊界清晰；不同部門發(fā)揮各自作用的同時還要實現(xiàn)良性互動，這是優(yōu)化部門間職責，形成供給合力的制度保障。除此之外，唐健等[34]還指出，在條件成熟時可以借鑒日本經(jīng)驗設立集醫(yī)療、保健、養(yǎng)老和福利服務功能于一體的綜合治理部門，減少不同部門間的信息交流和協(xié)作成本。

5.3 實現(xiàn)機構(gòu)分級照護標準的統(tǒng)一

為了實現(xiàn)全國分級標準的統(tǒng)一，我國民政部在參照美國、日本、英國等國家的分級標準基礎上，結(jié)合我國香港、臺灣兩地的標準，進一步更新了2013 年版《老年人能力評估》，形成了科學、規(guī)范、實操性強的《老年人能力評估規(guī)范》。未來可以征求各地區(qū)意見和建議制定全國統(tǒng)一的老年人需求評估量表，使用全國統(tǒng)一的《老年人能力評估規(guī)范》再結(jié)合全國統(tǒng)一的老年人需求評估量表，對老年人進行能力和需求兩方面的綜合評估，劃分照護級別，提供照護服務。統(tǒng)一劃分照護級別是提供養(yǎng)老服務項目、運營及監(jiān)管養(yǎng)老服務機構(gòu)、發(fā)放相關(guān)補貼的重要依據(jù)，可以有效避免相同機體狀態(tài)的老年人由于所用評估標準不同導致的照護級別和國家補貼標準不一致等問題，從而促進老年人照護服務的公平性。

5.4 拓寬籌資融資渠道

拓寬籌資渠道，解決資金問題，是機構(gòu)持續(xù)性發(fā)展的重要因素之一。我國正在積極探索并建立多元化的籌資方式，目前在全國各地開展了長期照護保險試點，長期照護保險是為因年邁體弱或殘疾需要接受長期照護服務的參保人員提供照護保障和經(jīng)濟補償?shù)慕】当ｋU。我國長期照護保險制度尚處于探索階段，目前長期照護保險主要涉及重度失能老年人，對于輕度、中度失能老年人的長期照護保障工作仍需進一步跟進。紀春艷[35]指出，可以尋求福利彩票基金、各種社會捐贈、慈善公益金等資金支持，積極引導各種社會團體、企業(yè)以及個人參與養(yǎng)老事業(yè)，形成多層次、多形式、多渠道的資金注入機制。

5.5 推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與智慧養(yǎng)老深度融合

智慧養(yǎng)老即將科技智能理念融入養(yǎng)老服務中，強調(diào)運用科學技術(shù)滿足老年人群多樣化需求。如今數(shù)字化建設迅速發(fā)展，智慧養(yǎng)老服務呈現(xiàn)出巨大的潛力，多地已建立起全方位、高質(zhì)量的智慧服務平臺，打破了時間和地域限制，加強了信息共享，實現(xiàn)了自動化和智能化，滿足了老年人的多方面需求，提升了老年人生活質(zhì)量。智能輪椅、養(yǎng)老機器人、多功能調(diào)節(jié)床均是智慧養(yǎng)老的產(chǎn)物。未來應進一步鼓勵建立全國一體化的智慧養(yǎng)老服務互動交流平臺，推進遠程問診、會診服務，加強智慧養(yǎng)老宣傳，加快智慧養(yǎng)老產(chǎn)品的優(yōu)化升級和研發(fā)，促進智慧養(yǎng)老理念與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護模式的融合發(fā)展，為老年人提供全方位、一體化的照護服務，增強老年群體晚年幸福感、獲得感和滿足感。

6 小結(jié)

實施長期照護分級服務對我國嚴重老齡化問題的應對具有重要意義。美國、日本、德國等國家進入老齡化社會較早，已制定了統(tǒng)一的長期照護分級標準，長期照護分級服務體系相對完善[36]。我國老年人長期照護分級服務處于起步階段，長期照護體系有待進一步完善，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)長期照護分級服務進行態(tài)勢分析，提出相應策略，有利于促進我國長期照護服務體系的完善和發(fā)展。