姚智華 常東方

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院燒傷整形科（三級(jí)甲等） 重慶 2 重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院外科學(xué)教研室 重慶 402160

0 引言

定向醫(yī)學(xué)生是全科醫(yī)生的重要補(bǔ)充，在我國(guó)目前基層醫(yī)療建設(shè)與培訓(xùn)中承擔(dān)著重要補(bǔ)充作用，國(guó)家從2010 年度開(kāi)始制定農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，旨在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位培養(yǎng)合格的全科醫(yī)學(xué)人才[1]。目前全科醫(yī)生的實(shí)習(xí)教育以臨床教育為主，基于傳統(tǒng)授課的教學(xué)（Lecture Based Learning，LBL）模式在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中占比極高。臨床實(shí)習(xí)理論授課主要包括病例討論、教學(xué)查房、小講課等以教師講授為主導(dǎo)的教學(xué)模式，學(xué)生參與度低，對(duì)臨床實(shí)踐能力提升有限，對(duì)全科醫(yī)生解決問(wèn)題的能力無(wú)明顯提升作用[2]。結(jié)合經(jīng)驗(yàn)為主的床邊帶教已經(jīng)難以滿足全科醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)。目前，這種缺少學(xué)生主動(dòng)性、偏向理論的實(shí)習(xí)教學(xué)模式，難以有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，難以訓(xùn)練學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及思維能力[3]。單純的基于傳統(tǒng)授課的教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，難以培養(yǎng)定向醫(yī)生全面的基層臨床診療能力，更不能培養(yǎng)其未來(lái)在基層獨(dú)自解決問(wèn)題的能力。針對(duì)定向醫(yī)學(xué)生，需要培養(yǎng)自主解決臨床問(wèn)題的能力，就需要在臨床學(xué)習(xí)中充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生單獨(dú)思考的能力和臨床動(dòng)手能力[4]。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem Based Learning，PBL）目前在臨床教學(xué)中的運(yùn)用逐漸增加。PBL[5]基于提出和解決問(wèn)題為基礎(chǔ)目標(biāo)，學(xué)生作為臨床教學(xué)的主體，而教師僅發(fā)揮引導(dǎo)作用參與教學(xué)，可有效調(diào)動(dòng)學(xué)生參與積極性，但在定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中運(yùn)用較少。目前PBL 與其他教學(xué)方法在臨床上的運(yùn)用結(jié)合愈發(fā)普遍。翻轉(zhuǎn)課堂[6]是將傳統(tǒng)的基于授課的傳統(tǒng)教學(xué)模式的徹底革新，這種新的教學(xué)模式讓實(shí)習(xí)階段的定向醫(yī)師有更充足的時(shí)間提前學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，在臨床教學(xué)中一起討論相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，更好地理解與掌握知識(shí)點(diǎn)，可以有效增加理論課堂所缺少的交互性，提高學(xué)生對(duì)于知識(shí)的理解，增加臨床操作能力。因此，PBL 與翻轉(zhuǎn)課堂這兩種教學(xué)模式十分適合在為提升臨床操作能力的實(shí)習(xí)階段應(yīng)用。本研究在定向醫(yī)學(xué)生傷口實(shí)習(xí)縫合教學(xué)中，運(yùn)用PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂引導(dǎo)學(xué)生自主解決問(wèn)題、思考問(wèn)題，更加有效、確切地掌握傷口縫合相關(guān)技能，為畢業(yè)后服務(wù)基層打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究教學(xué)對(duì)象為重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院第五臨床學(xué)院2016 級(jí)定向臨床醫(yī)學(xué)生。采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組學(xué)生均為18 人。試驗(yàn)組與對(duì)照組分別包含六個(gè)小組，每三人為一個(gè)小組輪轉(zhuǎn)燒傷整形外科三周。試驗(yàn)組共8 名男生，10 名女生，年齡22 ～25 歲，平均（23.2±1.6）歲；對(duì)照組共9 名男生、9 名女生，平均（23.7±1.2）歲。兩組學(xué)生在性別、年齡方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）。臨床指導(dǎo)教師為碩士研究生學(xué)歷主治醫(yī)師。參與教師共同設(shè)計(jì)實(shí)施整個(gè)教學(xué)活動(dòng)。

1.2 教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法

1.2.1 PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂試驗(yàn)組

試驗(yàn)組臨床教學(xué)過(guò)程分為問(wèn)題設(shè)計(jì)、結(jié)果匯報(bào)、模型練習(xí)、臨床考核四個(gè)部分，每個(gè)部分1 個(gè)學(xué)時(shí)。

1）問(wèn)題設(shè)計(jì)。入科第一周給予臨床問(wèn)題：外傷傷口的縫合及其進(jìn)展。設(shè)計(jì)問(wèn)題的形式包括：常見(jiàn)的傷口縫合類型有哪些；最常用的皮膚縫合方法有哪些；皮膚縫合與器官臟器縫合方法上有哪些區(qū)別；不同部位的傷口對(duì)縫合材料的選擇有哪些區(qū)別；如果病人對(duì)外觀需求很高，可以采用什么樣的縫合方法；什么樣的傷口不適合一期縫合；縫合的傷口出現(xiàn)感染時(shí)該如何處理。

2）結(jié)果匯報(bào)。與學(xué)生建立微信群，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed 等文獻(xiàn)查找方法，針對(duì)設(shè)計(jì)的相關(guān)問(wèn)題指導(dǎo)學(xué)生利用相關(guān)關(guān)鍵詞進(jìn)行文件檢索，自行尋找相關(guān)資料學(xué)習(xí)，匯總完成PPT 制作。入科后第二周每個(gè)小組派一名代表以PPT 形式匯報(bào)結(jié)果。帶教老師指導(dǎo)并評(píng)價(jià)學(xué)生存在的相關(guān)不足之處，補(bǔ)充相關(guān)縫合知識(shí)及進(jìn)展。

3）模型練習(xí)。匯報(bào)完畢后指導(dǎo)學(xué)生在模型上練習(xí)傷口縫合，組內(nèi)學(xué)生輪流在模型上進(jìn)行傷口縫合操作，組內(nèi)其他學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充及提出問(wèn)題，授課教師引導(dǎo)學(xué)生探索，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

1.2.2 LBL 對(duì)照組

采用基于授課的傳統(tǒng)教學(xué)模式。分為理論授課、模型練習(xí)、臨床考核三個(gè)部分，每個(gè)部分1 個(gè)學(xué)時(shí)。指導(dǎo)老師作為教學(xué)主體，入科后第一周指導(dǎo)老師按照教學(xué)大綱的要求以PPT 講授傷口縫合的基本技術(shù)及目前進(jìn)展，講授內(nèi)容與試驗(yàn)組設(shè)計(jì)問(wèn)題相同，課后自主復(fù)習(xí)。入科后第二周指導(dǎo)老師在傷口模型上示范傷口縫合操作，指導(dǎo)學(xué)生在模型上練習(xí)傷口縫合并答疑。入科后第三周，指導(dǎo)學(xué)生在外傷傷口上縫合，并考核縫合技術(shù)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

采用VAS 視覺(jué)模擬評(píng)分方法讓學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，總分為1 ～10 分，1 分最=低，10 分最高。評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)定為：1）對(duì)教學(xué)模式的參與興趣評(píng)分；2）對(duì)教學(xué)的參與度評(píng)分；3）對(duì)解決相關(guān)問(wèn)題能力的評(píng)分。評(píng)分采用不記名方式，每組學(xué)生單人評(píng)分后投入不記名投票箱，在課程完成后再統(tǒng)一匯總。

試驗(yàn)組的教學(xué)效果評(píng)價(jià)另設(shè)定量表進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。分為五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：參加PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的滿意程度、對(duì)傷口縫合方式的滿意程度、提高解決問(wèn)題的滿意程度、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力滿意度、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5 個(gè)指標(biāo)。傷口縫合考核采用重醫(yī)永川醫(yī)院第五臨床學(xué)院統(tǒng)一的操作考試模板?？己瞬捎脙晌蝗温毥處煼謩e打分后計(jì)算平均分?？己?0 及格，滿分為100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，P計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

學(xué)生采用VAS 視覺(jué)模擬評(píng)分方法對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果見(jiàn)表1。試驗(yàn)組對(duì)PBL+翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)效果程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果見(jiàn)表2。傷口縫合操作考核結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 教學(xué)VAS 評(píng)分

表2 試驗(yàn)組的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

表3 考核結(jié)果評(píng)分

3 討論

定向醫(yī)學(xué)生是全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中重要一環(huán)，是醫(yī)療改革的重點(diǎn)之一，國(guó)家從2010 年開(kāi)始制定定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策，旨在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生[8]。目前，定向醫(yī)學(xué)生在全科醫(yī)生培養(yǎng)中占較大比例，醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)與效果對(duì)基層醫(yī)療隊(duì)伍人才建設(shè)影響極大，與國(guó)家布局分級(jí)診療制度密切相關(guān)。而目前定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)少，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及科研相關(guān)經(jīng)驗(yàn)均較欠缺，在培養(yǎng)模式上仍然處于探索階段[9]。在臨床教學(xué)中存在操作的機(jī)會(huì)少、自身臨床基本技能掌握差的常見(jiàn)問(wèn)題。此外，臨床教學(xué)上師資隊(duì)伍的帶教意識(shí)及帶教水平大部分還停留在以傳統(tǒng)的以授課為主的教學(xué)模式，基層帶教老師存在水平較低、缺乏全科帶教經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)學(xué)生對(duì)教學(xué)缺少必要的反饋，教學(xué)方法難以改進(jìn)及提高。同時(shí)，因帶教工作激勵(lì)措施的缺乏，導(dǎo)致帶教老師的動(dòng)力不高[10]。傳統(tǒng)的以授課為主的臨床教學(xué)模式主要包括常見(jiàn)病的病例討論、教學(xué)查房、小講座等，對(duì)促進(jìn)學(xué)生的理論知識(shí)有較強(qiáng)作用，但對(duì)學(xué)生的臨床實(shí)際操作能力提升十分有限, 導(dǎo)致學(xué)生參與度低、自主分析問(wèn)題及解決的能力無(wú)有效提升，對(duì)定向醫(yī)生回歸基層后獨(dú)當(dāng)一面的能力培養(yǎng)不足。PBL是基于學(xué)生為主導(dǎo)、激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、以問(wèn)題為導(dǎo)向的討論式教學(xué)方法，PBL 以提出問(wèn)題和解決問(wèn)題為核心，可以有效激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，對(duì)培養(yǎng)全科醫(yī)生解決問(wèn)題的能力有良好的促進(jìn)作用[11]。但PBL 對(duì)學(xué)生獨(dú)自解決問(wèn)題的能力要求較高，對(duì)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力促進(jìn)有限。每個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)能力與動(dòng)手能力方面差異較大，往往難以獨(dú)自解決臨床相關(guān)問(wèn)題，自主學(xué)習(xí)效率因此明顯降低，演變成流于形式的、低參與感的教學(xué)[12]。而翻轉(zhuǎn)課堂與傳統(tǒng)的基于授課的傳統(tǒng)教學(xué)模式具有很大的不同之處，翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和PBL 一樣具有協(xié)同性。學(xué)生在指導(dǎo)老師有限的幫助下，通過(guò)查詢相關(guān)資料、共同探討、共同學(xué)習(xí)總結(jié)，可以有效增加學(xué)生間的互動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性[13]。在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中是以臨床操作能力訓(xùn)練為主、理論教導(dǎo)為輔助的階段，通過(guò)PBL 及翻轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施，從主動(dòng)和被動(dòng)方面均可以使學(xué)生的臨床思維能力、解決問(wèn)題的能力及臨床協(xié)同能力得到有效提高。

在本研究中，PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式可以有效促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)查閱相關(guān)課外學(xué)習(xí)資料，學(xué)會(huì)并熟悉相關(guān)文獻(xiàn)檢索方法。試驗(yàn)組學(xué)生興趣評(píng)分及參與度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，同時(shí)，在試驗(yàn)組中PBL+翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式促進(jìn)了組內(nèi)學(xué)員之間的溝通和交流，提升了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，在完善PPT 過(guò)程中組內(nèi)經(jīng)過(guò)交流最終達(dá)成一致意見(jiàn)，PPT 是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的共同成果。80%以上的學(xué)生均認(rèn)為該教學(xué)模式較在其他科輪轉(zhuǎn)時(shí)仍在繼續(xù)采用的基于授課的LBL 傳統(tǒng)教學(xué)模式更新穎，更有好奇心，也更能鍛煉學(xué)習(xí)能力。

在定向醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)培養(yǎng)過(guò)程中，臨床動(dòng)手能力與思維能力培養(yǎng)同等重要。在三周的培養(yǎng)時(shí)間中，第一周，學(xué)生自主學(xué)習(xí)、制定PPT，讓學(xué)生充分自主學(xué)習(xí)傷口縫合相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)教師通過(guò)微信群及時(shí)答疑、交流，不過(guò)多干預(yù)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。第二周，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)PPT，指導(dǎo)教師補(bǔ)充縫合相關(guān)知識(shí)及學(xué)生遺漏部分，同時(shí)探討，相互交流心得。PBL+翻轉(zhuǎn)課堂的形式讓每個(gè)學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)和表達(dá)機(jī)會(huì)較傳統(tǒng)的基于授課的傳統(tǒng)教學(xué)模式明顯增加。同時(shí)，PPT匯報(bào)為學(xué)生提供了展示自己的機(jī)會(huì)，很多學(xué)生匯報(bào)的PPT 十分生動(dòng)、圖文并茂，匯報(bào)井然有序。完成PPT 匯報(bào)后指導(dǎo)學(xué)生依據(jù)匯總及討論結(jié)果在模型上練習(xí)各類型的傷口縫合技術(shù)。組內(nèi)學(xué)生輪流在模型上進(jìn)行傷口縫合操作，其他學(xué)生進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充及提出問(wèn)題，授課教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正傷口縫合的錯(cuò)誤之處，指導(dǎo)學(xué)生練習(xí)正確的縫合技術(shù)。學(xué)生對(duì)傷口縫合的理解更全面、更深刻。待學(xué)生在傷口模型上縫合達(dá)標(biāo)后再指導(dǎo)學(xué)生在外傷傷口上縫合。

本研究以重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院定向醫(yī)學(xué)生作為研究樣本，探討PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在傷口縫合臨床教學(xué)中的應(yīng)用，與基于傳統(tǒng)授課的教學(xué)模式進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果表明，在傷口縫合的理解上，相比傳統(tǒng)的基于授課的傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生理解能力顯著高于對(duì)照組。在臨床教學(xué)效果的問(wèn)卷調(diào)查中，試驗(yàn)組對(duì)PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式滿意度明顯高于對(duì)照組。試驗(yàn)組較對(duì)照組在激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性及臨床思維能力的差異具有顯著性（P＜0.05），通過(guò)PBL 提出問(wèn)題，通過(guò)組間協(xié)作一起解決問(wèn)題，通過(guò)合作探索的模式，相互交流探討意見(jiàn)，有助于臨床思維的建立。試驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生的出科操作考核分?jǐn)?shù)較入科考核時(shí)均明顯增加（P＜0.05）。在試驗(yàn)組的教學(xué)模式下，需要學(xué)生花費(fèi)更多時(shí)間在自主學(xué)習(xí)上，大部分學(xué)生認(rèn)為增加的時(shí)間是合理的和沒(méi)有明顯增加負(fù)擔(dān)的，為PBL+反轉(zhuǎn)課堂的后續(xù)持續(xù)開(kāi)展提供了合理的支撐。

同時(shí)兩組學(xué)生的出科考核成績(jī)相近，差異性沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因?yàn)閭诳p合作為基礎(chǔ)的臨床操作，學(xué)生對(duì)其熟練程度與練習(xí)頻次、學(xué)習(xí)主動(dòng)性密切相關(guān)[14]。在理解了相關(guān)理論后所有臨床操作的熟練都需要不斷練習(xí)，試驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生均在模型上練習(xí)傷口縫合至充分熟練后再在外傷傷口上縫合。因此，在PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式之外，對(duì)于臨床操作能力的培訓(xùn)仍然需要加強(qiáng)學(xué)生獨(dú)自技能操作能力的訓(xùn)練[15]，這樣才能更有利于培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)上的臨床操作能力。同時(shí)，出科時(shí)試驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生的傷口縫合技術(shù)仍需要更多的練習(xí)與實(shí)踐來(lái)提升，學(xué)生操作的熟練度與臨床所需的熟練度仍有一段距離，這與單個(gè)科室時(shí)間實(shí)習(xí)時(shí)間較短、無(wú)足夠的病例數(shù)有關(guān)。需要更合理地依據(jù)本地區(qū)定向基層醫(yī)院的常見(jiàn)病分布及占比合理設(shè)定科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)生所需的必要技術(shù)增加實(shí)習(xí)時(shí)間[16-17]。本研究有以下不足之處。

1）每三個(gè)學(xué)生為一個(gè)實(shí)習(xí)小組，PPT 制作及匯報(bào)由組內(nèi)一名學(xué)生主要完成，對(duì)學(xué)生的訓(xùn)練不能保證均一性，學(xué)習(xí)主動(dòng)性高的學(xué)生能力鍛煉得更全面。

2）小部分學(xué)生在本就繁重的教學(xué)任務(wù)上增加了學(xué)習(xí)時(shí)間，需要結(jié)合既往教學(xué)任務(wù)統(tǒng)一安排，合理改進(jìn)，在不增加學(xué)習(xí)時(shí)間的前提下提升教學(xué)效果。

3）模型練習(xí)提供時(shí)間不足，部分學(xué)生認(rèn)為在外傷傷口較少時(shí)需要增加模型練習(xí)時(shí)間，最好能夠隨時(shí)、多次練習(xí)，以增加縫合熟練度。

4 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，PBL 結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式較基于傳統(tǒng)授課的教學(xué)模式在傷口縫合的教學(xué)中更能有效促進(jìn)定向醫(yī)學(xué)生理解傷口縫合，提高解決臨床問(wèn)題的能力及協(xié)作能力，適合在定向醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)階段合理使用。但在PBL 聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式之外對(duì)于臨床操作能力的培訓(xùn)仍然需要加強(qiáng)學(xué)生獨(dú)自技能操作能力的訓(xùn)練，才更有利于提升定向醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力。