姚尚滿，趙杜靈，司嘉欣，崔 瑜，王志中，段志光

1.山西醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，山西 030001；2.中共山西省委黨校（山西行政學(xué)院）；3.山西醫(yī)科大學(xué)健康人文研究中心

生老病死作為一種正常的生命現(xiàn)象，很少有人去爭(zhēng)議或質(zhì)疑，與死亡緊密相連的“哀傷”在傳統(tǒng)中國(guó)社會(huì)也很少被提及，甚至已經(jīng)“正?；薄Ｒ话阏J(rèn)為哀傷不是疾病，也不是心理上出現(xiàn)問(wèn)題，而是一個(gè)需要逐漸恢復(fù)功能的過(guò)程。香港學(xué)界將哀傷界定為：人在失去所愛(ài)或所依戀的對(duì)象（主要指親人）時(shí)所面臨的境況，包括悲傷和哀悼的反應(yīng)，既是一種狀態(tài)，也是一個(gè)過(guò)程[1]。哀傷輔導(dǎo)就是協(xié)助喪親者即服務(wù)對(duì)象在恰當(dāng)合理時(shí)間內(nèi)表達(dá)與完成悲傷任務(wù)，并恢復(fù)正常生活的能力?，F(xiàn)今，哀傷輔導(dǎo)日益成為與社會(huì)工作介入生命教育、臨終關(guān)懷等議題不分伯仲的重要內(nèi)容，并重新建構(gòu)和豐富著普通人的生活意涵。因此，本研究通過(guò)對(duì)社會(huì)工作介入癌癥喪親者哀傷輔導(dǎo)實(shí)踐的參與式研究，認(rèn)為大健康人文理念融入社會(huì)工作者專(zhuān)業(yè)治療是一種哀傷輔導(dǎo)的社會(huì)工作本土化實(shí)踐模式。

1 研究資料

1.1 研究緣起：對(duì)作為一個(gè)新興弱勢(shì)群體的癌癥喪親者的關(guān)注 癌癥即惡性腫瘤，死亡率較高。2017年2月，中國(guó)癌癥中心公布了中國(guó)大陸最新癌癥相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)了347 個(gè)癌癥登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，每年新發(fā)癌癥病例達(dá)429 萬(wàn)例，占全球新發(fā)病例的20%，年均死亡281 萬(wàn)例。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)到2040 年，全球?qū)⒂? 840 萬(wàn)例癌癥新發(fā)病例，比2020 年增加47%，癌癥將會(huì)成為影響最大的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[2]，也成為中國(guó)實(shí)現(xiàn)健康家庭、健康社區(qū)、健康國(guó)家的極大隱患。

癌癥病人一般病情危重，病程遷延，這種狀態(tài)不僅影響其個(gè)體的生存質(zhì)量，也為其家人帶來(lái)生理、心理等方面的壓力，在病人離世之后，哀傷是喪親者最常見(jiàn)的反應(yīng)，從而影響其正常生活，甚至帶來(lái)生理疾病、心理障礙、社會(huì)關(guān)系破裂等不良影響。同時(shí)，隨著中國(guó)家庭結(jié)構(gòu)的變遷，核心家庭是當(dāng)代中國(guó)主流家庭結(jié)構(gòu)模式，雖然中國(guó)現(xiàn)階段已經(jīng)放開(kāi)三孩政策，但是“4-2-1”模式的家庭大量存在，親屬相對(duì)較少，社會(huì)生活節(jié)奏越來(lái)越快，使得傳統(tǒng)上以親屬為主體的撫慰模式難以為繼，專(zhuān)業(yè)化撫慰模式越來(lái)越成為趨勢(shì)[3]，這種現(xiàn)象隨著中國(guó)老齡化程度的不斷加深會(huì)更加凸顯。如此龐大的死亡人數(shù)背后存在的是一個(gè)規(guī)模更大且更容易為人們所忽視的群體——喪親者群體，這個(gè)群體的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)和心理、精神需求不可忽視。本研究聚焦于癌癥喪親者這一特定群體，指出該群體應(yīng)成為專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作的新型服務(wù)領(lǐng)域，在此基礎(chǔ)上探索中國(guó)本土化的癌癥喪親者哀傷輔導(dǎo)模式。

1.2 哀傷輔導(dǎo)的國(guó)內(nèi)外實(shí)踐概況及其限度 對(duì)癌癥病人家屬開(kāi)展系統(tǒng)化、專(zhuān)業(yè)化的哀傷輔導(dǎo)十分必要。有學(xué)者早在1917年就提出了“過(guò)度投射力”的概念，研究分析了癌癥喪親者的夸大或延遲的悲傷反應(yīng)[4]。Peterson 等[5]結(jié)合敘事療法和藝術(shù)治療，通過(guò)協(xié)助喪親者創(chuàng)建和解讀與死者的關(guān)系樹(shù)，來(lái)幫助喪親者處理哀傷。20 世紀(jì)70 年代以來(lái)，學(xué)者們先后對(duì)哀傷輔導(dǎo)的性質(zhì)、模式與治療方法進(jìn)行了深入研究。在美國(guó)，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互相聯(lián)系、互通信息，當(dāng)病人處于癌癥終末階段時(shí)，主治醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)家屬是否愿意接受社工機(jī)構(gòu)服務(wù)，倘若家屬愿意，病例等資料會(huì)轉(zhuǎn)去臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。當(dāng)病人去世之后，家屬可參與小組討論會(huì)，與具有相似處境的其他家屬交流，這些家屬因?yàn)橄嗤慕?jīng)歷、境遇與情感，更容易形成一種互助支持網(wǎng)絡(luò)。此外，在接受和體驗(yàn)了上述服務(wù)之后，當(dāng)參與者身邊有人出現(xiàn)相似情況時(shí)，自然會(huì)與他人一起分享經(jīng)歷，將社工機(jī)構(gòu)的哀傷輔導(dǎo)服務(wù)傳播開(kāi)來(lái)。國(guó)外這種臨終關(guān)懷服務(wù)不僅維持和改善臨終者生命質(zhì)量，同時(shí)還注重關(guān)懷家屬或喪親者的心理適應(yīng)，盡可能減輕病人及其家屬的心理負(fù)擔(dān)，形成了規(guī)范、統(tǒng)一的臨終關(guān)懷護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)?？傮w而言，國(guó)外哀傷輔導(dǎo)呈現(xiàn)出社會(huì)化程度高、機(jī)構(gòu)設(shè)置完備、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化且募資渠道多樣等特征[6]。

然而，相對(duì)西方國(guó)家成熟的理論和實(shí)踐成果而言，我國(guó)對(duì)癌癥病人家屬的服務(wù)仍然是碎片化和低水平的。李嘉誠(chéng)基金會(huì)的寧養(yǎng)（臨終關(guān)懷）項(xiàng)目是中國(guó)內(nèi)地和香港一項(xiàng)重要的對(duì)晚期癌癥病人表達(dá)關(guān)懷與支持的項(xiàng)目，旨在提高晚期癌癥病人的生活質(zhì)量，通過(guò)門(mén)診服務(wù)、咨詢服務(wù)和家居服務(wù)等方式，對(duì)病人及其支持網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行心理輔導(dǎo)、家屬教育、護(hù)理照顧、鎮(zhèn)痛治療和哀傷輔導(dǎo)等服務(wù)。在關(guān)注病人生理、心理、社會(huì)、靈性照顧的同時(shí)，還關(guān)注病人家屬或支持網(wǎng)絡(luò)的各方面需求[7]。在寧養(yǎng)服務(wù)哀傷支持評(píng)估及跟進(jìn)服務(wù)中，首先確定服務(wù)對(duì)象的死亡時(shí)間、死亡地點(diǎn)。之后通過(guò)評(píng)估結(jié)合家屬遺屬哀傷危機(jī)程度將家屬劃分為4 類(lèi)，L1：正常的哀傷，不需要特別的跟進(jìn)服務(wù)即可預(yù)期復(fù)原；L2：基本上不需特別跟進(jìn)服務(wù)，也可能逐漸復(fù)原；L3：可能需要特別跟進(jìn)服務(wù)；L4：需要寧養(yǎng)團(tuán)隊(duì)緊急支持，或者需要轉(zhuǎn)介給其他專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)緊急支援。在評(píng)估之后，根據(jù)家屬的危機(jī)程度制定服務(wù)計(jì)劃并開(kāi)展服務(wù)。哀傷輔導(dǎo)一般在葬禮后1 周開(kāi)始，具體時(shí)間沒(méi)有硬性要求，社會(huì)工作者可根據(jù)具體情況具體界定。

對(duì)處在L3、L4 程度的家屬，社會(huì)工作者應(yīng)進(jìn)行特別跟進(jìn)服務(wù)，首先收集喪親者資料，包括姓名、性別、年齡、與病人關(guān)系、職業(yè)、宗教信仰等，分析家屬呈現(xiàn)的問(wèn)題，并在此評(píng)估是否需要轉(zhuǎn)介。之后了解喪親者的支持系統(tǒng)（家屬、朋友、工作伙伴、宗教團(tuán)體及與喪親者的關(guān)系）、喪親者的工作情況及有意義的活動(dòng)、喪親者的身體狀況（睡眠、身體疾病、體重等有無(wú)變化）、喪親者情緒行為表現(xiàn)（不良情緒、行為反應(yīng)、安眠藥使用等情況）、其他（包括經(jīng)濟(jì)或者居住狀況等壓力來(lái)源）。在服務(wù)過(guò)程中持續(xù)跟進(jìn)、循環(huán)評(píng)估，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)方法和技巧協(xié)助家屬盡快走出哀傷困境，這個(gè)過(guò)程所需時(shí)間無(wú)法確定，需要根據(jù)具體情況具體分析，短則數(shù)周，長(zhǎng)則1 年以上不等。

這種服務(wù)模式與理念得到一定程度的接納，其實(shí)踐也獲得積極的認(rèn)可，極大地推動(dòng)了我國(guó)臨終關(guān)懷的發(fā)展。然而，不可否認(rèn)的是，上述寧養(yǎng)康復(fù)的理論視角和實(shí)踐模式更多的是對(duì)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的移植與借鑒，缺乏對(duì)本土元素的考慮與挖掘，尤其是未考慮到我國(guó)特殊的文化語(yǔ)境，進(jìn)而影響著服務(wù)成效與模式推廣。國(guó)外臨終關(guān)懷和喪親輔導(dǎo)工作發(fā)展較為完善，究其原因是他們都建立了適合本國(guó)的服務(wù)模式。而我國(guó)至今還沒(méi)有找到適合自己的實(shí)踐路徑，缺乏適合國(guó)情、民情的本土化的喪親輔導(dǎo)模式，有必要引入一種新的介入視角。

1.3 大健康人文理念：專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作介入癌癥喪親者的新視角 中國(guó)人有著歷史悠久的文化習(xí)慣和行為邏輯，梁漱溟[8]將中國(guó)社會(huì)稱(chēng)為“倫理本位的社會(huì)”，這表明，中國(guó)社會(huì)有著強(qiáng)烈的家文化傳統(tǒng)，這種傳統(tǒng)形成一種強(qiáng)有力的倫理基礎(chǔ)，制約著個(gè)體與家庭之間模糊的邊界，形成以家庭為本的文化模式。費(fèi)孝通[9]進(jìn)一步結(jié)合經(jīng)典儒家思想提出的“推己及人”等思想，提出中國(guó)社會(huì)是一種“差序格局”的社會(huì)形態(tài)，人與人的關(guān)系由近及遠(yuǎn)像一圈圈水波紋，最近的圈是基于個(gè)體的血緣關(guān)系所形成的親屬關(guān)系或初級(jí)群體。有學(xué)者在對(duì)這些經(jīng)典研究進(jìn)行拓展的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了當(dāng)代中國(guó)作為關(guān)系型社會(huì)，具有人情、關(guān)系與“面子”等獨(dú)特的文化邏輯[10]。上述文化傳統(tǒng)決定著西方理論對(duì)于中國(guó)本土現(xiàn)實(shí)可能存在的解釋限度，也正因?yàn)槿绱?，費(fèi)孝通[11]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要形成“文化自覺(jué)”的研究傳統(tǒng)，鄭杭生[12]進(jìn)一步提出中國(guó)社會(huì)研究要遵循的“理論自覺(jué)”。本研究循著上述思想脈絡(luò)，指出在回應(yīng)癌癥喪親者需求與問(wèn)題時(shí)，應(yīng)該尋求更具本土意涵的行動(dòng)邏輯，而大健康人文視角就是一個(gè)基于本土實(shí)踐所形成的新型視角。

1.3.1 大健康人文理念：一個(gè)整合性的本土概念框架 “大健康人文”一詞是山西醫(yī)科大學(xué)健康人文中心段志光教授基于實(shí)踐提出的本土化概念，致力于探索特定文化與制度實(shí)踐交互作用下中國(guó)醫(yī)患關(guān)系的改善、并創(chuàng)建一種適合中國(guó)社會(huì)文化語(yǔ)境的健康人文環(huán)境。大健康人文是對(duì)醫(yī)學(xué)人文、健康人文內(nèi)涵的進(jìn)一步整合與擴(kuò)展，是對(duì)人的健康境遇和生命過(guò)程優(yōu)化中的影響因素，給予個(gè)體或群體全方位、全流程、全要素的健康促進(jìn)及凸顯人性的關(guān)懷[13]。

基于大健康人文理念，在進(jìn)行癌癥喪親家屬哀傷輔導(dǎo)的過(guò)程中，進(jìn)一步提出具有新內(nèi)涵的喪親者哀傷輔導(dǎo)“五全”理念，即堅(jiān)持“全人、全面、全程、全時(shí)、全方位”。其中，“全人”指不僅要關(guān)注癌癥病人，同時(shí)也應(yīng)注重同時(shí)存在身心健康壓力的家屬或支持網(wǎng)絡(luò)；不僅要注重醫(yī)院或者社區(qū)內(nèi)病人，還應(yīng)注重存在潛在癌癥健康風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)成員?！叭妗敝埸c(diǎn)在于健康的全要素，不僅應(yīng)該注重癌癥病人及其家屬的生理狀況，還應(yīng)該注重其心理、靈性等方面的照顧，尤其對(duì)容易被忽視的道德健康、心理健康和社會(huì)適應(yīng)能力等給予更多的關(guān)注[14]?！叭獭敝饕罁?jù)癌癥病人及其家屬的不同階段所呈現(xiàn)的問(wèn)題給予不間斷的、連續(xù)性的關(guān)懷與治療，針對(duì)癌癥病人疾病的不同階段，社會(huì)工作者與醫(yī)護(hù)人員合作共同制定合適的醫(yī)療計(jì)劃、居家護(hù)理計(jì)劃；針對(duì)其家屬，社會(huì)工作者根據(jù)病人的不同情況為其制定相應(yīng)的疏導(dǎo)、減壓活動(dòng)，特別是在晚期癌癥病人臨終前、臨終后的不同階段提供不同的專(zhuān)業(yè)服務(wù)活動(dòng)[15]?！叭珪r(shí)”是以癌癥病人及其家屬健康為中心，給予無(wú)處不在、體貼入微的關(guān)懷?！叭轿弧敝饕槍?duì)影響癌癥病人及其家屬的相關(guān)因素，如行為、醫(yī)療、環(huán)境等主要因素進(jìn)行調(diào)節(jié)與介入，提高其健康素養(yǎng)和水平[16]?？梢哉f(shuō)，大健康人文理念，為社會(huì)工作者介入該群體構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、重構(gòu)“身心社靈”一體的“全人”目標(biāo)奠定了理念基礎(chǔ)[17]。

1.3.2 理念契合與雙重增能：融入大健康人文理念的社會(huì)工作 社會(huì)工作是一項(xiàng)以利他主義為核心原則、致力于促進(jìn)個(gè)體與社會(huì)關(guān)系修復(fù)、社會(huì)資源整合，以及社會(huì)團(tuán)結(jié)進(jìn)步的保護(hù)性機(jī)制[18-19]。在實(shí)踐中，社會(huì)工作堅(jiān)持以人為本的宗旨，旨在將個(gè)體置于復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)中來(lái)分析導(dǎo)致個(gè)體困擾生成的公共議程，在個(gè)體困擾與公共議程之間尋找恰當(dāng)?shù)倪B接路徑，以促成個(gè)體問(wèn)題的解決以及個(gè)體與社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的整合，這是社會(huì)工作所具有的社會(huì)想象和專(zhuān)業(yè)品質(zhì)[20]?；氐奖狙芯克P(guān)切的研究對(duì)象上，社會(huì)工作對(duì)于癌癥喪親者持有同理心、無(wú)條件關(guān)懷與接納等倫理原則，并通過(guò)資源整合、互助關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的建立，為喪親者群體的悲傷宣泄搭建有益的渠道，促成喪親者既遵循中國(guó)文化情境盡可能地表達(dá)對(duì)親人的感傷以及孝悌之情，同時(shí)，也引導(dǎo)他們將喪親事件的發(fā)生與自我生命意義的重建結(jié)合起來(lái)[21]。這種實(shí)踐思路與大健康人文理念是內(nèi)在契合的，而且，社會(huì)工作作為以實(shí)踐為導(dǎo)向的助人行動(dòng)，在大健康人文理念引導(dǎo)下，可以進(jìn)一步促成醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域醫(yī)患矛盾的化解與規(guī)避。

實(shí)際上，中國(guó)近些年已經(jīng)不斷推進(jìn)專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作介入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，助推和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建，協(xié)助病人及其家屬構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)[22-23]，在某種程度上，不僅舒緩了疾病對(duì)于個(gè)體/群體及其家屬帶來(lái)的困擾，也在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域創(chuàng)設(shè)了更多醫(yī)患之間平等對(duì)話的氛圍。社會(huì)工作自身具有的生態(tài)系統(tǒng)理論、優(yōu)勢(shì)視角、增能理論等，也為大健康人文理念在特定中國(guó)文化脈絡(luò)中注入了新鮮的理論元素。因此，在大健康人文背景下，社會(huì)工作不僅具有顯著的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，也有助于結(jié)合本土情境不斷生產(chǎn)出符合中國(guó)人文化-行動(dòng)邏輯的實(shí)踐模式。

2 研究方法

山西醫(yī)科大學(xué)寧養(yǎng)（臨終關(guān)懷）項(xiàng)目依托中國(guó)社會(huì)工作教育協(xié)會(huì)和李嘉誠(chéng)基金會(huì)寧養(yǎng)（臨終關(guān)懷）社會(huì)工作服務(wù)示范項(xiàng)目，結(jié)合醫(yī)學(xué)院校自身特點(diǎn)，在大健康人文觀念的指導(dǎo)下，同山西省某腫瘤醫(yī)院寧養(yǎng)院密切合作，試圖通過(guò)開(kāi)展疼痛舒緩、心理輔導(dǎo)等方面的志愿服務(wù)，切實(shí)滿足癌癥終末病人及其家屬身體、心理、社會(huì)、靈性全方面的需求，陪伴病人安心走完人生的最后一程。自2013年項(xiàng)目開(kāi)展至今，團(tuán)隊(duì)已經(jīng)為千余名晚期癌癥病人提供免費(fèi)的居家義工服務(wù)，提供上門(mén)服務(wù)1 700 余次，電話咨詢1 500 余次，開(kāi)展個(gè)案服務(wù)300 余次，小組活動(dòng)62 次，社區(qū)活動(dòng)20 次，總服務(wù)時(shí)長(zhǎng)＞13 000 h。本項(xiàng)目具體通過(guò)在寧養(yǎng)項(xiàng)目實(shí)踐中，對(duì)癌癥喪親者的哀傷輔導(dǎo)進(jìn)行本土化社會(huì)工作介入，以哀傷事件時(shí)間軸為主線，以時(shí)間節(jié)為切入點(diǎn)，在大健康人文視角下，對(duì)哀傷輔導(dǎo)的本土化經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索。

3 研究結(jié)果

大健康人文作為一個(gè)新的理念，具有新的活力和發(fā)展的潛力，在實(shí)踐過(guò)程中，社會(huì)工作者嘗試以大健康人文為指導(dǎo)思想，采用社會(huì)工作與醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)癌癥喪親者進(jìn)行生理、心理、社會(huì)等多方面的服務(wù)，取得了較好的效果。

3.1 臨終前——預(yù)期性哀傷輔導(dǎo) 在癌癥終末階段，大部分的病人和家屬都已了解疾病的程度和預(yù)期存活時(shí)間，病人與家屬需要一個(gè)合適的機(jī)會(huì)安排后事、表達(dá)不舍、互相安慰等。一些病人和家屬可以相對(duì)自然地進(jìn)行這個(gè)“儀式”，但由于中國(guó)傳統(tǒng)思想中對(duì)于“死亡”的忌諱等原因，很大一部分家庭對(duì)這樣的“儀式”避而不談，這樣雖然可使病人和家屬在一段時(shí)間內(nèi)免受直面分離之痛，但可能會(huì)導(dǎo)致彼此留下永久的遺憾和一些不必要的糾紛。這樣的“儀式”盡管充滿不舍、痛心，但同樣飽含感恩、祝福。所以，在病人臨終前這個(gè)階段，在雙方可以接受的情況下，社會(huì)工作者可以從“全人”的理念出發(fā)，進(jìn)行預(yù)期性哀傷輔導(dǎo)。

在實(shí)踐中，隨著服務(wù)關(guān)系的深化，社會(huì)工作者可恰當(dāng)去了解服務(wù)對(duì)象與家屬對(duì)于這種“儀式”的看法。在雙方接受的情況下，社會(huì)工作者可根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的實(shí)踐方式。一方面，社會(huì)工作者可鼓勵(lì)雙方進(jìn)行深層次溝通，可以涉及遺囑、喪葬禮儀、遺愿等內(nèi)容，注重雙方的情感溝通，表達(dá)感恩、幸福等情感，即所謂的“四道”人生：道愛(ài)、道謝、道歉、道別，使雙方建立心靈的“鏈接”，盡可能避免日后出現(xiàn)自責(zé)、遺憾等情緒[24]。另一方面，可開(kāi)展家屬預(yù)期性哀傷輔導(dǎo)團(tuán)體支持小組，為家屬提供心理支持、壓力釋放、情緒緩解等服務(wù)，鼓勵(lì)家屬向病人道愛(ài)、道謝、道歉、道別[25]。

3.2 喪葬階段——輔助性哀傷輔導(dǎo) 在傳統(tǒng)文化影響下，在病人死亡之后，都會(huì)進(jìn)行殯葬儀式，喪葬儀式給了人們一個(gè)哀傷的過(guò)程，可以在很大程度上緩解喪親者的哀傷。通過(guò)固有的禮節(jié)或者儀式，給喪親者提供了一個(gè)接受現(xiàn)實(shí)、完成分離的過(guò)程，同時(shí)在親友的陪伴下獲得心理支持。在服務(wù)對(duì)象去世之后，在大健康人文“全程”理念的指導(dǎo)下，根據(jù)喪親者此階段的不同情況提供連續(xù)性、持續(xù)性的關(guān)懷服務(wù)，如有需要，社會(huì)工作者可為喪親者提供喪葬方面的協(xié)助，如城市中殯儀館的聯(lián)絡(luò)、農(nóng)村葬禮注意事項(xiàng)的告知等。鼓勵(lì)家屬在喪葬過(guò)程中通過(guò)在儀式上悼詞、祈禱、祭酒等操作化的程序，表達(dá)哀傷，認(rèn)識(shí)到分離的結(jié)果并在一定程度上接受悲傷[26]。

3.3 逝后3 個(gè)月內(nèi)——支持性哀傷輔導(dǎo) 在逝者離去3 個(gè)月內(nèi)，悲傷是正常的表現(xiàn)，但是由于中國(guó)傳統(tǒng)的“含蓄”“保守”思想，人們總是會(huì)表現(xiàn)出“我沒(méi)事”的狀態(tài)。與西方國(guó)家相比，中國(guó)的家族觀念很強(qiáng)，人們習(xí)慣與家人分享感受及獲得心理支持。在親人去世后，家庭是最強(qiáng)的支持系統(tǒng)[27]。一方面，家人之間可以通過(guò)互相陪伴、安慰來(lái)獲取心理支持，從而安全地度過(guò)哀傷期；但另一方面，家傳統(tǒng)的觀念導(dǎo)致人們對(duì)于家庭系統(tǒng)之外其他人的排斥，在喪親這一過(guò)程中，不希望他人的介入。然而在喪葬儀式結(jié)束之后，認(rèn)為“事辦完了”，并不會(huì)考慮自己的心理狀況，但是對(duì)于一些哀傷程度較重者，家人通過(guò)普遍性的陪伴和安慰無(wú)法幫助其走出困境，并且由于傳統(tǒng)觀念中的“精神疾病羞恥感”，使人們無(wú)法客觀地對(duì)待過(guò)度哀傷導(dǎo)致的不良狀況，更不會(huì)像國(guó)外那樣，通過(guò)付費(fèi)的方式主動(dòng)尋求咨詢。哀傷撫慰作為一種心理需求，并沒(méi)有被重視。

在寧養(yǎng)服務(wù)過(guò)程中，病人去世之后，家屬需要到寧養(yǎng)院辦理相應(yīng)手續(xù)，但現(xiàn)實(shí)情況可能并不樂(lè)觀，社會(huì)工作者應(yīng)向家屬準(zhǔn)確表達(dá)工作內(nèi)容，使家屬放下心中“不想麻煩”社會(huì)工作者的負(fù)擔(dān)，當(dāng)社會(huì)工作者問(wèn)及病人的心理情緒狀況時(shí)，大多數(shù)家屬都會(huì)回答“沒(méi)關(guān)系”，社會(huì)工作者應(yīng)促使家屬坦然面對(duì)自己的情緒，表達(dá)哀傷，提供“全方位”服務(wù)，從而幫助家屬更好地走出悲傷，這個(gè)時(shí)段是哀傷輔導(dǎo)的重點(diǎn)階段。

3.3.1 評(píng)估喪親者狀況 林德門(mén)曾指出正常的悲傷表現(xiàn)有一定程度的身心癥狀和生理不適、失去部分生活功能、對(duì)逝者或者死亡發(fā)生情景感到羞愧、表現(xiàn)出逝者曾經(jīng)的行為特征等。一般情況下，這是喪親者都會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷正常的悲傷反應(yīng)。精神醫(yī)生恩格認(rèn)為悲傷不是一種疾病，也不是一種狀態(tài)，而是一個(gè)需要恢復(fù)平衡的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程也是喪親者必須經(jīng)歷的。喪親者需要逐漸經(jīng)歷、完成和適應(yīng)沒(méi)有逝者的生活，接受實(shí)事、經(jīng)歷悲傷痛苦、完成哀悼任務(wù)，然后學(xué)會(huì)重新適應(yīng)環(huán)境和自我世界[28]。

社會(huì)工作者應(yīng)在與喪親者的不斷接觸過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估分析，在此過(guò)程中不僅關(guān)注國(guó)外先進(jìn)臨床技術(shù)的應(yīng)用，更要注重中國(guó)文化影響因素，認(rèn)真觀察、深入分析，發(fā)掘喪親者深層次的需要，避免因“內(nèi)斂”文化導(dǎo)致出現(xiàn)“隔靴擾癢”的淺層評(píng)估。

3.3.2 根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂合適的計(jì)劃 在哀傷輔導(dǎo)的研究視角方面，國(guó)內(nèi)外研究者都做了深入的探討。在敘事治療過(guò)程中，引導(dǎo)喪親者講述與逝者的故事，將喪親者的問(wèn)題外化，重新書(shū)寫(xiě)積極向上以及有意義的生命歷程故事，以便從消極的生活范式中走出來(lái)[29]；Stroebe 等提出“依戀與哀傷雙程模型”，認(rèn)為哀傷過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)分為喪失和恢復(fù)兩種導(dǎo)向，喪失導(dǎo)向與喪親者如何評(píng)估喪失與如何從心里接受逝者相關(guān)，包括悲傷經(jīng)歷、破壞聯(lián)結(jié)、拒絕、回避恢復(fù)的轉(zhuǎn)變；恢復(fù)導(dǎo)向包括重新著手新的事情，使自己適應(yīng)新的生活、角色和關(guān)系，專(zhuān)注于新生活[30]。一般來(lái)說(shuō)，喪親者可能在“喪失導(dǎo)向”和“恢復(fù)導(dǎo)向”之間徘徊。有學(xué)者認(rèn)為喪親者在兩者間擺動(dòng)是正常和需要的，是一種適應(yīng)性調(diào)節(jié)，如若長(zhǎng)期處于兩者的任何一端，都有可能導(dǎo)致更復(fù)雜或病態(tài)的哀傷反映[30]。

然而，受傳統(tǒng)文化的影響，人們并不愿意將自己的情感表現(xiàn)出來(lái)，尤其是悲傷的情感，怕引起家人的過(guò)度擔(dān)心或者其他人的取笑。所以在此階段，社會(huì)工作者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，基于中國(guó)本土文化，結(jié)合“生理-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式思想，制定合適的計(jì)劃，并結(jié)合專(zhuān)業(yè)技巧的使用。

3.3.3 評(píng)估輔導(dǎo)結(jié)果 在服務(wù)過(guò)程中及服務(wù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)服務(wù)對(duì)象情況制定合適的計(jì)劃，整個(gè)輔導(dǎo)過(guò)程沒(méi)有一個(gè)確切的結(jié)束時(shí)間，可能不超過(guò)2 個(gè)月，也可能超過(guò)6 個(gè)月，不同哀傷程度的喪親者所需的時(shí)間不同，社會(huì)工作者應(yīng)保持耐心，不應(yīng)急于求成，致力于為喪親者營(yíng)造和諧、自然、健康的環(huán)境，協(xié)助其逐漸走出悲傷。

3.4 逝后3 個(gè)月后——延續(xù)性哀傷輔導(dǎo) 經(jīng)過(guò)上一個(gè)階段的哀傷輔導(dǎo)，大多數(shù)的喪親者基本都完成了哀傷任務(wù)，基本恢復(fù)了正常的生活，但是仍會(huì)因?yàn)椴唤?jīng)意間的事物、場(chǎng)景回憶起往事，使悲傷情緒涌上心頭，但是此階段的哀傷已不會(huì)像上一階段那樣撕心裂肺，更多地可以自行將情感化為動(dòng)力或轉(zhuǎn)移到其他事件上。此階段心靈上的“鏈接”是喪親者與逝者之間延續(xù)性的良性溝通，如清明節(jié)的掃墓、供奉食物、焚燒冥幣等，用類(lèi)似的方式使喪親者內(nèi)心得以寬慰，帶著對(duì)逝者的懷念、感恩繼續(xù)前行。

此階段社會(huì)工作者可為喪親者提供延續(xù)性的哀傷輔導(dǎo)，治療性、輔導(dǎo)性的目的已經(jīng)逐漸消退，更多的是社會(huì)工作者與喪親者心靈上的維系。倘若發(fā)現(xiàn)喪親者存在哀傷困擾，社會(huì)工作者應(yīng)及時(shí)了解并適當(dāng)介入。

死亡是生命的必經(jīng)階段，是需要每個(gè)人去學(xué)會(huì)面對(duì)的人生課題。死亡教育就是幫助人們學(xué)會(huì)正確面對(duì)自我與他人的生命終結(jié)，樹(shù)立起正確的生命觀與死亡觀[31]。但在中國(guó)文化語(yǔ)境下，人們?nèi)狈λ劳鼋逃?，尤其缺少正?guī)的教育讀本和死亡課堂。人們從小便接受死亡“晦氣”的教育，即使人之將死，大多數(shù)中國(guó)人對(duì)于死亡問(wèn)題仍是避而不談、談而色變，從而導(dǎo)致因無(wú)法面對(duì)親人逝去而失眠、孤寂、自殺等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

社會(huì)工作者在服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)考慮到不同喪親者的具體情況，如喪親者的年齡、宗教、性別、特殊習(xí)慣等。對(duì)于未成年的喪親者，社會(huì)工作者應(yīng)放下與成年人交流的方式，尋找適合未成年人的溝通模式，用輕松、愉快的方式讓未成年人了解死亡，并學(xué)會(huì)面對(duì)死亡，同時(shí)可以用講故事、做手工等方式表達(dá)對(duì)逝者的情感，也可以通過(guò)為其聯(lián)系課業(yè)輔導(dǎo)志愿者、邀請(qǐng)其參與同輩興趣愛(ài)好小組等方式，協(xié)助未成年的喪親者走出哀傷，并且要注意持續(xù)性的輔導(dǎo)，避免因短期輔導(dǎo)結(jié)束便斷絕聯(lián)絡(luò)造成喪親者的“二次創(chuàng)傷”；對(duì)于年邁的喪親者，價(jià)值觀念可能相對(duì)固化，社會(huì)工作者在服務(wù)過(guò)程中盡量不試圖去改變其觀念，按照喪親者的思維架構(gòu)進(jìn)行輔導(dǎo)，盡可能鏈接其周?chē)H屬、社區(qū)的支持和幫助，共同協(xié)助其走出哀傷陰影[32]；對(duì)于有宗教信仰的喪親者，社會(huì)工作者應(yīng)將自身的人生哲學(xué)或宗教信仰暫時(shí)擱置，尊重喪親者的信仰，與其一起前往宗教場(chǎng)所參加宗教儀式，尋求宗教儀式的洗禮與其他教友的支持?？傊?，無(wú)論哪種應(yīng)對(duì)方式，都必須注重傳統(tǒng)文化的影響，在學(xué)習(xí)西方先進(jìn)、專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況進(jìn)行分析和利用。

4 小結(jié)

本研究是對(duì)產(chǎn)生于本土情境中的大健康人文理念與源自西方社會(huì)的專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的嘗試性銜接，結(jié)果表明，以利他主義為核心原則的社會(huì)工作與強(qiáng)調(diào)“全人觀”的大健康人文理念具有內(nèi)在相通之處，為當(dāng)前探索癌癥喪親者哀傷輔導(dǎo)建構(gòu)了有效的介入視角與實(shí)踐模式。然而，需要指出的是，現(xiàn)階段我國(guó)的哀傷輔導(dǎo)還處在初步探索時(shí)期，缺乏具有本土化經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)理論和實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)支持，在本土化服務(wù)過(guò)程中還存在諸如公眾認(rèn)知度較低、社會(huì)工作者理論支撐薄弱、價(jià)值感低、技巧缺乏等問(wèn)題，在質(zhì)量和效果上有待進(jìn)一步提高，有很大的提升空間。同樣，作為一個(gè)還在不斷豐富內(nèi)涵的新理念，大健康人文在指導(dǎo)哀傷輔導(dǎo)實(shí)踐中，已取得了一定的成績(jī)，但是也存在許多不足，還需要進(jìn)一步探索如何將大健康人文觀念更加完善地與哀傷輔導(dǎo)本土化結(jié)合，探索出更多樣化的服務(wù)路徑和模式，在實(shí)踐中總結(jié)技巧、升華理論，更好地推進(jìn)癌癥喪親者哀傷輔導(dǎo)本土化實(shí)踐。