韓梅，黃繼紅，許波

肌少癥是一種以骨骼肌減少、肌力減退、肌肉功能喪失為特征的退行性綜合征，不僅是老年群體高發(fā)疾病，同時(shí)也是血液透析治療過程中常見并發(fā)癥之一。研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，血液透析患者肌少癥發(fā)生率可達(dá)13.7%～73.5%，遠(yuǎn)高于普通老年群體，且該疾病還會(huì)影響血液透析的治療進(jìn)展和患者預(yù)后，故針對(duì)血液透析伴肌少癥患者開展護(hù)理干預(yù)尤為重要［1-2］?，F(xiàn)階段，臨床針對(duì)該疾病的護(hù)理干預(yù)通常以營養(yǎng)管理和功能康復(fù)訓(xùn)練為主，但由于傳統(tǒng)護(hù)理模式的系統(tǒng)性不足，導(dǎo)致其效果很難達(dá)到預(yù)期。合理膳食是一種以“一日三餐所提供的營養(yǎng)必須滿足人體生長、發(fā)育和各種生理、體力活動(dòng)的需要”為基本內(nèi)容的飲食理念，不僅可起到促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的作用，對(duì)疾病治療也可產(chǎn)生積極影響，目前，該理念在慢性疾病、婦科疾病患者的飲食管理中得到廣泛應(yīng)用［3］。周期性抗阻訓(xùn)練則是基于患者病情，以抗阻訓(xùn)練為主要項(xiàng)目，周期性開展的康復(fù)訓(xùn)練模式，相比傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練更具系統(tǒng)性與目的性。本研究為尋求一種更有利于血液透析伴肌少癥患者身體狀態(tài)改善的護(hù)理干預(yù)模式，采取周期性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合合理膳食進(jìn)行干預(yù)，并對(duì)其改善患者生存質(zhì)量的效果進(jìn)行研究分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇無錫聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院血液透析中心2016 年11 月至2021 年8 月收治的血液透析伴肌少癥患者82 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成像技術(shù)診斷結(jié)果，符合國際肌少癥和衰弱研究會(huì)議（International Conference on Sarcopenia and Frailty Research，ICSFR）制定的《2018 ICSFR 國際臨床實(shí)踐指南：肌少癥的篩查、診斷和管理》［4］中肌少癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～70 歲；（3）穩(wěn)定透析時(shí)間≥3 個(gè)月，預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月；（4）未伴嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)；（5）肌肉有明顯收縮，肌力水平≥3 級(jí)；（6）家屬知情，自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病引起的肌少癥；（2）伴嚴(yán)重心腦血管疾病或免疫系統(tǒng)功能障礙；（3）伴惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；（4）患病前伴焦慮、抑郁、狂躁等精神心理癥狀；（5）3 個(gè)月內(nèi)有出血或感染記錄；（6）伴失明、失聰、失語等感官功能障礙；（7）伴骨質(zhì)疏松、外傷等引起的肢體功能障礙；（8）近6 個(gè)月內(nèi)接受過類似康復(fù)訓(xùn)練或飲食管理。采用數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為2 組，每組各41 例。對(duì)照組：男性22 例，女性19 例；年齡50～68 歲［（57.07 ± 4.13）歲］；體重指數(shù)（body mass index，BMI）15.90～22.52（20.02± 1.46）；病程1～3 個(gè)月［（2.56 ± 0.55）個(gè)月］；基礎(chǔ)疾病方面急性腎損傷16 例，慢性腎衰竭25 例。觀察組：男性21 例，女性20 例；年齡47～67 歲［（55.56 ± 4.75）歲］；BMI 16.93～22.88（19.92 ±1.37）；病程1～4 個(gè)月［（2.63 ± 0.66）個(gè)月］；基礎(chǔ)疾病方面急性腎損傷18 例，慢性腎衰竭23 例。2 組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理+合理膳食。（1）常規(guī)護(hù)理：強(qiáng)化病情監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防與管理；根據(jù)患者受教育程度，選擇合適方式為其開展健康教育，強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥自我管理和遵醫(yī)用藥；利用專用精神心理疾病篩查量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)于存在負(fù)性情緒者，結(jié)合其主要心理影響因素予以心理支持；鼓勵(lì)患者居家期間主動(dòng)參加室內(nèi)外活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容視患者個(gè)人喜好和病情而定。（2）合理膳食：組織患者及其家屬參加合理膳食健康講座，據(jù)此使其明確血液透析期間合理膳食的重要作用。血液透析期間，叮囑患者嚴(yán)格遵循高蛋白<1.2 g/（kg·d）、高熱量<146.5 J/（kg·d）的飲食原則，攝入以牛奶、雞蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白含量豐富的食物，及谷類、薯類、雜豆等糖類含量豐富的食物，根據(jù)患者血管鈣化情況，適當(dāng)增加富含鈣、維生素D3及維生素C 的食物攝入，另叮囑患者日常飲食必須低鈉、低鉀、低磷，故需嚴(yán)格控制患者食用鹽攝入量（<5 g/d）的同時(shí)，限制香菇、芹菜、花菜等高鉀類食物和香腸、奶茶、可樂等高磷類食物的攝入，并將飲食量控制在1 000 ml/d 以內(nèi)。叮囑患者每3 周到院進(jìn)行1 次營養(yǎng)狀態(tài)檢查，檢查指標(biāo)包括血清白蛋白、細(xì)胞外水分率、人體微量元素等，并根據(jù)檢查結(jié)果和患者病情，對(duì)其飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施周期性抗阻訓(xùn)練，內(nèi)容包括：（1）訓(xùn)練器械準(zhǔn)備：沙袋（規(guī)格：1、2、3、5、8、12 lb；1 lb=453.592 g），啞鈴（規(guī)格：1、2、3、5、8、12 lb），杠鈴（規(guī)格：30、40、55 lb），家用折疊走步機(jī)（型號(hào)：510，廠家：東莞貝德拉）。（2）視頻錄制與動(dòng)作講解：在護(hù)士指導(dǎo)下，由護(hù)士進(jìn)行周期性抗阻訓(xùn)練視頻的錄制，視頻中做到邊演示動(dòng)作，邊講解訓(xùn)練要點(diǎn)，要求演示護(hù)士動(dòng)作準(zhǔn)確、語言清晰。將訓(xùn)練視頻以微信形式單獨(dú)發(fā)送給每位患者，另以一對(duì)一教學(xué)形式，由護(hù)士結(jié)合視頻內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練動(dòng)作指導(dǎo)，講解結(jié)束后，叮囑患者重復(fù)相關(guān)訓(xùn)練動(dòng)作，護(hù)士及時(shí)指出患者錯(cuò)誤之處，以便其及時(shí)改正。（3）周期性訓(xùn)練：待患者熟練掌握動(dòng)作步驟和訓(xùn)練要點(diǎn)時(shí)，即可開始周期性抗阻訓(xùn)練，該訓(xùn)練共包括13 個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目，除“負(fù)重體操”于第3 周期開展外，“平板臥推”“背部伸展”“反向飛鳥”等其余訓(xùn)練項(xiàng)目均為第1～3 周期開展。訓(xùn)練前，依照公式［運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度=（220?年齡）×（75%～85%）］計(jì)算患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，據(jù)此確定適合患者的訓(xùn)練器械規(guī)格，訓(xùn)練項(xiàng)目、要點(diǎn)及頻次見表1。每個(gè)訓(xùn)練周期為期4 周，總計(jì)12 周，訓(xùn)練頻率3 次/周，均于血液透析治療開始2 h 前完成。（4）訓(xùn)練安全管理：訓(xùn)練過程中，護(hù)士全程觀察患者生命體征，出現(xiàn)面色蒼白、過度出汗、心率超過最大運(yùn)動(dòng)心率者，需立即停止訓(xùn)練，并由主治醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)檢查與處理，另根據(jù)患者病情評(píng)估結(jié)果，重新設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；全程監(jiān)督患者訓(xùn)練動(dòng)作的規(guī)范性，必要時(shí)予以糾正，避免動(dòng)作不當(dāng)引起關(guān)節(jié)或肌肉損傷；進(jìn)行“斜坡步行”訓(xùn)練前，由護(hù)士協(xié)助患者佩戴防跌落腰帶，避免患者訓(xùn)練中不慎后仰受傷，且嚴(yán)格管理康復(fù)室中訓(xùn)練器械，避免造成機(jī)械損傷。

表1 周期性抗阻訓(xùn)練具體內(nèi)容

1.2.3 質(zhì)量控制 醫(yī)護(hù)人員通過組織患者添加微信群的方式，叮囑患者或其家屬定時(shí)在微信群中匯報(bào)當(dāng)日身體狀態(tài)、飲食、用藥及活動(dòng)情況，未及時(shí)匯報(bào)或虛報(bào)者，先通過線上交流查明原因，結(jié)合調(diào)查結(jié)果采取相應(yīng)措施，如果該問題依然未得到解決，則需2 名醫(yī)護(hù)人員（包括1 名心理咨詢師或擁有心理咨詢師資格證的護(hù)士）主動(dòng)上門與患者進(jìn)行面對(duì)面溝通，并在家屬協(xié)助下解決具體問題。護(hù)士長不定期抽查護(hù)士護(hù)理任務(wù)執(zhí)行情況，對(duì)于未依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行護(hù)理任務(wù)的護(hù)士，予以批評(píng)，反之予以鼓勵(lì)。居家期間，患者及其家屬可隨時(shí)通過微信群提出問題，再由護(hù)士進(jìn)行線上指導(dǎo)，并叮囑患者及其家屬，一旦發(fā)生不良事件，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，經(jīng)線上指導(dǎo)依然未能解決者，需立即到院做進(jìn)一步檢查和處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肌力水平。選用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)［5］（Medical Research Council，MRC）編制的肌力評(píng)定法評(píng)估患者上下肢肌力水平，該法將肌力分為6 個(gè)等級(jí)（0 級(jí)=無肌肉收縮跡象，1 級(jí)=有肌肉收縮，無關(guān)節(jié)活動(dòng)，2 級(jí)=不抗重力但可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，3 級(jí)=能抗重力且可實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，4 級(jí)=有關(guān)節(jié)活動(dòng)且可抵抗重力和阻力，5 級(jí)=全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)且可抵抗重力和阻力），根據(jù)等級(jí)賦予相應(yīng)分值，評(píng)分越高，代表患者肌力水平越高。（2）生存質(zhì)量。選用Beaudart 等［6］編制、Le 等［7］譯制的中文版肌肉衰減癥專用生活質(zhì)量量表（sarcopenia quality of life，SarQoL?）評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，該量表涉及身心健康（8 個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)能力（9 個(gè)條目）、身體成分（3 個(gè)條目）、功能表現(xiàn)（14 個(gè)條目）、日?；顒?dòng)（15 個(gè)條目）、休閑活動(dòng)（2 個(gè)條目）、擔(dān)憂程度（4 個(gè)條目）7 個(gè)領(lǐng)域，應(yīng)用Likert 4 級(jí)評(píng)分（1=經(jīng)常，2=有時(shí)，3=很少，4=從不），另經(jīng)公式計(jì)算獲取總分（25～100 分），評(píng)分越高，代表患者生存質(zhì)量越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.867。

1.4 資料收集方法

于入組時(shí)和干預(yù)12 周后組織患者參加肌力水平評(píng)估及SarQoL?量表填寫，測(cè)試及填寫前，由護(hù)士告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。測(cè)試和量表填寫結(jié)束后，由護(hù)士對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整合。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用MedCalc 19.6 處理與分析數(shù)據(jù)。通過Kolmogorov?Smirnov 檢驗(yàn)測(cè)試數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間行獨(dú)立t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組內(nèi)行Wilcoxon 配對(duì)檢驗(yàn)，組間行Mann?WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組患者肌力水平比較

入組時(shí)，2 組患者上、下肢MRC 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)12 周后，對(duì)照組上肢MRC 較入組時(shí)明顯提高，觀察組上、下肢MRC 均較入組時(shí)明顯提高（P<0.05），且觀察組上、下肢MRC 均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患者入組時(shí)和干預(yù)12 周后MRC 比較［級(jí)，M（P25，P75）］

2.2 觀察組與對(duì)照組患者生存質(zhì)量比較

入組時(shí)，2 組患者SarQoL?各領(lǐng)域評(píng)分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)12 周后，對(duì)照組SarQoL?中運(yùn)動(dòng)能力領(lǐng)域評(píng)分較入組時(shí)明顯降低，功能表現(xiàn)和休閑活動(dòng)領(lǐng)域評(píng)分較入組時(shí)明顯提高，觀察組SarQoL?各領(lǐng)域評(píng)分及總分較入組時(shí)均明顯提高（P<0.05），且觀察組SarQoL?各領(lǐng)域評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者入組時(shí)和干預(yù)12 周后SarQoL?比較（分，± s）

表3 觀察組與對(duì)照組患者入組時(shí)和干預(yù)12 周后SarQoL?比較（分，± s）

注：與入組時(shí)比較aP<0.05，與對(duì)照組比較bP<0.05；SarQoL?為肌肉衰減癥專用生活質(zhì)量量表

組別對(duì)照組總分60.08 ± 10.54 59.22 ± 11.92a 58.47 ± 8.18 66.01 ± 7.17 ab例數(shù)41觀察組41時(shí)間入組時(shí)干預(yù)12 周后入組時(shí)干預(yù)12 周后身心健康19.63 ± 3.49 18.80 ± 4.40a 19.27 ± 1.75 21.20 ± 1.82ab運(yùn)動(dòng)能力22.88 ± 4.61 21.63 ± 5.57a 21.27 ± 2.94 24.44 ± 2.88 ab身體成分7.29 ± 1.97 7.10 ± 2.33a 7.20 ± 1.17 8.22 ± 0.91 ab功能表現(xiàn)30.80 ± 5.42 32.00 ± 5.56a 30.44 ± 4.61 34.32 ± 3.10 ab日?；顒?dòng)36.54 ± 5.80 35.59 ± 6.73a 35.37 ± 6.06 38.54 ± 5.04 ab休閑活動(dòng)5.05 ± 0.97 5.20 ± 1.08a 4.95 ± 0.97 6.51 ± 1.14 ab擔(dān)憂程度9.98 ± 1.25 9.98 ± 1.13a 10.15 ± 0.82 12.00 ± 1.22 ab

3 討論

血液透析是一種對(duì)人體消耗相對(duì)較大的治療方法，其分解代謝效應(yīng)常會(huì)導(dǎo)致人體肌肉蛋白質(zhì)浪費(fèi)，且多數(shù)血液透析患者常伴慢性炎癥，更有甚者還可引起代謝性酸中毒，從而增加機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的消耗，加上患者擔(dān)心病情加重，過度限制飲食而無法及時(shí)獲取充足營養(yǎng)，最終則導(dǎo)致其出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、肌力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥［8］。臨床研究指出，血液透析治療期間強(qiáng)調(diào)飲食管理和均衡營養(yǎng)，可在促進(jìn)患者飲食管理行為的同時(shí)，調(diào)節(jié)患者鈣磷吸收和營養(yǎng)狀態(tài)［9］。合理膳食作為健康四大基石之一［10］，將體質(zhì)養(yǎng)生、營養(yǎng)互補(bǔ)、吃動(dòng)平衡、因時(shí)制宜作為主要觀念，臨床實(shí)踐中，合理膳食可根據(jù)患者病情制定更加合理的日常飲食方案，從而保證患者營養(yǎng)攝入充足。

研究發(fā)現(xiàn)，抗阻訓(xùn)練能通過激活哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白、胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶、蛋白激酶B 等對(duì)骨骼肌的生長、增殖與新陳代謝相關(guān)的信號(hào)通路，促進(jìn)肌肉耗氧量和肌肉毛細(xì)血管含量的增加，進(jìn)而誘導(dǎo)機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)合成及骨骼肌質(zhì)量和功能優(yōu)化等［11］。本研究在合理膳食的基礎(chǔ)上，針對(duì)血液透析伴肌少癥患者開展周期性抗阻訓(xùn)練，其不同于普通抗阻訓(xùn)練，前者不僅嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)理念，而且在訓(xùn)練部位方面更具全面性，從上肢到下肢，從胸腹到脊背。此外，訓(xùn)練項(xiàng)目中還特別增加負(fù)重體操訓(xùn)練，在增強(qiáng)機(jī)體肌肉含量的同時(shí)，還可有效提升患者肢體的協(xié)調(diào)性，更有助于機(jī)體肌肉功能的有效改善。從微觀角度上講，系統(tǒng)性和周期性的抗阻訓(xùn)練還能有效提高機(jī)體骨骼肌線粒體氧化酶活性和毛細(xì)血管密度，并促進(jìn)機(jī)體內(nèi)Ⅰ型肌纖維數(shù)量的增加，最終實(shí)現(xiàn)骨骼肌力量和耐力的提升。干預(yù)12 周后，對(duì)照組上肢MRC 較入組時(shí)明顯提高，觀察組上、下肢MRC 均較入組時(shí)明顯提高，且觀察組上、下肢MRC 均高于對(duì)照組，表明聯(lián)合開展周期性抗阻訓(xùn)練和合理膳食，更有利于機(jī)體肌力水平的恢復(fù)，與唐微等［12］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 周后，對(duì)照組SarQoL?中運(yùn)動(dòng)能力領(lǐng)域評(píng)分低于入組時(shí)，功能表現(xiàn)和休閑活動(dòng)領(lǐng)域評(píng)分高于入組時(shí)，而觀察組SarQoL?各領(lǐng)域評(píng)分均較入組時(shí)有顯著提高，且觀察組SarQoL?各領(lǐng)域評(píng)分均高于對(duì)照組，可見周期性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合合理膳食能有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和骨骼肌力量與功能，可促進(jìn)其日常生存技巧有效提高，加上良好的營養(yǎng)狀態(tài)更有助于血液透析治療進(jìn)展，患者病情得到有效控制，從而可避免患者生存質(zhì)量的持續(xù)下降。

綜上所述，在血液透析伴肌少癥患者治療期間，開展周期性抗阻訓(xùn)練聯(lián)合合理膳食，能促進(jìn)患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)和肌力水平的有效改善，對(duì)提高患者生存質(zhì)量也具有重要意義。