萬輝，林雪茹，溫紅霞，董巧兒

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要組成部分［1］。為落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度，嚴格筑牢質(zhì)量安全底線，海軍軍醫(yī)大學長期通過病歷質(zhì)量督查方式，現(xiàn)場隨機抽查各附屬醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療病歷，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進發(fā)揮了重要作用。

2020 年始，新型冠狀病毒肺炎疫情在全世界范圍廣泛流行，現(xiàn)場病歷質(zhì)量督查工作受到了極大影響，尤其是2022 年，部分常規(guī)工作無法正常運行。為適應(yīng)疫情防控等特殊管理要求，探索新型病歷質(zhì)量督查模式，本研究著眼于設(shè)計與應(yīng)用病歷質(zhì)量督查信息化系統(tǒng)，優(yōu)化工作流程，提高工作效益，為提升病歷質(zhì)量管理水平進行了探索。

1 現(xiàn)狀及原因

目前病歷質(zhì)量督查工作主要采取“現(xiàn)場督查+手工評分”方式，但存在2 個方面問題。一是專家必須到達現(xiàn)場。每次督查需要投入大量人力、物力進行現(xiàn)場協(xié)調(diào)，安排調(diào)度，組織工作繁瑣。二是手工工作效率較低。由于缺乏專門的信息化督查系統(tǒng)，專家需查閱紙質(zhì)病歷才能在評分表上評分；工作人員花費大量時間整理紙質(zhì)評分表、手工錄入評分結(jié)果并進行人工數(shù)據(jù)統(tǒng)計。因此會出現(xiàn)專家字跡辨識不清、工作人員手工錄入錯誤、統(tǒng)計誤差、報表生成速度慢等問題。

目前，上海市和各區(qū)衛(wèi)健委病歷質(zhì)控中心均已采用信息化督查工具。然而，由于本校附屬醫(yī)療機構(gòu)具有一定的特殊性，其病歷結(jié)構(gòu)與上海市統(tǒng)一版本差別較大，某些督查項目無法執(zhí)行。因此，研究設(shè)計具有本校特色、兼顧各附屬醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)特點，同時適應(yīng)疫情防控特殊要求的病歷質(zhì)量督查信息化系統(tǒng)很有必要。

2 需求分析

為充分了解用戶需求，本研究采用自制半結(jié)構(gòu)化問卷，對20 名督查專家、50 名醫(yī)療機構(gòu)人員和10 名學校管理人員進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：被調(diào)查者身份、信息化建設(shè)需求（Likert 5 級評分，5～1 分逐漸遞減）、主要需求（每人選3 項）和其他需求（開放性問題）。結(jié)果顯示，所有被調(diào)查者均認為非常需要建立病歷質(zhì)量督查信息化系統(tǒng)（Likert 評分均為5 分）；主要需求中，“督查標準統(tǒng)一科學、督查結(jié)果可溯源和督查結(jié)果及時反饋”位列所有需求的前3 位。見表1。

表1 80 名調(diào)查對象對病歷質(zhì)量督查信息化系統(tǒng)的主要需求

3 系統(tǒng)設(shè)計

分為功能設(shè)計和界面設(shè)計2 個方面。

3.1 功能設(shè)計

包括計算機管理端和移動端2 個部分。其中，管理端由學校管理人員使用，負責用戶管理、系統(tǒng)管理、項目管理、培訓管理、運行管理、數(shù)據(jù)存儲、數(shù)據(jù)發(fā)布等功能。移動端由督查專家使用，涵蓋用戶登錄、接收任務(wù)、移動督查、評分記錄、結(jié)果上傳、督查評價等。針對需求調(diào)查中提出的主要問題，功能設(shè)計突出以下3 點。

3.1.1 統(tǒng)一標準 依據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》（2010 版）、《上海市地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標準》（2018 版）、《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》（2016 版）、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（2011 版）和《軍隊醫(yī)院住院病案首頁》（2009 版），研究制定了《大學病歷質(zhì)量考核實施細則》（以下簡稱《細則》），涵蓋門診、急診、急診留觀、手術(shù)科室、非手術(shù)科室、日間病房和終末病歷，以及病歷首頁和病歷管理等內(nèi)容，盡可能消除專家對所在醫(yī)院督查標準理解、執(zhí)行不一致的影響，同時設(shè)定培訓管理模塊，提醒專家督查前完成相關(guān)培訓，掌握最新督查標準和要求。

3.1.2 數(shù)據(jù)溯源 系統(tǒng)支持拍照、手寫輸入、語音輸入和知識文件關(guān)聯(lián)功能，確保每條評分結(jié)果有據(jù)可依、有據(jù)可查，滿足督查問題可溯源的需求。

3.1.3 結(jié)果反饋 督查結(jié)果通過2 種方式進行反饋。一是現(xiàn)場督查結(jié)束后，管理人員和醫(yī)療機構(gòu)人員“面對面”集中反饋發(fā)現(xiàn)的主要問題；二是通過學校信息綜合平臺和后期發(fā)布的督查結(jié)果，橫向、縱向比較數(shù)據(jù)，并提供整改意見和下次督查的主要內(nèi)容。

3.2 界面設(shè)計

包括移動端和管理端2 個部分。

3.2.1 移動端界面 管理員創(chuàng)建和分配督查專家登錄賬號。專家登錄后，可分別進入門診、急診、急診留觀、管理、病歷首頁等功能模塊進行督查。根據(jù)《細則》標準，每個項目均詳細列出扣分點和對應(yīng)分值，專家據(jù)此并對照病歷實際情況進行打分，勾選扣分項，手寫、拍照或語音記錄存在的問題，保存提交后上傳系統(tǒng)。

3.2.2 管理端界面 共包括以下幾種功能模塊。用戶管理包括用戶注冊和登錄；項目管理包括年度督查計劃制定、標準設(shè)定及修訂和方案制定；培訓管理包括在線學習和在線考核；應(yīng)用管理包括任務(wù)分配、數(shù)據(jù)分發(fā)、進度監(jiān)督、數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計分析、報表呈現(xiàn)、結(jié)果發(fā)布和數(shù)據(jù)上傳存儲等功能模塊。

4 系統(tǒng)使用

4.1 使用方式

系統(tǒng)采用“線上線下相結(jié)合”的使用方式，“線下”即專家手持移動端現(xiàn)場督查，“線上”即在線督查電子病歷，解決特殊情況發(fā)生時專家不能親臨現(xiàn)場督查的問題，確保督查工作在任何情況下均能順利開展。見圖1。

圖1 病歷質(zhì)量督查信息化系統(tǒng)使用方式

4.2 運行效果

2022 年11 月，病歷質(zhì)量督查信息化系統(tǒng)建設(shè)完成，經(jīng)試運行測試合格后，正式投入使用。此次督查采取專家手持移動端現(xiàn)場督查+線上電子病歷督查方式，共計督查了5 所附屬醫(yī)療機構(gòu)，抽取了1 200 余份病歷數(shù)據(jù)。督查結(jié)束后，對前述80 名調(diào)查對象，再次采用自制半結(jié)構(gòu)化問卷調(diào)查，以評價系統(tǒng)運行效果。調(diào)查內(nèi)容包括“督查方案、工作流程、工作效率、指標設(shè)置、分值設(shè)置、操作界面、報表模式、報告模式和系統(tǒng)總體評價9 個問題（Likert 5級評分，5～1 分逐漸遞減），以及1 個開放式問題（請對系統(tǒng)提出改進措施的建議）。結(jié)果顯示，調(diào)查對象對于系統(tǒng)總體評價較高，認為較好地滿足督查需求，分值達到（4.8 ± 0.4）分。具體項目評分中，評價排名前3 位的選項分別為工作流程、工作效率和督查方案。見表2。改進措施中，“完善督查指標、細化評分設(shè)置、優(yōu)化操作界面”是詞頻最高的3 個建議。此外，統(tǒng)一各附屬醫(yī)療機構(gòu)病歷模板、完善督查專家?guī)臁⒃黾觾?yōu)秀病歷展示模塊、增加醫(yī)院其他管理功能也是需要繼續(xù)改進的方面。

表2 系統(tǒng)運行效果調(diào)查結(jié)果（分，± s）

表2 系統(tǒng)運行效果調(diào)查結(jié)果（分，± s）

序號1 2 3 4 5 6 7 8項目工作流程工作效率督查方案報告模式操作界面報表模式指標設(shè)置分值設(shè)置分值4.7 ± 0.5 4.6 ± 0.5 4.6 ± 0.5 4.5 ± 0.5 4.4 ± 0.7 4.4 ± 0.7 4.0 ± 0.8 4.0 ± 0.7

5 改進措施

病歷是監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量安全的重要載體，也是掌握醫(yī)院業(yè)務(wù)運行狀況的主要依據(jù)［2］。本研究針對新冠疫情背景下病歷質(zhì)量管理的特殊需求，設(shè)計了基于移動端的病歷質(zhì)量督查信息化系統(tǒng)，從工作流程、管理工具、管理效率等方面對病歷質(zhì)量督查工作進行了優(yōu)化。根據(jù)目前運行效果，該系統(tǒng)初步解決了前述主要問題并已取得一定成效，但仍需從以下幾個方面進行改進和優(yōu)化。

5.1 運用質(zhì)量持續(xù)改進方法，完善現(xiàn)有系統(tǒng)功能設(shè)計

借鑒PDCA 循環(huán)的管理方法［3］，在實際運用中不斷發(fā)現(xiàn)問題、尋找原因、制定策略、總結(jié)經(jīng)驗，完善質(zhì)控指標、糾錯功能、不同平臺之間的身份認證等功能設(shè)計，健全病歷質(zhì)量督查信息化系統(tǒng)，優(yōu)化管理制度和工作流程，建立更加有效的管理措施，促進病歷質(zhì)量管理水平的不斷提升［4］。

5.2 分階段推進系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化系統(tǒng)整體功能設(shè)計

為深化病歷質(zhì)量督查的意義和功效，本研究按照“先基礎(chǔ)后進階”的整體思路，分為3 期建設(shè)：一期為平臺建設(shè)和常規(guī)病歷模塊搭建，包括環(huán)境搭建、方案部署、運行調(diào)試、實際應(yīng)用、結(jié)果反饋、修改應(yīng)用等，適用于所有病歷質(zhì)量督查類型，主要對接國家、軍隊和上海市的一般病歷質(zhì)控要求。二期為醫(yī)療質(zhì)量安全類模塊建設(shè)，針對醫(yī)療難度較高或醫(yī)療安全隱患較大的病歷數(shù)據(jù)，如四級手術(shù)病歷、非計劃二次手術(shù)病歷等，督查專門的質(zhì)控指標；三期為功能定位和運營效率類模塊建設(shè)，針對病種管理、經(jīng)濟管理等方面的病歷數(shù)據(jù)，如單病種管理［5］、疾病診斷相關(guān)分組管理［6］等，與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、住院信息系統(tǒng)等系統(tǒng)，共同督查專門的質(zhì)控指標。上述三期建設(shè)均參考等級醫(yī)院績效考核的指標和導向［7］，挖掘病歷數(shù)據(jù)背后的質(zhì)量安全、功能定位和運營效率等問題，助力學校不斷優(yōu)化整體布局，依托大數(shù)據(jù)實現(xiàn)科學管理。

5.3 加強配套措施管理，確保系統(tǒng)順利運行

進一步明確職責權(quán)限，實行專人專崗負責制，確保系統(tǒng)運行和數(shù)據(jù)管理由專人負責；定期完成數(shù)據(jù)備份，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞；定期召開例會，針對系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，聯(lián)合信息中心和管理部門協(xié)同研究解決方案；定期組織業(yè)務(wù)培訓，提高使用人員的技術(shù)操作和運行維護技能以及安全保密意識。此外，作為重要的支撐條件，醫(yī)療專網(wǎng)還需進一步加強建設(shè)。通過大學統(tǒng)一部署，加強各單位之間的醫(yī)療信息互通互聯(lián)；建設(shè)跨醫(yī)院、跨部門的專用網(wǎng)絡(luò)，形成物理集中、業(yè)務(wù)邏輯分布的系統(tǒng)框架；基于5G醫(yī)療專網(wǎng)高帶寬、低時延等技術(shù)［8］，打通管理、診療、電子病歷等各個環(huán)節(jié)之間的系統(tǒng)資源，建成高效協(xié)同的應(yīng)用體系。

5.4 優(yōu)化系統(tǒng)安全策略，提高網(wǎng)絡(luò)安全防護能力

技術(shù)方法上，充分考慮網(wǎng)絡(luò)安全和保密問題，依托防火墻和策略設(shè)置，避免網(wǎng)絡(luò)攻擊事件發(fā)生，采取類型限制、身份驗證、態(tài)勢感知及訪問授權(quán)等手段，形成數(shù)據(jù)隱私保護和網(wǎng)絡(luò)安全機制［9］。工作模式上，將可能發(fā)生的問題前置，制定網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急預案，定期進行系統(tǒng)升級、漏洞掃描、惡意代碼檢測，將網(wǎng)絡(luò)安全工作從被動治理轉(zhuǎn)向主動防范［10］。數(shù)據(jù)監(jiān)管上，研究違規(guī)數(shù)據(jù)傳輸監(jiān)管技術(shù)，加強學校層面的敏感數(shù)據(jù)流動監(jiān)控，通過行政手段，最大限度地加強醫(yī)療數(shù)據(jù)資產(chǎn)監(jiān)管［11］。