劉國印 呂德珍 施巍 王婷婷 陳建民 汪勇

南京醫(yī)科大學金陵臨床醫(yī)學院 1骨科，2麻醉科，4門診部 （南京 210000）；3軍委后勤保障部軍事醫(yī)學交流合作中心 （北京 100071）

肱骨大結節(jié) （greater tuberosity，GT） 骨折常見于老年骨質(zhì)疏松性患者，移位極小或輕度移位的患者在嚴格管理下進行非手術治療可獲得80%以上的滿意率［1］；對于移位> 5 mm 的GT 骨折，80%～100%的患者手術后能獲得更好的功能康復和預后［2］。手術目的在于恢復GT和肩袖的解剖結構，為骨折端修復提供牢固支撐并恢復肩關節(jié)活動［3］。由于GT 骨折在解剖特點、損傷機制和骨折分型等方面具有獨特性，目前對于GT 骨折尚無統(tǒng)一標準，手術方式及內(nèi)固定的選擇仍存在非常大的爭議［4-5］。最近研究認為GT 骨折從生物力學角度上實為肩袖問題，可以將GT 骨折轉(zhuǎn)化為肩袖固定的方式來處理［6-9］。錨釘固定GT 骨折塊和肩袖與傳統(tǒng)治療相比，同樣具有良好的生物力學優(yōu)勢，臨床也得到廣泛應用，并取得了令人滿意的效果和預后［10-11］。但對于錨釘手術方式的選擇目前尚未統(tǒng)一，仍存在較大爭議［12-16］。為此，本研究對單排錨釘技術進行了改良，將單排錨釘與骨隧道相結合，并與鋼板治療GT 骨折進行對比，為選擇更適合的修復方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納排標準納入標準：（1）影像學檢查明確診斷為GT 骨折，且術前移位≥ 5 mm 者；（2）骨折Mutch 分型為撕脫型和劈裂型；（3）新鮮初次骨折。

排除標準：（1）陳舊性、開放性、病理性或多處骨折者；（2）合并重要神經(jīng)血管損傷；（3）合并影響肩關節(jié)功能活動的其他損傷、關節(jié)疾病或手術史；（4）受傷前肩關節(jié)功能不良者。

1.2 病例資料回顧性分析我院骨科2017 年6 月至2021 年6 月間接診的44 例GT 骨折患者。根據(jù)內(nèi)固定方式不同，分為SRA-BT 組和PHP 組。SRA-BT 組采用單排錨釘聯(lián)合經(jīng)骨隧道的縫線橋技術；PHP組采用肱骨近端鎖定鋼板。手術前兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。見表1。

表1 術前一般資料Tab.1 Preoperative clinical parameters of participants 例（%）

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法所有患者均由同一組醫(yī)師團隊完成手術操作，均采用沙灘椅仰臥位和臂叢麻醉。手術切口均采用三角肌胸大肌間隙入路，暴露GT骨折塊和肩袖，清理斷端血腫和嵌入的血凝塊及軟組織，縫合線反褥式穿過腱骨結合交界處編織，縫置縫線作為肩袖預留線牽拉輔助復位骨折塊，克氏針直視下臨時固定，切口遠端予以縫線固定三角肌肌纖維和筋膜，防止三角肌受牽拉撕裂分離。

SRA-BT 組：根據(jù)骨折塊的范圍和大小，在骨折床近關節(jié)面（GT 骨折上緣），經(jīng)肩袖足印區(qū)內(nèi)側和/或外側開口，置雙線內(nèi)排錨釘2 枚，以水平褥式縫合的方式穿過GT 骨塊周圍的腱骨聯(lián)合處，止裂縫合開口的肩袖組織并打結固定，利用內(nèi)排錨釘固定骨折塊并縫合周圍肩袖，4 根尾線保留待用。在骨折斷端遠端0.5 cm 及1 cm 處通過克氏針（2.0 mm 直徑）橫形穿孔，制作橫形骨隧道，利用引導針分別將內(nèi)排錨釘?shù)囊桓簿€依次穿過骨隧道，與未穿骨隧道的另外一根拉緊打結固定，通過單排錨釘縫線橋技術強化固定GT 粉碎的骨折塊和肩袖。每個錨釘上的另外兩根尾線在“水平環(huán)”上經(jīng)肩袖分別行側側簡單縫合并收緊打結，通過“騎跨”樣縫合牢固壓緊肩袖，增加足印區(qū)接觸面積并分散錨釘應力。檢查見骨塊固定牢靠，斷端對位對線良好，肩峰無撞擊，沖洗并縫合切口。具體操作模式圖見圖1A-1C。

圖1 SRA-BT 和PHP 操作示意圖Fig.1 Schematic diagram of SRA-BT and PHP

PHP組：肱二頭肌長頭肌腱處所在的結節(jié)間溝外側，肱骨頭下5 mm為鋼板安置標志，置入肱骨近端鎖定鋼板并擰入螺釘固定，再將肩袖預留線穿入鋼板預留的縫線孔內(nèi)，拉緊后打結固定。檢查見骨塊固定牢靠，斷端對位對線良好，肩峰無撞擊，沖洗并縫合切口。具體操作模式圖見圖1D。

1.3.2 術后處理兩組均采用相同治療和康復方案。佩戴外展支具6周，術后第2日進行鐘擺運動及漸進性被動外展和前屈活動；6 周后主動進行肩關節(jié)功能鍛煉；術后3個月左右進行抗阻和力量訓練。

1.4 評估內(nèi)容

1.4.1 圍手術期指標評估統(tǒng)計兩組患者的切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間、住院總費用等。

1.4.2 骨折愈合和并發(fā)癥評估根據(jù)X 線或CT評估骨折移位、愈合情況及內(nèi)固定效果，根據(jù)癥狀 （疼痛程度和活動范圍的限制）、體征（疼痛弧，Hawkins 試驗和Neer 試驗）及X 線評估肩關節(jié)僵硬和肩峰撞擊癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3 GT 移位距離通過肩關節(jié)X 線正位片評估GT 移位距離，GT 移位距離=健側GT 高度-術后患側GT 高度。

具體評定方法：沿肱骨長軸作GT 最高處的平行線，沿最高處作與此平行線垂直的切線，最高處與此切線的垂直距離即為GT 高度，最高處高于此切線為正值，低于此切線則為負值。

1.4.4 肩關節(jié)疼痛程度、功能狀況和活動度（range of motion，ROM）術后6 個月，應用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定靜息和活動情況下痛感的嚴重程度；應用美國肩肘外科協(xié)會評分（Amecican shoulder and elbow surgeons scale，ASES）對肩部功能狀態(tài)進行評估；在康復師的指導下行主動前屈、后伸、0°外旋和90°內(nèi)旋活動，并用量角器測量方法測量其最大ROM。ASES 量表包括肩關節(jié)活動范圍、肌力、肩關節(jié)穩(wěn)定性、生活功能和自我評估疼痛等項目，總分值為100。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況兩組患者住院時間、骨折愈合時間和術后恢復日常生活時間差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。SRA-BT 組的切口長度顯著小于PHP組（P< 0.05）；SRA-BT 組的手術時間顯著短于PHP 組（P< 0.05）；PHP 組術中出血量顯著高于SRA-BT 組（P< 0.05）；PHP 組的住院總費用較SRA-BT 組顯著增加（P< 0.05）；SRA-BT 組術后GT平均移位距離較PHP 組增加，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表2。

表2 術中和術后相關臨床資料Tab.2 Intraoperative and postoperative clinical parameters of participants ±s

表2 術中和術后相關臨床資料Tab.2 Intraoperative and postoperative clinical parameters of participants ±s

評估項目切口長度（cm）手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）住院總費用（元）骨折愈合時間（周）術后GT移位距離（mm）術后恢復日常生活時間（d）SRA?BT組5.92±1.14 58.39±10.17 66.56±17.17 9.11±2.54 20 950.11±2 048.86 10.13±1.42 2.53±1.18 83.50±9.57 PHP組12.10±2.05 94.54±13.49 114.15±19.76 10.65±3.61 27 026.54±2 328.03 10.25±1.16 1.14±0.63 80.50±12.34 t值12.78 9.62 8.28 1.56 8.929 0.31 4.567 0.87 P值< 0.001< 0.001< 0.001 0.126< 0.001 0.760< 0.001 0.392

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況術后6 個月時，所有患者均骨性愈合，無骨塊吸收和明顯移位，無感染，無內(nèi)固定失敗。術后SRA-BT 組分別有1 例發(fā)生肩關節(jié)僵硬、肩關節(jié)疼痛不適和肩關節(jié)撞擊綜合征，PHP 組分別有3、2、3 例，兩組并發(fā)癥間差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。

2.3 VAS 和ASES 評分對比分析術后6 個月時，兩組患者靜息和活動時的VAS 評分和ASES 評分均優(yōu)于術前（P< 0.05），兩組間的靜息和活動VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），而SRA-BT 組術后ASES 評分顯著高于PHP 組（P<0.05）。見表3。

表3 術前術后VAS 評分及ASES 評分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores，and postoperative ASES of participants±s，分

表3 術前術后VAS 評分及ASES 評分Tab.3 Preoperative and postoperative VAS scores，and postoperative ASES of participants±s，分

注：與術前比較，*P < 0.05

組別術前ASES評分術后ASES評分SRA?BT組PHP組t值P值術前VAS評分靜息7.28±1.41 7.69±1.83 0.80 0.429活動8.39±1.33 8.42±1.50 0.07 0.946術后VAS評分靜息1.27±0.67*1.65±0.75*1.72 0.092活動2.22±0.65*2.54±0.95*1.24 0.222 80.56 ±8.20*70.58±12.35*20.70< 0.001 24.72±7.95 24.62±8.59 0.04 0.969

2.4 肩關節(jié)ROM 對比分析見表4，術后6 月時，前屈和外展時SRA-BT 組的最大ROM 優(yōu)于PHP組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），但0°外旋和90°內(nèi)旋時差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。

表4 手術前后肩關節(jié)ROMTab.4 Preoperative and postoperative ROM of participants ±s

表4 手術前后肩關節(jié)ROMTab.4 Preoperative and postoperative ROM of participants ±s

組別SRA?BT組PHP組t值P值前屈147.94 ±15.89 128.35±18.44 3.66 0.001外展137.17 ±18.83 124.00±18.58 2.30 0.027 0°外旋34.56±12.38 34.88±11.51 0.09 0.930 90°內(nèi)旋48.72±8.37 46.15±10.81 0.85 0.402

2.5 典型病例患者男，58 歲，摔傷致右側GT 骨折，采用SRA-BT 固定（圖2A-C）；患者男，60 歲，摔傷致右側GT 骨折，采用PHP 固定（圖2D-F）。

圖2 GT 骨折典型病例Fig.2 Typical case of greater tuberosity fracture

3 討論

針對移位性GT 骨折的手術治療目前存在各種不同的方式，在開放亦或關節(jié)鏡及內(nèi)固定的選擇上仍未達成一致，臨床存在很大分歧［17-23］。為追求足印區(qū)的完全覆蓋和腱骨連接，同時降低醫(yī)療費用，本研究對單排錨釘技術進行了改良，將單排錨釘與骨隧道相結合，并采用縫線橋縫合技術，發(fā)揮錨釘固定、經(jīng)骨穿線和縫線橋的優(yōu)勢，同時與鋼板固定做對比。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均骨性愈合，均未發(fā)生內(nèi)固定失敗或明顯移位，均明顯改善肩關節(jié)疼痛、功能預后及ROM，兩組骨折愈合時間、術后恢復日常生活時間及靜息和活動時的VAS 評分均無明顯差異，提示錨釘與鋼板固定兩種手術方法均能顯著改善GT 骨折術后疼痛不適和功能的恢復，均具有顯著的固定效果和臨床療效；SRA-BT 組與PHP 組相比，切口長度降低，手術時間縮短，術中出血量減少，同時住院費用明顯降低，提示單排錨釘技術的創(chuàng)傷刺激較PHP 組小，在費用控制上也占優(yōu)，且單排錨釘具有體積小、生物組織相容性好和無需二次手術的優(yōu)勢；同時，在并發(fā)癥方面，PHP 組比SRA-BT 組更高，這與鋼板厚度較高，體積較大，以及對組織的創(chuàng)傷較大相關，本結果與既往研究結果一致［24，25］。

PHP 組GT 后發(fā)移位距離平均為1.14 mm，顯著低于SRA-BT 組的2.53 mm；同時，PHP 組中有16 例（61.54%）骨折塊后發(fā)移位< 1 mm，而SRA-BT 組有5 例（27.78%），提示鋼板固定比SRA-BT 更加穩(wěn)固。值得注意的是，雖然PHP 組后發(fā)移位平均值明顯小于SRA-BT 組，但在PHP 組中有3 例患者發(fā)生肩關節(jié)撞擊，而SRA-BT 組僅有1 例。分析其原因，本研究發(fā)現(xiàn)，GT 骨折術后肩關節(jié)撞擊的發(fā)生與鋼板放置位置密切相關，術中須嚴格掌控鋼板放置高度。一般鋼板最高點不能超過GT 頂點下緣5～10 mm，且離GT 骨折塊最上緣和結節(jié)間溝后緣至少5 mm（最好10 mm），如此放置可避免發(fā)生鋼板壓迫肱二頭肌或發(fā)生撞擊。如果鋼板位置偏低，會造成骨折復位不好和后發(fā)移位，過高會造成肩峰下的撞擊，過靠前會對股二頭肌長頭腱造成阻壓。PHP 組發(fā)生肩關節(jié)撞擊主要歸因于骨折塊較薄、粉碎為多塊且不規(guī)則，以致鋼板放置位置偏高造成；而SRA-BT 組主要歸因于肩袖肌腱表面留存較多高切記線結引起的肩關節(jié)黏連和撞擊，該結果與王強等［24］研究結果一致。

關節(jié)僵硬和疼痛不適是GT 骨折治療過程中常見的并發(fā)癥，PHP 組有3 例發(fā)生肩關節(jié)僵硬和2 例明顯活動時肩關節(jié)疼痛不適，SRA-BT 組各發(fā)生1 例。分析其原因后發(fā)現(xiàn)，主要歸因于術后未能遵循康復指導鍛煉。與SRA-BT 組相比，PHP 組的切口長度和手術時間明顯增加，創(chuàng)傷更大，疤痕也更多，再加上術后對功能恢復不夠重視，PHP 組出現(xiàn)關節(jié)僵硬、疼痛不適的幾率更高。此類患者在加強功能鍛煉并結合理療等康復措施后均得到緩解和改善，提醒GT 骨折術后不能忽視康復鍛煉對功能恢復的影響，但同時也不能過于激進，以防過強鍛煉帶來后發(fā)移位的風險。同時還發(fā)現(xiàn)，術后第6 個月時，SRA-BT 組的ASES 評分以及在前屈和外展活動時的最大ROM 均明顯優(yōu)于PHP 組，分析其原因后認為，SRA-BT 組的創(chuàng)傷應激小，短期內(nèi)疼痛癥狀和機體恢復速度較快，早期即可以被動活動，康復鍛煉的依從性較好，關節(jié)黏連和僵硬的發(fā)生率在一定程度上得到降低；同時，肩袖由內(nèi)排錨釘固定，骨隧道縫線橋又可對骨塊進行加壓并再次加強固定肩袖，避免肩袖肌腱在早期鍛煉時的牽拉微動作用，尤其對于老年骨質(zhì)疏松患者，有助于早期康復鍛煉的實現(xiàn)，同時也降低了廢用性肌萎縮的發(fā)生率。

現(xiàn)有研究表明［17］，鋼板固定GT 骨折的穩(wěn)定性要優(yōu)于錨釘固定，但當GT 骨折粉碎或斷端位置偏高時，未被鋼板覆蓋的骨塊容易受肩袖肌腱牽拉，發(fā)生移位或二次骨折，引起肩峰撞擊；此外，當骨折塊較大且較薄時，鋼板螺釘固定容易發(fā)生二次骨折，再加上肩袖肌腱的牽拉應力作用，可能將止點處骨塊從骨折床處牽移，導致二次骨折、后發(fā)移位和肩峰撞擊的發(fā)生。而SRA-BT 的縫線橋技術在處理這些問題時，可以提供垂直于肩袖肌腱走形方向的應力，協(xié)助肩袖在足印區(qū)固定近端的骨塊，同時錨釘具有可吸收、體積小、置釘位置靈活等特點，對減少粉碎、較大較薄且位置偏高的骨折塊發(fā)生后發(fā)移位，避免二次骨折以及肩峰撞擊等，都起到至關重要的作用。

GT 骨折通過三角肌胸大肌間隙入路進行SRA-BT 縫線橋固定或PHP 治療，均可以取得良好的臨床療效和預后，但SRA-BT 具有創(chuàng)傷小、可早期康復活動、術后并發(fā)癥較少、不需二次手術等優(yōu)點，是治療GT 骨折較為有效的一種治療方式。但該研究尚存在樣本量少、隨訪時間短等不足之處，臨床療效和預后仍需進一步的研究。針對移位性GT 骨折目前有不同的手術技巧和內(nèi)固定方式，醫(yī)生應依據(jù)受傷前肩關節(jié)功能狀況、損傷模式、骨折類型、骨折塊形態(tài)、位移和粉碎程度、年齡、術者經(jīng)驗、合并損傷及骨質(zhì)疏松等因素綜合考慮，從而選擇最優(yōu)方案。