李文花 王 嵐

失眠是指患者對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1],是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[2],是臨床上常見的睡眠問題。長期失眠會(huì)累及大腦功能,如注意力、應(yīng)變能力等,影響記憶功能和情緒,也會(huì)引起免疫機(jī)制降低,加重基礎(chǔ)疾病,影響整個(gè)身心健康[3]。中醫(yī)學(xué)稱為“不寐、目不瞑、不得臥”等,由心神失養(yǎng)或心神不安所致,主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間少、深度不足,輕者入睡困難,或寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒,或醒后不能再寐;重則徹夜不寐。失眠的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,目前尚不明確,有學(xué)者認(rèn)為影響睡眠的神經(jīng)結(jié)構(gòu)主要位于腦干下部[4],而腦橋背內(nèi)側(cè)被蓋的藍(lán)斑頭部對維持覺醒起作用?！端貑枴げ∧苷摗酚醒?“入有臥而有所不安者……臟有所傷,及精有所乏,倚則不安”,可見,五臟的功能失調(diào)均可引發(fā)失眠。筆者認(rèn)為腎藏五臟六腑之精,主一身之陰陽,腎臟病變是導(dǎo)致失眠的重要機(jī)制,這值得進(jìn)一步研究探討。

1 從腎論治失眠的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

1.1 腎的生理特性《素問·靈蘭秘典論》曰:“腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉”。意為腎臟能保持人體精力充沛、強(qiáng)壯矯健,這與其藏精和主骨生髓的功能密切相關(guān)。后人在此基礎(chǔ)上將腎的生理特性概括為“腎主蟄守位,在時(shí)應(yīng)冬,其氣上升”,表明腎臟可固攝精氣,防止精氣無故流失,此外,腎中相火可溫煦五臟六腑,鼓舞氣血運(yùn)行,進(jìn)而相火滋生元?dú)?調(diào)節(jié)津液代謝。若腎藏精功能失常,往往可見以下情況:一是陰陽失和,導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱或陽虛失溫;二是髓海失充,導(dǎo)致元神失養(yǎng),神無所寄。若腎陽鼓動(dòng)腎水上行,使心火下降,水火相濟(jì),則陰陽自和,夜臥安詳?！靶l(wèi)出于下焦”,腎之陰陽失衡可引起營衛(wèi)之氣循行異常,進(jìn)而導(dǎo)致失眠的發(fā)生,如《靈樞·太惑論》中論及:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽……不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。

1.2 腎的生理功能

1.2.1 腎主藏精《素問·六節(jié)藏象論》曰:“腎者……封藏之本,精之處也”。腎臟可貯存、封藏精氣,其臟中所藏精氣是構(gòu)成人體的本原,“夫精者,生之本也”,主生長發(fā)育和臟腑氣化?！镀諠?jì)方》中有言:“精者,血之本,神之苗也”,腎藏精,精血可互生,化而為神,若精血充沛,則神得養(yǎng),神得舍,夜寐自安。腎藏精可化氣,恐為腎志,氣不足則善恐易驚,坐臥不寧。此外,腎主藏志,腎精不足則髓?？仗?使志不安于舍,眠淺早醒。

1.2.2 腎主水腎主水而藏精化氣,腎氣蒸騰氣化,輸布津液至全身并排泄?jié)嵋河隗w外。腎氣不固,膀胱開闔失司或腎陽虛氣化不利可致小便不利,癥見夜尿頻多、遺尿等;亦可致水氣內(nèi)停上逆犯肺,喘而難以平臥,如《素問·逆調(diào)論》所言:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也……腎者水臟,主津液,主臥與喘也”。

1.2.3 腎主納氣“肺為氣之主,腎為氣之根”,腎攝納肺所吸入的清氣,防止呼吸表淺,維持正常的呼吸功能。若腎納氣失常,則肺氣難降,致使氣失所主,氣逆于上而咳喘陣作,喘而不得臥。

2 失眠與腎的相關(guān)性

歷代醫(yī)家對失眠從腎臟辨析有著不同的見解。林佩琴在《類證治裁》中論道:“陽氣自動(dòng)而之靜,則寐;陰氣自靜而之動(dòng),則寤。不寐者,病在陽不交陰”。指出陰不斂陽,陽不入陰,陰陽失交為失眠發(fā)生的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為陰不斂陽主要體現(xiàn)于兩方面:一是腎水不能上承于心,使得心火獨(dú)亢于上;二是腎陰不能涵養(yǎng)肝陰,使得肝陽偏亢,肝火上擾,兩者均可擾動(dòng)神明,引發(fā)失眠。張景岳在《景岳全書》中提及:“真陰精血不足,陰陽不交,而神有安其室耳”,表明腎精不足亦可發(fā)生失眠。腎主骨生髓,腎精虧虛則難以生髓充腦,髓?？仗?神明失養(yǎng)而致失眠,如《靈樞·海論》中所云:“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴……懈怠安臥”。乙癸同源,精血互生,腎精虧虛難以化生肝血,肝血虧虛,致使血不舍魂,睡臥不寧。鄭壽全在《醫(yī)法圓通》又云:“不臥一證……有因腎陽衰而不能啟水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥”。說明失眠也與腎陽不足相關(guān),腎陽虛而不能鼓舞腎水上交于心,使得心腎失交,心火亢盛于上,擾動(dòng)神明。此外,腎中相火可溫煦肌膚腠理,推動(dòng)氣血運(yùn)行,腎陽不足則化生少火無力,易使機(jī)體失溫,神明失養(yǎng),而見精神衰憊、手足不溫、眠淺易醒等癥;“氣不能化,水必不利”,腎陽虛可導(dǎo)致氣化不利,使得津液輸布失調(diào),化生痰濕,蒙蔽神明,或夜尿煩多,寐則易醒,似睡非睡。臨床上,失眠與腎之精血陰陽虧虛密切相關(guān),這在老年患者中尤為顯著[5]。

3 失眠從腎辨證論治

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失眠的病機(jī)總屬陽盛陰衰,陰陽失交,故而治療應(yīng)從補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽方面著手?；谏鲜龇治鰜砜?腎與失眠的關(guān)系總與腎虛不足有關(guān)。因此,臨床上從腎論治失眠應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)益腎精、腎陰、腎陽為要。

3.1 腎陰不足臨床癥見心煩失眠,夜寐不安,甚則徹夜難眠,兼見手足心熱,潮熱盜汗,口咽干燥,眩暈耳鳴,腰酸夢遺,心悸不安,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火,清熱安神?！秱摗?03條:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。此為腎陰虧虛,心陽失潛,虛熱內(nèi)擾而失眠,治擬黃連阿膠湯以滋陰瀉火、交通心腎。黃連阿膠湯中黃芩、黃連瀉心火,使心氣下交于腎,白芍、阿膠、雞子黃滋腎陰,使腎水上濟(jì)于心,諸藥合用,使得心腎相交,虛煩自除,夜寐自安。若少陰虛火上擾致心煩不得眠兼水熱互結(jié)證,治以育陰清熱利水,方用豬苓湯,“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之”(《傷寒論》319條)。

3.2 腎精不足臨床癥見寐淺早醒,失眠多夢,神不安舍,兼見頭暈?zāi)垦?健忘耳鳴,思維遲鈍,倦怠無力,腰膝酸軟,舌淡脈細(xì)。治宜補(bǔ)腎填精,養(yǎng)血安神,方用六味地黃丸、大補(bǔ)陰丸等?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》中論述道:“老人之不夜瞑者,何氣使然……老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑”。腎精不足,氣血亦虛,致使臟腑肌腠失養(yǎng),精神倦怠;精血不足,內(nèi)熱自生,虛火上擾,使得虛煩難眠,治擬酸棗仁湯以養(yǎng)血安神,清熱除煩,“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”(《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》)。

3.3 腎陽不足臨床癥見入睡困難、時(shí)睡時(shí)醒、醒后難復(fù)睡,兼見神疲乏力、精神萎靡、面浮肢腫、手足不溫、畏寒怕冷、心悸咳喘、夜尿多、大便溏、舌淡苔白潤,脈沉遲或脈弱。治以溫補(bǔ)腎陽。若為命火不足,無以啟動(dòng)腎水,則水火難濟(jì),心腎不交,治以瀉心火,助腎陽,方用交泰丸;若為腎陽虛氣化失司,津液代謝失調(diào),水液潴留郁而化熱或膀胱開闔失司,夜尿頻多,治以溫補(bǔ)腎陽,行氣化水,方用金匱腎氣丸?！吧訇幹疄椴?脈微細(xì),但欲寐也”(《傷寒論》281條),此處的“欲寐”是指似睡非睡的狀態(tài),正所謂“陽氣者,精者養(yǎng)神”,腎陽不足,無力振奮心神,鼓舞氣血運(yùn)行,故而精神萎靡,神魂浮越,時(shí)寐時(shí)醒。

4 Klotho基因及25-羥維生素D3水平對睡眠機(jī)制的影響

4.1 Klotho基因與腎臟的相關(guān)性現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,Klotho基因是一種抗衰老抗氧化的基因[6],對人體衰老、生長發(fā)育、微量物質(zhì)代謝等有著重要作用,其生物學(xué)效應(yīng)與中醫(yī)學(xué)中的“腎精”高度吻合,在生理功能及病理表現(xiàn)上也有著相通之處。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn),Klotho基因在全身多種組織器官中均有表達(dá),而腎臟中的表達(dá)尤為豐富[7],這決定了Klotho基因在腎臟疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用。也有研究證實(shí),在不同的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?Klotho基因可通過抗氧化、抗衰老和抗凋亡等機(jī)制來保護(hù)心腎兩臟,其衍生物sKlotho基因通過體液循環(huán)來調(diào)節(jié)心腎之間的平衡[8-10],這從生物學(xué)角度豐富了中醫(yī)學(xué)“心腎相交”的理論。有學(xué)者認(rèn)為Klotho基因是腎精的重要成分,除了腎臟,腦脈絡(luò)叢也是其表達(dá)的重要部位,并認(rèn)為腎精對腦髓的影響,是以Klotho基因?yàn)橹行?通過多個(gè)通路調(diào)控下游信號,使海馬、皮質(zhì)、小腦等形態(tài)及功能受損,從而引起髓海空虛、腦失所養(yǎng)[11,12]。因此,當(dāng)Klotho基因處于缺乏狀態(tài)時(shí),其在腎臟及腦部的表達(dá)受限,可直接或間接影響到睡眠機(jī)制的運(yùn)行。

4.2 維生素D水平對睡眠的影響維生素D(VD)是調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝的重要物質(zhì),經(jīng)肝臟羥基化轉(zhuǎn)為25-羥維生素D3[25(OH)D3],再經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)化為具有活性的1,25-二羥維生素D3[1,25(OH)2D3][13],1,25(OH)2D3隨后進(jìn)入靶組織作用于VD受體(VDR),從而發(fā)揮其生物學(xué)作用[14]。VD可抑制HL-1心肌細(xì)胞增殖以改善血管擴(kuò)張情況而保護(hù)心血管[15],也可通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)和VD成纖維細(xì)胞生長因子23(FGF23)-Klotho通路的相互作用抑制腎素轉(zhuǎn)錄,維持腎臟結(jié)構(gòu)和功能完整性[16]。有學(xué)者認(rèn)為VD是“腎藏精”理論的物質(zhì)基礎(chǔ),并提出腎“主骨-生髓-生殖-其華在發(fā)-維生素D”一體論,也有相關(guān)研究證實(shí),25(OH)D3水平下降會(huì)影響慢性腎病的進(jìn)程及愈后,而各種腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展也會(huì)引起25(OH)D3水平下降[17,18]。與Klotho基因相似,除了腎臟VD也可作用于大腦。李永榮等[19]通過實(shí)驗(yàn)觀察,發(fā)現(xiàn)1,25(OH)2D3可抑制炎癥進(jìn)展,增強(qiáng)抗氧化劑表達(dá),保護(hù)腦部神經(jīng)。此前也有研究報(bào)道,VDR廣泛分布于大腦皮質(zhì)、中縫核、下丘腦、黑質(zhì)、腦橋網(wǎng)狀核等區(qū)域,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些腦區(qū)與睡眠問題密切相關(guān),通過激活VDR可促進(jìn)多種神經(jīng)遞質(zhì)合成,進(jìn)而影響睡眠-覺醒周期[20,21]。臨床研究指出,低血清25(OH)D3濃度和睡眠障礙有關(guān)[22]。高靜等[23]通過臨床觀察,認(rèn)為血清25(OH)D3水平與慢性失眠癥存在負(fù)相關(guān)性;錢婷婷等[24]通過臨床對照研究,證實(shí)了血清25(OH)D3水平下降與失眠的嚴(yán)重程度及病程有關(guān)。這表明睡眠障礙和VD之間存在著某種聯(lián)系,但具體機(jī)制尚不明確,有待進(jìn)一步研究。

4.3 Klotho基因與VD之間的聯(lián)系近年來,研究發(fā)現(xiàn)Klotho基因與FGF23可共同調(diào)節(jié)25(OH)D3及鈣磷代謝。隨著病程進(jìn)展,腎臟藏精及化生腎氣的功能減退,腎臟分泌的Klotho基因明顯不足,1,25(OH)2D3水平也會(huì)相應(yīng)下降。Klotho基因和1,25(OH)2D3在生物學(xué)效應(yīng)方面都與中醫(yī)學(xué)中的“腎精”有著極大的相通之處,這為中醫(yī)有關(guān)腎藏象的物質(zhì)基礎(chǔ)研究提供了新思路和方向。此外,兩者均可作用于大腦靶點(diǎn)進(jìn)而影響睡眠機(jī)制,臨床及實(shí)驗(yàn)研究也指出了Klotho基因和1,25(OH)2D3與睡眠障礙之間存在相關(guān)性,故臨床可從補(bǔ)充VD水平和Klotho角度來治療失眠。筆者認(rèn)為,腎臟是寄存1,25(OH)2D3和Klotho基因的重要場所,Klotho基因和1,25(OH)2D3對睡眠機(jī)制的影響除了直接作用于大腦,是否還會(huì)通過作用于腎臟來影響睡眠,而臨床通過補(bǔ)益腎之精氣陰陽來治療失眠是否可以獲得更好的療效,這有待進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)

綜上所述,失眠是臨床常見的睡眠障礙問題,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的病因主要有外感時(shí)邪、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦太過以及素體虛衰,其主要病機(jī)為氣血陰陽失和,臟腑功能失調(diào),以致神明失養(yǎng)或被擾,夜寐難安。針對失眠的治療,常以臨床上辨證論治為主,配合針灸推拿、穴位貼敷、中藥熏洗等外治法,綜合調(diào)節(jié)內(nèi)外界環(huán)境,促進(jìn)心身健康的恢復(fù)。筆者認(rèn)為,今人多飲食無節(jié),起居無常,勞逸無度,久之則耗傷其根本,故從“腎”論治失眠可以收到較好的療效。