黃靜，曹童童，陳黎，穆靜，尤圣杰，路璐

1 國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科

過敏性紫癜（HSP）是兒童時(shí)期最常見的血管炎之一，以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)治療后部分患兒皮損容易反復(fù)或持續(xù)存在。腎臟損傷是HSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，皮損持續(xù)存在或多次反復(fù)與腎臟損傷有關(guān)，可導(dǎo)致HSP患兒預(yù)后不佳［1-3］。研究發(fā)現(xiàn)，HSP早期即可存在輕微腎損傷，而尿微量白蛋白（mAlb）、尿β2-微球蛋白（β2-MG）、血D-二聚體（DD）等是反映早期腎損傷的敏感指標(biāo)［4-5］。因此，如能有效改善HSP患兒的皮損并預(yù)防早期腎損傷，對(duì)于提高患兒預(yù)后具有重要意義。HSP屬于中醫(yī)“血證”“紫癜”范疇，風(fēng)熱傷絡(luò)型是常見證型之一。祛風(fēng)消癜湯是根據(jù)《壽世保元》祛風(fēng)敗毒散結(jié)合HSP臨床特點(diǎn)而創(chuàng)建，前期研究發(fā)現(xiàn)其可有效促進(jìn)風(fēng)熱傷絡(luò)型HSP皮損消退［6］。為進(jìn)一步深入研究祛風(fēng)消癜湯治療HSP的臨床價(jià)值，本研究擴(kuò)大樣本量觀察了該方治療HSP皮損的療效及其預(yù)防早期腎損傷的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《諸福棠兒科學(xué)》第九版中HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］、“十三五”國家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》［9］、《過敏性紫癜中醫(yī)診療指南》［10］、《中醫(yī)兒科常見病診療指南》［11］中的紫癜風(fēng)熱傷絡(luò)型；③年齡3～＜18歲；④病程≤2周；⑤既往無中藥過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2周內(nèi)曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物或其他免疫抑制劑者；②治療前即合并關(guān)節(jié)、消化道或腎臟損傷者；③存在其他基礎(chǔ)疾病者；④2周內(nèi)曾應(yīng)用中藥者；⑤正在參加其他藥物的臨床試驗(yàn)者；⑥臨床資料不完整者。選取2020年11月—2022年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的過敏性紫癜患兒150例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。觀察組男46例、女29例，年齡11.67（7.83，13.25）歲，病程（6.1 ± 4.2）d，皮損分布：僅見于雙下肢59例、除雙下肢還累及雙上肢和（或）頭面16例；對(duì)照組男47例、女28例，年齡12.58（8.92，13.33）歲，病程（5.4 ± 3.0）d，皮損分布：僅見于雙下肢54例、除雙下肢還累及雙上肢和（或）頭面21例。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（2020-13-1），患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療：①注意休息，避免劇烈活動(dòng)；②免動(dòng)物蛋白飲食管理，避免接觸過敏原。對(duì)照組給予西藥口服：維生素C片每次0.1 g，每日3次；鹽酸西替利嗪片＞6歲每次10 mg、3～6歲每次5 mg，每日1次。觀察組給予中藥祛風(fēng)消癜湯口服，方藥組成：枳實(shí)5 g、赤芍5 g、前胡5 g、柴胡5 g、荊芥6 g、薄荷6 g、炒牛蒡子6 g、獨(dú)活6 g、炒蒼術(shù)6 g、連翹7 g、川芎8 g、羌活8 g、生甘草3 g、木瓜10 g、川牛膝10 g、桔梗10 g、炒神曲10 g、生山楂10 g。中藥湯劑均由我院藥劑科統(tǒng)一煎制，3～7歲以上患兒每次50 mL，7歲每次100 mL，每日兩次。兩組均治療4周。

1.3 指標(biāo)觀察方法

1.3.1 皮損情況 兩組治療前及治療4周后進(jìn)行皮損評(píng)分［12］。皮損面積評(píng)分：皮損累及面積占下肢面積百分比≤30%計(jì)為1分，＞30%～60%計(jì)為2分，＞60%計(jì)為3分；皮損程度評(píng)分：無中央壞死潰瘍者紫癜直徑≤3 mm計(jì)為1分、＞3 mm～5 mm計(jì)為2分、＞5 mm計(jì)為3分，發(fā)生中央壞死潰瘍者計(jì)為4分；兩項(xiàng)分值相加即為皮損評(píng)分。

1.3.2 臨床療效 兩組治療后參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］及臨床實(shí)際評(píng)價(jià)療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：皮膚青紫斑點(diǎn)完全消失，皮損癥狀緩解，無新的出血點(diǎn)；②顯效：皮膚青紫斑點(diǎn)明顯減少或淡化，皮膚出血點(diǎn)有減少趨勢(shì)，皮損評(píng)分減少＞70%；③有效：皮膚青紫斑點(diǎn)部分減少或淡化，皮損評(píng)分減少30%～70%；④無效：皮膚青紫斑點(diǎn)未見明顯變化，皮損癥狀無減輕或持續(xù)加重、新增，皮損評(píng)分減少＜30%。以治愈、顯效、有效計(jì)算總有效率。

1.3.3 尿mAlb、β2-MG及血DD 兩組治療前后留晨起中段新鮮尿液10 mL，-20 ℃保存。采用免疫比濁法檢測(cè)尿mAlb，采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)尿β2-MG，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。兩組治療前后采集靜脈血2.7 mL，加入含3.2%枸櫞酸鈉抗凝管中，按1∶ 9的比例充分混勻，3 000 r/min離心10 min，采用免疫比濁法檢測(cè)血DD，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.3.4 紫癜持續(xù)、反復(fù)情況及紫癜性腎炎發(fā)生情況 兩組治療后隨訪3個(gè)月，記錄紫癜持續(xù)情況、紫癜反復(fù)情況及紫癜性腎炎發(fā)生情況。紫癜持續(xù)≥4周定義為持續(xù)性紫癜［2］。停止藥物治療3個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)HSP皮疹者定義為反復(fù)［2］。HSP病程6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿定義為紫癜性腎炎［13］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組內(nèi)或兩組間比較配對(duì)或獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后皮損評(píng)分比較 觀察組治療前后皮損評(píng)分分別為4（2，5）、0分，對(duì)照組分別為4（3，5）、0（0，2）分；與治療前比較，兩組治療后皮損評(píng)分均降低，且觀察組降低更明顯（P均＜0.05）。

2.2 兩組療效比較 觀察組治愈49例、顯效15例、有效7例、無效4例，總有效率為94.7%（71/75），對(duì)照組分別為20、29、12、14例及81.3%（61/75）；觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后尿mAlb、β2-MG及血DD水平比較 與治療前比較，觀察組治療后尿mAlb、β2-MG及血DD水平均降低，對(duì)照組治療后尿mAlb、β2-MG及血DD水平均升高（P均＜0.05）。見表1。

2.4 兩組持續(xù)性紫癜發(fā)生情況、紫癜反復(fù)情況及紫癜性腎炎發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生持續(xù)性紫癜3例（4.00%）、紫癜反復(fù)7例（9.33%）、紫癜性腎炎1例（1.33%），對(duì)照組分別為10例（13.30%）、17例（22.67%）、13例（17.33%），觀察組均低于對(duì)照組（P均＜0.05）。

3 討論

HSP可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟等多個(gè)系統(tǒng)，以皮膚紫癜為首發(fā)和主要癥狀，但腎損傷是影響HSP預(yù)后的決定性因素。研究表明，90%以上的HSP患者腎臟活檢存在不同程度腎損傷，但臨床診斷為紫癜性腎炎者只占約40%［14］。在HSP發(fā)病早期腎臟即可存在輕微損傷，但不一定出現(xiàn)臨床癥狀，常規(guī)的尿檢、血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過率等檢測(cè)敏感度欠佳，只能反映出腎小球?yàn)V過明顯下降時(shí)的病理變化，難以早期發(fā)現(xiàn)HSP腎損傷情況，以致延誤診斷。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期預(yù)防腎損傷對(duì)改善HSP的遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。尿mAlb屬于中分子蛋白，可反映腎小球?yàn)V過膜電荷選擇屏障受損。已有研究表明，HSP患者中存在腎損傷者尿mAlb明顯高于不存在腎損傷者，且尿mAlb水平隨著腎臟病理分級(jí)的增加而增加［15］。尿β2-MG屬于小分子蛋白，當(dāng)腎小管受損、重吸收功能下降時(shí)，尿液中β2-MG排出增多，且其水平隨著腎小管損傷程度的加重而增多［16］。血DD可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，HSP時(shí)凝血活性增高，而存在腎損傷者體內(nèi)凝血和纖溶被激活，其活性亢進(jìn)促進(jìn)了腎損傷的進(jìn)展［17］。因此，血DD的檢測(cè)可作為臨床判斷有無腎損傷的指標(biāo)之一?？傊騧Alb、尿β2-MG、血DD在腎損傷早期就出現(xiàn)升高，可作為HSP早期腎損傷的判斷指標(biāo)［18］。

皮損持續(xù)時(shí)間和皮損反復(fù)是腎損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。LI等［3］針對(duì)120例重癥HSP患兒的隊(duì)列研究顯示，反復(fù)皮損、DD水平升高是腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)針對(duì)288例HSP患兒的研究顯示，皮損持續(xù)超過4周、復(fù)發(fā)性紫癜與腎臟受累密切相關(guān)［13］。另外，皮損的嚴(yán)重程度也與腎損傷相關(guān)。SESTAN等［19］的多中心回顧性研究顯示，HSP患者皮損形態(tài)以出血性水皰、大皰、潰瘍、壞死等嚴(yán)重皮膚表現(xiàn)為主者，較其他患者更易出現(xiàn)DD升高和腎臟受累。CAO等［20］研究發(fā)現(xiàn)，皮膚紫癜范圍越廣、皮損越嚴(yán)重的患兒腎臟受累的概率越大。

HSP屬于中醫(yī)“血證”“紫癜”“肌衄”等范疇，而風(fēng)熱傷絡(luò)型是HSP的主要證型之一。風(fēng)熱外侵，可見發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咳嗽、咽紅；風(fēng)熱傷及血分，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為皮膚紫癜，顏色鮮紅；傷及腎絡(luò)，則見血尿、蛋白尿。風(fēng)邪致病，善行而數(shù)變，時(shí)起時(shí)消，反復(fù)發(fā)作；舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈浮數(shù)均提示外感風(fēng)熱。目前尚無預(yù)防HSP腎臟損害的特效藥物，激素對(duì)于預(yù)防HSP腎損傷的作用尚無定論。目前報(bào)道顯示，中醫(yī)藥在促進(jìn)皮損消退、減少皮損反復(fù)、減輕早期腎損傷等方面均有良好的作用［21］。祛風(fēng)消癜湯源自《壽世保元》祛風(fēng)敗毒散，原方組成有枳實(shí)、赤芍、前胡、柴胡、荊芥、薄荷、牛蒡子、獨(dú)活、蒼術(shù)、僵蠶、連翹、川芎、羌活、蟬蛻、甘草；主治為“風(fēng)瘡疥癬，癮疹”等皮膚類疾病。HSP皮損多以雙下肢為主，故去蟬蛻、僵蠶，以木瓜、牛膝引藥下行；患兒多伴咽紅、咽痛，加桔梗、牛蒡子解毒利咽；炒神曲、生山楂消積導(dǎo)滯，使無形之邪無所依附。祛風(fēng)消癜湯針對(duì)風(fēng)熱傷及血絡(luò)，祛風(fēng)解表清熱的同時(shí)，應(yīng)用赤芍、川芎活血化瘀，取“血行風(fēng)自滅”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，疏風(fēng)解表、清熱解毒類藥物如荊芥、連翹、柴胡、牛蒡子、羌活、桔梗多具有抗菌、抗病毒、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用，而呼吸道病毒感染也是影響腎損傷的重要因素之一［3］?；钛愃幬锍嗌志哂锌寡趸⒖鼓?、抗炎等作用，可改善HSP的高凝狀態(tài)，減輕腎臟損傷［22］；川芎所含的生物堿川芎嗪可改善腎內(nèi)微循環(huán)，減輕腎小球脂質(zhì)過氧化損傷、防止腎小球基底膜損害，對(duì)腎臟有保護(hù)作用［23］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，皮損評(píng)分、尿mAlb、尿β2-MG、血DD水平及持續(xù)性紫癜、紫癜反復(fù)、紫癜性腎炎發(fā)生率均低于對(duì)照組；這提示祛風(fēng)消癜湯可有效改善風(fēng)熱傷絡(luò)型HSP患兒的皮損情況，同時(shí)有助于降低尿mAlb、β2-MG及血DD水平，具有預(yù)防早期腎損傷的作用。