陸奕杉，彭龍華，劉孝鈞，徐晤，段洋，馮輝，李志，梁毅

冠狀動(dòng)脈（冠脈）彌漫性長(zhǎng)病變的靶血管長(zhǎng)，且多伴有成角、扭曲、鈣化等特點(diǎn)，介入治療時(shí)，常需要2枚及以上支架串聯(lián)植入，冠脈彌漫性長(zhǎng)病變因其術(shù)后支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率高而成為治療的難點(diǎn)[1-5]。研究發(fā)現(xiàn)，支架間重疊過多或過少是造成支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄的重要原因[6,7]，因此支架植入過程中的精準(zhǔn)定位尤為重要。StentViz技術(shù)是由GE公司開發(fā)的一種支架增強(qiáng)可視化水平的新技術(shù)，基于未充氣的球囊標(biāo)記和冠脈導(dǎo)絲的非線性配準(zhǔn)過程來補(bǔ)償冠脈的非線性變形，增強(qiáng)支架的可視化水平，有助于串聯(lián)支架的精準(zhǔn)定位[8]。本研究旨在探討通過與冠脈造影（CAG）比較，應(yīng)用血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)StentViz技術(shù)在冠脈彌漫性長(zhǎng)病變支架串聯(lián)植入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年11月1日至2020年12月31日于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受冠脈支架植入術(shù)和IVUS檢查的冠脈彌漫性長(zhǎng)病變的患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：定量冠脈造影（QCA）結(jié)果顯示至少1支血管狹窄程度≥70%；無心源性休克等嚴(yán)重疾??；同意接受StentViz技術(shù)檢查；同意并接受血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的患者；不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者；無法完成IVUS檢查或IVUS/StentViz圖像質(zhì)量差無法分析者；術(shù)中出現(xiàn)可導(dǎo)致死亡、損傷或需侵入性治療的嚴(yán)重并發(fā)癥者；嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心力衰竭者。本研究獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案，患者術(shù)前均簽知情同意書。

1.2 研究方法術(shù)前常規(guī)行CAG檢查，根據(jù)造影結(jié)果選擇合適的球囊及支架。第1枚支架釋放后，CAG組和StentViz組分別在常規(guī)CAG圖像和StentViz圖像實(shí)時(shí)指導(dǎo)下，定位串聯(lián)的支架，由同一位介入醫(yī)師評(píng)估到位滿意后，釋放支架，選擇合適的后擴(kuò)球囊及壓力后擴(kuò)張支架。術(shù)后行IVUS檢查，測(cè)量串聯(lián)支架重疊部分的長(zhǎng)度、支架的最小、最大直徑[9-12]。

StentViz技術(shù)指導(dǎo)串聯(lián)支架植入：第1枚支架釋放后，在CAG圖像下，第2枚支架到位滿意后，在不注入造影劑的情況下電影采集3 s，StentViz根據(jù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)償采集的連續(xù)幀疊加轉(zhuǎn)換成數(shù)字電影使支架增強(qiáng)顯影，可清楚觀察到兩個(gè)支架的重疊位置關(guān)系，如若定位過多或出現(xiàn)間隔，根據(jù)數(shù)字電影結(jié)果來重新定位支架，指導(dǎo)第2枚支架的植入，使兩個(gè)支架的重疊長(zhǎng)度為1~2 mm。

IVUS測(cè)量重疊部分長(zhǎng)度：本次研究采用的IVUS機(jī)器為Boston Scientific （opticross機(jī)械式探頭超聲導(dǎo)管，40 MHz），自動(dòng)回撤速度0.5 mm/s，圖像采集速度為30幀/s，opticross 超聲導(dǎo)管回撤出冠脈口后，首先播放整個(gè)IVUS圖像，直至第一次出現(xiàn)雙層支架鋼梁影處標(biāo)記，待雙層支架鋼梁影消失處再次標(biāo)記，兩標(biāo)記處的長(zhǎng)度即為重疊支架的長(zhǎng)度。全部IVUS操作由兩位術(shù)者在同一臺(tái)IVUS機(jī)器上實(shí)施。支架偏心指數(shù)=（支架內(nèi)最大直徑-支架內(nèi)最小直徑）/支架內(nèi)最大直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料50例冠脈彌漫性長(zhǎng)病變的患者隨機(jī)分為StentViz組和CAG組，每組各25例。兩組在基線資料上比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表1。

表1 入選患者臨床基線資料

2.2 術(shù)前QCA分析比較兩組病變血管情況CAG后使用QCA對(duì)造影圖像進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)（最小管腔直徑、參考血管直徑、直徑狹窄率）測(cè)量，結(jié)果顯示：StentViz組和CAG組在最小管腔直徑、參考血管直徑、直徑狹窄率上比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表2。

表2 術(shù)前QCA分析比較兩組病變血管情況

2.3 術(shù)后QCA分析比較兩組支架相關(guān)系數(shù)情況PCI術(shù)后使用QCA對(duì)造影圖像進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)（最小支架直徑、最大支架直徑、平均支架直徑），結(jié)果顯示，StentViz組和CAG組在最小支架直徑、最大支架直徑、平均支架直徑上比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表3。

表3 術(shù)后QCA分析比較兩組支架相關(guān)系數(shù)情況

2.4 術(shù)后行IVUS檢查比較兩組支架相關(guān)系數(shù)情況兩組在支架串聯(lián)植入且后擴(kuò)張之后均行IVUS檢查，結(jié)果顯示：StentViz組和CAG組在最小支架直徑、最大支架直徑、平均支架直徑上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但StentViz組的支架偏心指數(shù)小于CAG組[（0.16±0.08）vs.（0.22±0.09），P=0.027]，StentViz組的支架擴(kuò)張指數(shù)大于CAG組[（0.84±0.08） vs.（0.78±0.09），P=0.027）]，表4，表明StentViz在判斷支架的擴(kuò)張性上明顯優(yōu)于CAG（圖1）。

圖1 支架釋放后CAG和StentViz所顯示的支架膨脹情況的圖像

表4 術(shù)后IVUS評(píng)價(jià)兩組的支架相關(guān)系數(shù)

2.5 使用IVUS測(cè)量CAG組和StentViz組重疊支架的長(zhǎng)度兩組在支架串聯(lián)植入且后擴(kuò)張之后，分別使用IVUS測(cè)量支架重疊部分的長(zhǎng)度，結(jié)果顯示：StentViz組的支架重疊部分長(zhǎng)度小于CAG組[（1.22±0.32）mm vs.（2.20±0.37）mm，P＜0.01]，表5；表明StentViz技術(shù)在定位支架串聯(lián)部分的長(zhǎng)度時(shí)比CAG更加精準(zhǔn)（圖2）。

圖2 CAG和StentViz所顯示的第二枚支架串聯(lián)定位的圖像

表5 比較IVUS測(cè)量StentViz組和CAG組重疊支架的長(zhǎng)度

3 討論

在對(duì)冠脈長(zhǎng)病變的介入治療中，常需要同時(shí)置入兩個(gè)及以上支架以保證完全覆蓋靶病變[13]，兩支架間重疊部分長(zhǎng)度為2 mm左右，以避免出現(xiàn)支架間隔情況，即“full metal jacket”法。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，“full metal jacket”法對(duì)于治療冠脈長(zhǎng)病變的中、遠(yuǎn)期臨床效果非常滿意，因其成功率高、療效好、安全性高，被廣泛應(yīng)用于臨床介入治療中[14]。冠脈長(zhǎng)病變的治療通常需要2枚以上支架串聯(lián)植入，治療中的重點(diǎn)在于第2枚支架的定位，它決定了兩串聯(lián)支架間的重疊部分長(zhǎng)度。當(dāng)?shù)?枚支架串聯(lián)植入時(shí)，相比于單獨(dú)植入一枚支架，使得局部血管表面的藥物劑量增加，延遲了支架表面的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋。此外支架的重疊部分增加了支架的厚度，加劇血小板聚集，可能增加晚期支架內(nèi)血栓的發(fā)生率；同時(shí)，沒有內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋的支架會(huì)發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，增加血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，在串聯(lián)植入第二枚支架時(shí)，反復(fù)定位產(chǎn)生的摩擦，可能會(huì)造成支架藥物涂層的破壞。對(duì)串聯(lián)植入支架患者進(jìn)行的一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的研究發(fā)現(xiàn)[9]，當(dāng)支架串聯(lián)植入時(shí)，串聯(lián)支架定位不精準(zhǔn)，造成支架重疊過短或未重疊，兩個(gè)支架間的間隔處，更易出現(xiàn)支架再狹窄。為避免支架重疊過多或過少甚至間隔的情況發(fā)生，支架精準(zhǔn)定位至關(guān)重要。

本研究中在第1枚支架釋放后，在第2枚支架到位滿意后，選擇正常輻射劑量，在不注入造影劑的情況下采集3 s，速度為15幀（fps）/s，StentViz組通過對(duì)支架的增強(qiáng)顯影，使得兩個(gè)支架的重疊部分清晰可見，如若滿意則釋放支架，如若不滿意，則根據(jù)StentViz圖像實(shí)時(shí)來指導(dǎo)支架重新定位。術(shù)后通過IVUS進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，StentViz組支架重疊植入后的支架重疊部分長(zhǎng)度明顯小于CAG組（P=0.001）。表明StentViz技術(shù)在定位支架的準(zhǔn)確性上明顯優(yōu)于CAG。StentViz組重疊長(zhǎng)度的減少，將使得支架串聯(lián)植入對(duì)血管壁的摩擦產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)影響大大降低，因此降低了術(shù)后晚期支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。

已有研究表明，即使在藥物洗脫支架時(shí)代，支架擴(kuò)張不全仍為支架內(nèi)再狹窄或血栓形成的重要危險(xiǎn)因素[15]。評(píng)價(jià)金屬支架的擴(kuò)張情況的參數(shù)如支架偏心指數(shù)和支架擴(kuò)張指數(shù)，與支架術(shù)后的臨床預(yù)后相關(guān)[16]。本研究中，50例冠脈彌漫性長(zhǎng)病變的患者在支架串聯(lián)植入后，通過血管內(nèi)超聲（IVUS）進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，StentViz組的支架偏心指數(shù)小于CAG組（P=0.027），而支架擴(kuò)張指數(shù)大于CAG組（P=0.027），表明StentViz在判斷支架的擴(kuò)張性上明顯優(yōu)于CAG。是由于一方面在支架的顯影上，StentViz技術(shù)與常規(guī)造影相比，通過動(dòng)態(tài)補(bǔ)償采集的連續(xù)幀疊加轉(zhuǎn)換成數(shù)字電影使支架增強(qiáng)顯影，增加了支架的可視化水平，可以更好地觀察支架擴(kuò)張的輪廓形狀；另一方面在技術(shù)操作上，StentViz技術(shù)的圖像分析，采用造影機(jī)自帶的圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行在線分析，無需術(shù)后借助額外的軟件進(jìn)行離線分析，實(shí)現(xiàn)了StentViz技術(shù)這一影像技術(shù)對(duì)支架后擴(kuò)張的過程進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)。

以上結(jié)果表明與常規(guī)CAG指導(dǎo)冠脈長(zhǎng)病變支架植入相比，StentViz可更加清晰的顯示支架影，更加有效的指導(dǎo)支架的定位及擴(kuò)張。本研究的局限性在于StentViz無法提供同腔內(nèi)影像技術(shù)（IVUS或OCT）相同的準(zhǔn)確信息，圖像顯示的區(qū)域較為局限[17,18]且StentViz無法顯示支架與血管的貼壁情況。