趙華昌，黃攀云，尹學(xué)東

1 成都市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，成都610036；2 中國核動力研究設(shè)計(jì)院核醫(yī)學(xué)應(yīng)急門診部

肺炎是由于各種病原微生物感染引起的肺組織炎癥，是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一。除了具有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等肺炎常見的呼吸系統(tǒng)癥狀外，重癥肺炎還會出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)、神經(jīng)、消化等系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)，患者病死率較高［1］。目前，重癥肺炎主要采取抗感染和生命支持治療，盡早應(yīng)用廣譜強(qiáng)力抗生素，以最快的速度控制住炎癥發(fā)展［2］。第三代頭孢菌素類抗生素頭孢曲松鈉抗菌作用強(qiáng)，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均具有較強(qiáng)的抗菌作用。研究表明，頭孢曲松鈉對敏感致病菌引起的下呼吸道感染有較好的治療效果［3］。但近年研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者應(yīng)用頭孢曲松鈉有可能引起癲癇［4］，而癲癇發(fā)作容易造成誤吸，從而加重肺部感染［5］。比阿培南為新型碳青霉烯類抗生素，耐藥率低、抗菌活性強(qiáng)，治療重癥下呼吸道感染安全有效［6］。但目前臨床在治療下呼吸道感染時(shí)如何規(guī)范使用抗生素，仍然是醫(yī)務(wù)工作者不斷探索的課題。為此，本研究對比觀察了頭孢曲松鈉與比阿培南治療重癥肺炎的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2020年6月—2021年2月成都市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的重癥肺炎患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②年齡＞18歲；③治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他肺部疾病者；②伴重要臟器功能障礙者；③伴自身免疫性疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；④入院前已使用抗生素、免疫抑制劑或激素治療者；⑤對本研究藥物過敏者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男22例、女18例，年齡35～77（45.51 ± 7.21）歲，BMI（23.01 ± 2.76）kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間（2.61 ±0.85）d；對照組男25例、女15例，年齡34～78（45.24 ± 7.42）歲，BMI（22.40 ± 2.85）kg/m2，發(fā)病至入院時(shí)間（2.68 ± 0.87）d。兩組性別、年齡、BMI、發(fā)病至入院時(shí)間等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)成都市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：2020-05-056）。研究對象或其家屬均簽署書面知情同意書。

1.2.療方法 兩組均予常規(guī)對癥支持治療，包括氣道擴(kuò)張、維持水和電解質(zhì)平衡、化痰等。在此基礎(chǔ)上，對照組予靜脈滴注注射用頭孢曲松鈉50～80 mg/（kg·d），觀察組予靜脈滴注注射用比阿培南0.3 g、每日2次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3.床療效評價(jià) 治療2周，按照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［8］評估臨床療效。顯效：臨床癥狀顯著改善或消失，動脈血?dú)饣謴?fù)正?；蜓?dú)庵笜?biāo)顯著改善，肺部濕啰音顯著減少或消失，肺部炎性病變消失；有效：臨床癥狀和體征有所改善，肺部炎性病變縮少；無效：臨床癥狀和體征以及肺部炎性病變未見好轉(zhuǎn)甚至惡化。以顯效 + 有效計(jì)算總有效率。

1.4.清炎癥因子檢測 治療前后，采集所有研究對象空腹外周靜脈血5 mL，4 ℃下2 000 r/min離心20 min（離心半徑15 cm），留取上層血清。采用ELISA法檢測血清TNF-α、IL-6、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用免疫熒光法檢測血清降鈣素原（PCT）。

1.5.胞免疫功能檢測 治療前后，采集所有研究對象空腹外周靜脈血5 mL，4 ℃下2 000 r/min離心20 min（離心半徑15 cm），留取上層血清。采用Cytomics FC500流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.6.脈血?dú)夥治?治療前后，采集所有研究對象橈動脈或股動脈血3 mL，采用全自動動脈血?dú)夥治鰞x檢測動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）。

1.7.全性評價(jià) 統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.8.計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以-±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.果

2.1.組臨床療效比較 對照組無效6例、有效7例、顯效27例，總有效率為85.00%（34/40）；觀察組無效1例、有效8例、顯效31例，總有效率為97.50%（39/40）。觀察組總有效率高于對照組（χ2=3.914，P＜0.05）。

2.2.組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表1。

表1.組治療前后血清PCT、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較（±s）

表1.組治療前后血清PCT、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后n 40 40 PCT（μg/L）3.10 ± 0.42 1.98 ± 0.35*3.08 ± 0.45 1.42 ± 0.31*#TNF-α（ng/L）31.05 ± 4.51 21.02 ± 3.47*30.09 ± 4.50 16.06 ± 2.46*#IL-6（pg/mL）98.15 ± 8.21 74.15 ± 8.18*98.24 ± 8.19 53.02 ± 8.16*#hs-CRP（mg/L）49.86 ± 5.54 37.21 ± 4.51*50.16 ± 5.61 29.58 ± 3.48*#

2.3.組治療前后細(xì)胞免疫功能和動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表2。

表2.組治療前后CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+以及SaO2、PaO2、PaCO2水平比較（±s）

表2.組治療前后CD4+、CD8+ T淋巴細(xì)胞和CD4+/CD8+以及SaO2、PaO2、PaCO2水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組治療前治療后觀察組治療前治療后n 40 40 CD4+ T淋巴細(xì)胞（%）34.12 ± 3.14 38.69 ± 3.65*34.16 ± 3.13 41.24 ± 4.18*#CD8+ T淋巴細(xì)胞（%）35.47 ± 3.26 33.02 ± 3.04*35.44 ± 3.25 31.17 ± 3.06*#CD4+/CD8+0.96 ± 0.15 1.04 ± 0.17*0.95 ± 0.14 1.25 ± 0.15*#SaO2（%）83.68 ± 5.72 88.64 ± 6.65*83.72 ± 6.03 92.98 ± 6.57*#PaO2（mmHg）60.98 ± 6.59 64.25 ± 7.25*61.02 ± 6.48 70.03 ± 7.05*#PaCO2（mmHg）48.68 ± 5.20 44.27 ± 4.23*49.21 ± 5.11 40.39 ± 4.08*#

2.4.組安全性比較 對照組治療期間有2例出現(xiàn)抽搐、強(qiáng)直、意識喪失、口吐白沫等癥狀，呈癥狀性肌陣攣癲癇發(fā)作，停藥后注射地西泮緩解，其他不良反應(yīng)為皮疹3例、腹瀉2例、輕度水腫2例、惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為27.50%（11/40）；觀察組治療期間出現(xiàn)皮疹、腹瀉、輕度水腫和惡心嘔吐各1例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.00%（4/40）。觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組（χ2=4.021，P＜0.05）。

3.論

肺炎是由于各種病原微生物感染引起的肺組織炎癥，常見的病原體為革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌［9］。病原體感染后，可促使機(jī)體分泌大量炎癥因子，導(dǎo)致肺組織急性炎癥，而炎癥反應(yīng)過度激活可進(jìn)一步進(jìn)展為重癥肺炎［10］。重癥肺炎具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，發(fā)展至一定程度會出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，還會累及消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，導(dǎo)致多器官功能障礙，病情危重，病死率較高［11］。目前，重癥肺炎主要采取抗感染和生命支持治療，其中抗感染是其最重要的治療策略［2，12］。但如何規(guī)范使用抗生素仍然是醫(yī)務(wù)工作者不斷探索的課題。

頭孢曲松鈉、比阿培南均為肺炎抗感染治療的常用藥物。頭孢曲松鈉可通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來發(fā)揮抗菌作用，其抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等致病菌較為敏感，主要用于治療肺炎、支氣管炎、腦膜炎等［13］。但近年研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者應(yīng)用頭孢曲松鈉有可能引起癲癇［4］，而癲癇發(fā)作容易造成誤吸，從而加重肺部感染［5］。比阿培南是一種新型的1β-甲基碳青霉烯類抗生素，其抗菌機(jī)制也是通過強(qiáng)力抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而導(dǎo)致細(xì)胞壁破壞和細(xì)菌死亡。比阿培南具有較好的組織穿透性，其有效成分能夠滲透多種組織，如腎、肺、肝等，并且腎毒性和神經(jīng)毒性低。比阿培南的抗菌譜幾乎涵蓋所有引起重癥肺炎的病原菌，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，并且不良反應(yīng)較少［4，14］。1β-甲基的引入使比阿培南較其他碳青霉烯類抗生素對腎脫氫肽酶更穩(wěn)定，并且其與青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)合度較高，能夠耐受多種β-內(nèi)酰胺酶水解，較少發(fā)生其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的細(xì)菌耐藥性問題［15］。但目前頭孢曲松鈉與比阿培南治療重癥肺炎有效性和安全性對比研究的報(bào)道較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率高于對照組，提示比阿培南治療重癥肺炎的療效優(yōu)于頭孢曲松鈉。PCT、TNF-α、IL-6、hs-CRP等炎癥因子與肺部感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系［16］。炎癥反應(yīng)可使肺泡上皮細(xì)胞受損，影響肺泡的氣體交換和毛細(xì)血管的血流穩(wěn)定性［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血清PCT、TNF-α、IL-6、hs-CRP水平和PaCO2均較治療前降低，而PaO2、SaO2均較治療前升高，并且觀察組治療后上述指標(biāo)變化較為顯著。結(jié)果表明，比阿培南治療重癥肺炎能夠有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺泡氣體交換和毛細(xì)血管血流穩(wěn)定。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+T淋巴細(xì)胞較治療前降低，并且觀察組治療后上述指標(biāo)變化較為顯著。結(jié)果表明，比阿培南治療重癥肺炎能夠有效改善機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)免疫力。此外，在不良反應(yīng)方面，觀察組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于對照組。表明比阿培南治療重癥肺炎的安全性較頭孢曲松鈉高。然而，由于本研究樣本量較小，其結(jié)論還需多中心、大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，比阿培南治療重癥肺炎的臨床效果優(yōu)于頭孢曲松鈉，還能明顯減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能和改善動脈血?dú)?，并且安全性較高，值得臨床推廣。