李萌萌,魏花萍,靳 修,王 冕

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 730000;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院

壓力性損傷影響因素較多、發(fā)生原因復(fù)雜,也是對(duì)重癥病人影響較大的皮膚損傷[1],壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理在最近幾年也被列為護(hù)理工作中的重點(diǎn)[2]。而壓力性損傷的影響因素較多,且不同疾病的病人都有不同的致病因素[3]。因此,在預(yù)測模型的構(gòu)建中,會(huì)有針對(duì)不同科室的病人及不同疾病病人的預(yù)測[4-6]。在單因素的研究中,有針對(duì)肥胖、組織壓力、蛋白水平等的相關(guān)研究[7-9]。在多因素的研究中,有通過提取基礎(chǔ)資料,通過邏輯回歸分析,再納入相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究[10]。在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)中,Braden量表作為常被使用的評(píng)估工具,在壓力性損傷危險(xiǎn)因素的探討中提供了很重要的危險(xiǎn)因子,因此,有很多預(yù)測模型將Braden量表與實(shí)際危險(xiǎn)因素相結(jié)合,通過構(gòu)建列線圖模型來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測[11]。當(dāng)危險(xiǎn)因素與Braden量表相結(jié)合時(shí),會(huì)有更準(zhǔn)確、更個(gè)性化的預(yù)測[12]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建作為壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理中的重要步驟,對(duì)危重癥病人壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理有極大的作用,體現(xiàn)了比量表評(píng)分更具有特異性、更詳細(xì)的危險(xiǎn)因素[13]。本研究通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),從壓力性損傷預(yù)測模型的構(gòu)建及危險(xiǎn)因素的探討進(jìn)行綜述,為壓力性損傷進(jìn)一步的研究及預(yù)測模型的構(gòu)建提供依據(jù)[14-16]。

1 ICU病人壓力性損傷的影響因素

1.1 單因素分析

研究表明,不同人群壓力性損傷發(fā)生的影響因素不同,而一些重要因素舒張壓、組織壓力、體質(zhì)指數(shù)等均有較高的影響[17]。Hyun等[8]探討了肥胖和壓力性損傷之間的發(fā)生關(guān)系,得出ICU病人的壓力性損傷發(fā)生和體質(zhì)指數(shù)有較大關(guān)聯(lián),但體質(zhì)指數(shù)的增加對(duì)Braden量表預(yù)測的準(zhǔn)確性并沒有顯著影響。Grap等[9]持續(xù)評(píng)估病人在入住ICU后72 d內(nèi)及前7 d或直到出院的皮膚狀況,研究發(fā)現(xiàn),除了組織界面壓力外,其他因素比如舒張壓、收縮力、剪切力、病人年齡、營養(yǎng)作用、新陳代謝都會(huì)影響病人壓力性損傷的發(fā)生[16,18-19]。而在有關(guān)ICU老年病人壓力性損傷發(fā)生的研究中表明,使用血管加壓劑治療的ICU老年病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)是未使用血管加壓劑治療的2.84倍[20]。綜上,體質(zhì)指數(shù)、組織界面壓力、藥物的使用等都會(huì)影響ICU病人壓力性損傷的發(fā)生,而在重癥病人的護(hù)理過程中,這些數(shù)據(jù)都可以從病人的臨床資料中獲取。在病人入住ICU時(shí),護(hù)理人員在評(píng)估病人的基本情況時(shí),就應(yīng)多加注意對(duì)體重、血壓、既往用藥史等的采集,在發(fā)現(xiàn)與常規(guī)值不同的病人時(shí),就應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防措施,關(guān)注病人皮膚變化,警惕壓力性損傷的發(fā)生。

1.2 多因素分析

有研究表明,年齡、ICU住院時(shí)間、心血管疾病和腎臟疾病史、翻身檢查次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、急診入院、機(jī)械通氣和較低的Braden量表評(píng)分是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素[21]。也有研究表明,40歲以上的病人中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也同樣很高[22]。在ICU病人不同部位黏膜壓力性損傷的特征研究中發(fā)現(xiàn),黏膜壓力性損傷多見于口腔和鼻部,而且在不同的ICU人群和部位都顯示出不同的特征,其預(yù)防和護(hù)理也都不相同[23]。因此,未來需完善各部位黏膜壓力性損傷的監(jiān)測方案,建立針對(duì)性的黏膜壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。王愛鵬等[24]在探討經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)和經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO2)監(jiān)測在急診留觀病人壓力性損傷早期預(yù)警中的應(yīng)用價(jià)值得出,TcPO2變異率及PO2分別是病人Braden評(píng)分為高危組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其受試者操作特征曲線(ROC)下面積(AUC)顯示,TcPO2變異率對(duì)于Braden評(píng)分為高危組具有較好的預(yù)測價(jià)值,TcPO2變異率≥20%的病人具有壓力性損傷發(fā)生率更高的可能。宋思平[25]通過將收集危重癥病人的基礎(chǔ)資料,與Braden量表相結(jié)合,構(gòu)建列線圖模型得出年齡、ICU住院天數(shù)、血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、皮膚撕裂傷、失禁性皮膚炎、感覺能力和移動(dòng)能力都會(huì)影響壓力性損傷的發(fā)生。Benoit等[26]在有關(guān)ICU壓力性損傷的影響因素分析中得出,不同年齡、部位、人群、住院時(shí)長及不同的干預(yù)方式等都會(huì)影響壓力性損傷的發(fā)生。綜上,在多因素的影響下,壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)因素的分析需要更具個(gè)性化的分析,在面對(duì)不同的病人時(shí),應(yīng)注意不同疾病帶來的差異,注重病人資料的全面收集。以病人為中心,全方位地分析可能會(huì)導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素,及早建立針對(duì)性的預(yù)測模型。

2 預(yù)測模型的構(gòu)建與評(píng)估量表的應(yīng)用

2.1 預(yù)測模型的構(gòu)建

2.1.1 基于緊急護(hù)理電子健康記錄(EHR)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型

在多因素的動(dòng)態(tài)模型預(yù)測中,Shui等[27]在緊急護(hù)理(EHR)中提取變量(診斷、藥物、實(shí)驗(yàn)室結(jié)局、圖表),通過回歸分析分別構(gòu)建住院過程中24、72、168 h后的各動(dòng)態(tài)預(yù)測模型對(duì)壓力性損傷的各風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行較好的預(yù)測,且預(yù)測模型可以在入住ICU 7 d內(nèi)做出很好的判斷,比Braden量表的使用會(huì)更久一些。同時(shí)也發(fā)現(xiàn),在納入風(fēng)險(xiǎn)因素的時(shí)候,如果醫(yī)護(hù)人員在病人進(jìn)入ICU之前就進(jìn)行干預(yù),也會(huì)減少醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生[16,28-29]。在探討急性皮膚衰竭(ASF)與壓力性損傷的聯(lián)系中,得出壓力性損傷與ASF之間有眾多的相互影響因素[30]。也提醒了臨床醫(yī)生在識(shí)別到相關(guān)因素時(shí),應(yīng)盡快制定預(yù)防措施,以防ASF的發(fā)生。但也存在一定的局限性,比如過度依賴于文檔的準(zhǔn)確性,而且EHR文檔中數(shù)據(jù)的復(fù)雜性及護(hù)理病人流程的不一致性都可能導(dǎo)致差異的發(fā)生[31]。并且在記錄過程中,會(huì)出現(xiàn)護(hù)理人員記錄主觀性的差異,以及所處的環(huán)境與其他ICU的差異性[32]。因此,在往后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建中,應(yīng)盡量減少差異,確定樣本量的可比性,更應(yīng)注意不同環(huán)境不同病人帶來的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的差異[17,20,33]。

2.1.2 基于危險(xiǎn)因素的預(yù)測模型

在危重癥病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建中,有研究使用23個(gè)預(yù)測因素來探討對(duì)壓力性損傷的影響[34]。研究結(jié)果表明,其中年齡、男性、糖尿病史、機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間是ICU病人壓力性損傷的高危因素[35]。其中對(duì)預(yù)測因素的納入也都不盡相同,根據(jù)不同的研究,所采用的建模方法也不相同。Deng等[36]在主要納入的預(yù)測因素中,有年齡、ICU住院時(shí)間、舒張壓、Braden量表得分、機(jī)械通氣等。Cho等[37]納入年齡、男性、入院途徑、ICU住院時(shí)間、疾病診斷、腸瘺、留置導(dǎo)尿等危險(xiǎn)因素。Komici等[38]納入年齡、簡易營養(yǎng)評(píng)估量表得分、Norton量表得分、左心射血分?jǐn)?shù)等影響因素。Cramer等[39]在納入影響因素時(shí),將Ⅰ期壓力性損傷、格拉斯哥昏迷量表得分、血尿素氮濃度、動(dòng)脈血氧分壓、白蛋白濃度、ICU住院時(shí)間、糖尿病史等納入研究。在以上以及更多的預(yù)測模型構(gòu)建中可以得出,研究方法、預(yù)測因素的納入、驗(yàn)?zāi)７椒ā颖咎卣饕约把芯酷t(yī)院科室的不同等都會(huì)影響研究結(jié)果[40]。綜上,在危重癥病人壓力性損傷預(yù)測模型的構(gòu)建中,應(yīng)對(duì)模型構(gòu)建的數(shù)據(jù)庫有根據(jù)性的選擇,對(duì)危險(xiǎn)因素的納入以及基礎(chǔ)資料的收集要全面準(zhǔn)確。在基于EHR數(shù)據(jù)的預(yù)測下,要確保數(shù)據(jù)的真實(shí)有效,剔除重復(fù)數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)輸入及輸出階段的嚴(yán)格審查。在納入危險(xiǎn)因素時(shí),要根據(jù)不同科室及醫(yī)院的差異性,納入具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義及不同疾病病人特殊價(jià)值的預(yù)測因素。在建立預(yù)測模型時(shí),能運(yùn)用多種建模方法,對(duì)同一數(shù)據(jù)下的模型進(jìn)行比較,最后選取具有最佳預(yù)測效果的模型。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用

2.2.1 Braden量表的使用

有研究表明,Braden量表在預(yù)測ICU病人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)有較大作用[12],但假陽性率較高,評(píng)分集中在9～12分,尚不能有效篩選ICU病人發(fā)生壓力性損傷的高危人群,在Meta分析的結(jié)果中,Braden量表的合并敏感度高達(dá)0.90,AUC為0.88,則表明該量表的預(yù)測有效性較高,分析也存在較大異質(zhì)性。更有研究表明,在將預(yù)測模型與Braden量表相結(jié)合后,會(huì)有比單獨(dú)使用量表預(yù)測持續(xù)時(shí)間更長,能幫助護(hù)理人員做出更好地判斷[41]。Jansen等[42]在一項(xiàng)橫斷面研究中得出Braden量表在預(yù)測ICU病人壓力性損傷的發(fā)生方面的敏感性和特異性較平衡,是行動(dòng)不障礙病人預(yù)測壓力性損傷較好的工具。Wei等[43]在有關(guān)Braden量表預(yù)測ICU成年病人壓力性損傷的Meta分析中表明,Braden量表在成人重癥病人中具有中等預(yù)測效度,具有良好的敏感性和低特異性。所以有必要進(jìn)一步開發(fā)和修改該工具或生成具有更高預(yù)測能力的新工具,以用于ICU人群[44]。宋思平等[12]的研究得出Braden量表對(duì)于評(píng)估ICU病人壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有等的預(yù)測性能,其特異度較低,可能存在過度預(yù)測而浪費(fèi)有限醫(yī)療資源的情況。因此,在ICU病人壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況和病人自身病情狀態(tài),開發(fā)適合ICU不同病人的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[26]。

2.2.2 Norton 量表

Norton量表[45]也是壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中使用最早的工具,Norton量表的評(píng)分項(xiàng)目包括活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、身體狀況、精神狀況、失禁情況5個(gè)因素,其中活動(dòng)能力、移動(dòng)能力是前期ICU病人壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。每個(gè)項(xiàng)目14分,總分為5～20分,診斷界值是16分。總分越高則說明住院病人壓力性損傷發(fā)生的可能性就越高。但是Norton量表也存在一定的局限性,因?yàn)槟壳暗脑u(píng)估項(xiàng)目暫未對(duì)壓力、摩擦力、剪切力進(jìn)行評(píng)估,而且參數(shù)缺乏操作性定義,因此該量表存在可靠的信度。相比于Braden量表,Norton量表的使用更低一些,因此Norton量表適用于作為壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的初步篩查工具。

2.2.3 Waterlow量表

Waterlow量表[46]的項(xiàng)目內(nèi)容較為全面,包括病人的一般資料(性別、年齡、身高、體重、體型)、組織營養(yǎng)、特殊用藥等11個(gè)條目,總分為45分,得分越高則住院病人發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)就越大,Waterlow量表共分為3個(gè)等級(jí),0～9分為無危險(xiǎn)、10～14分為輕度危險(xiǎn)、15～19分為高度危險(xiǎn)。Waterlow量表與Braden量表和Norton量表相比較,其包含的條目較多,對(duì)壓力性損傷的發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素納入更全面一些。有相關(guān)研究表明,Waterlow量表雖然具有較高的內(nèi)部一致性,但其特異度相對(duì)較低[47-49],因此,在使用Waterlow量表評(píng)估時(shí)可能會(huì)存在假陽性的結(jié)果。

綜上所述,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具已在國內(nèi)外有較高的使用率,也有較多針對(duì)壓力性損傷評(píng)估工具的相關(guān)研究,然而在使用過程中,其預(yù)測準(zhǔn)確性還未能統(tǒng)一驗(yàn)證,在使用年齡段不同、適用疾病類型不一、所包含的項(xiàng)目均有差異性的情況下,量表評(píng)分的側(cè)重點(diǎn)也不盡相同,評(píng)估結(jié)果也受影響較大,導(dǎo)致同一量表在不同患病人群中使用效果具有差異性。因此,在以后進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)測時(shí),應(yīng)選擇合適的量表,在不斷改進(jìn)預(yù)測模型的同時(shí)也改善量表的預(yù)測性能,使量表的評(píng)估結(jié)果更加準(zhǔn)確有效。

3 小結(jié)

壓力性損傷的發(fā)生和預(yù)防在眾多危險(xiǎn)因素的影響下,需要較早地識(shí)別和干預(yù)才能有效降低發(fā)生率。臨床常用的量表等較側(cè)重于壓力性損傷的預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分方面的使用,量表的使用存在一定的主觀性,而且一致性較差,對(duì)于壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)測也存在不同時(shí)期和研究人群的差異。危重病人在長期臥床、使用藥物頻繁、疾病危重且并發(fā)癥嚴(yán)重及預(yù)后較差、組織蛋白含量較低、身體抵抗力下降、意識(shí)狀態(tài)較差等多種因素共存的情況下,對(duì)于其皮膚的護(hù)理,需要更及時(shí)地預(yù)警,并需要針對(duì)不同病人的情況,準(zhǔn)確判斷壓力性損傷各分期的顏色、深度及在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效危險(xiǎn)因素的預(yù)測。及早地干預(yù)不僅可以降低壓力性損傷的發(fā)生率,提高病人及家屬的滿意度,更能及時(shí)對(duì)護(hù)理人員給出預(yù)警,提高護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷的關(guān)注度并及時(shí)進(jìn)行評(píng)估干預(yù),減少不必要的操作,節(jié)省時(shí)間和人力資源。在構(gòu)建危重癥病人壓力性損傷預(yù)測模型時(shí),應(yīng)注意不同病人的差異性,注重病人危險(xiǎn)因素的識(shí)別,要全面、準(zhǔn)確、及時(shí)地做出判斷。在預(yù)測模型的構(gòu)建中,以變量的處理為中心點(diǎn),力求構(gòu)建的模型具有高解釋度、可適用性,可以更好地指導(dǎo)臨床預(yù)測。