游琳琳,江智霞,周 靜,胥 露,魯 鑫,張習瑩

1.遵義醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,貴州 550000;2.貴州護理職業(yè)技術(shù)學院

隨著重癥醫(yī)學的進步,危重癥病人的生存率得到了提高[1],然而,危重癥病人因重癥疾病的創(chuàng)傷、重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)內(nèi)的強化治療及密閉的醫(yī)療環(huán)境等因素,可能導致病人轉(zhuǎn)出ICU后發(fā)生ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)[2]。病人表現(xiàn)為不同程度的生理、心理、認知功能障礙,嚴重影響病人康復進程和生活質(zhì)量,導致ICU幸存者生活質(zhì)量下降、難以回歸社會、照護者經(jīng)濟支出增多、社會醫(yī)療消耗增加等,已成為“隱藏的公共衛(wèi)生負擔”[3]。近年來,PICS流行病學的研究逐漸增多,國內(nèi)外已有多項研究調(diào)查PICS的發(fā)生率,但由于樣本量、研究方法、研究時間、評估工具等不同,各研究報告的發(fā)生率存在明顯差異,難以反映PICS各領(lǐng)域發(fā)生現(xiàn)狀的實際情況。了解PICS發(fā)生現(xiàn)狀可以為臨床隨訪提供信息,有助于提高醫(yī)務人員的認識并積極制定預防和干預措施,本研究旨在采用系統(tǒng)評價和Meta分析對國內(nèi)外PICS相關(guān)文獻進行綜合分析,探討PICS的發(fā)生現(xiàn)狀,為臨床預防及相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索EMbase、Web of Science(WoS)、PubMed、the Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP),檢索時限為建庫至2022年5月。采用主題詞和自由詞組合的方式進行檢索,英文檢索詞包括:“critical care/intensive care/critical illness/critically ill/ICU/post intensive care syndrome/post-intensive care syndrome/the post intensive care syndrome”“prevalence/incidence/occurrence”;中文檢索詞為:“ICU/重癥/重癥監(jiān)護室/危重癥/機械通氣/ICU后綜合征/重癥監(jiān)護后綜合征”“患病率/發(fā)生率”,并追溯納入研究與系統(tǒng)評價的參考文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 納入標準

1)調(diào)查ICU病人出院后PICS的中英文文獻;2)有明確的PICS診斷標準;3)報告了PICS發(fā)生率。

1.2.2 排除標準

1)綜述、會議、案例報告等;2)重復發(fā)表或來源不清;3)未提供明確診斷工具或方法;4)研究對象為既往有腦損傷、中毒性腦病、格蘭-巴利綜合征、心理疾病等;5)文獻質(zhì)量低;6)無法獲取原文。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

將檢索到的所有文獻均導入EndNote 7.0軟件,由2名研究者根據(jù)標題及摘要獨立進行篩選,初篩后的文獻經(jīng)閱讀全文后再次篩選,最后提取資料,并交叉核對,對有分歧的文獻交由第3方仲裁。用統(tǒng)一的表格提取數(shù)據(jù),提取資料包括:1)研究基本信息:(標題、第一作者、發(fā)表年份、文獻來源、研究設(shè)計);2)研究對象特征:(病人類型、樣本量、PICS發(fā)生人數(shù)及患病率等);3)診斷方法(測量工具、診斷標準)、隨訪時間等相關(guān)指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者獨立評價文獻,隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS),該量表共8個條目,采用星級系統(tǒng)半量化原則評分方式,滿分為9顆星;橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)標準(AHRQ),該量表共11個條目,評分范圍0～11分:0～3分為低質(zhì)量,4～7分為中等質(zhì)量,8～11分為高質(zhì)量[4]。

1.5 統(tǒng)計學方法

將文獻按照系統(tǒng)評價的要求整理、核對數(shù)據(jù),采用Stata 14.0統(tǒng)計軟件分析PICS發(fā)生率,選用合適的估算方法定量合成數(shù)據(jù)。采用I2評價研究異質(zhì)性,如I2≤50%,則認為各研究間異質(zhì)性可接受,采用固定效應模型進行分析;如I2>50%,則認為各研究間異質(zhì)性較大,選用隨機效應模型進行分析。采用亞組分析評價不同類型ICU病人、評估方法、隨訪時間對PICS發(fā)生率的影響。采用漏斗圖和Egger檢驗評價文獻的發(fā)表偏倚情況,同時采用非參數(shù)剪補法評估發(fā)表偏倚對結(jié)果的影響;通過敏感性分析來確定合并效應值的可靠性。無法合并的數(shù)據(jù)僅進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻2 979篇,逐層篩選,最終納入文獻15篇[5-19],其中英文文獻11篇,中文文獻4篇。涵蓋7個國家,研究發(fā)表時間為2016—2022年。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質(zhì)量評價

15項研究[5-19]調(diào)查了PICS認知、心理、生理3個領(lǐng)域,包括認知障礙、日常生活活動能力、運動能力、創(chuàng)傷后應激障礙綜合征、焦慮、抑郁、疲勞、睡眠障礙、吞咽困難、慢性疼痛等多個方面。隨訪時間為出院后0～12個月,12項研究僅隨訪了1次,2項研究[11,16]隨訪了2次,1項研究[6]隨訪了3次,病人平均年齡為54～74歲;其中1項研究[12]對象為ICU膿毒血癥病人,2項研究[17,19]對象為ICU新型冠狀病毒感染(COVID-19)病人,1項研究[18]對象為ICU老年病人,1項研究[5]研究對象為外科ICU病人,3項研究[8,11,15]對象為內(nèi)科ICU病人(心內(nèi)ICU和呼吸ICU),1項研究[8]對象為內(nèi)科ICU病人、緊急和擇期外科手術(shù)后入住ICU病人,8項研究[6-7,9-10,13-14,16,18]對象為綜合ICU病人;5項研究[10,12,14-16]的評估方式為電話隨訪,5項研究[5,9,11,13,17]的評估方式為面對面訪談,其余4項研究[6-8,19]的評估方式為發(fā)放問卷,1項研究[18]為多種方式結(jié)合。7項隊列研究結(jié)果NOS評分為7～8分,4項橫斷面研究質(zhì)量較高,4項橫斷面研究質(zhì)量中等。其中1項研究[5]分別報告了3個人群的PICS發(fā)生率,將3種不同人群發(fā)生率全部納入分析,詳見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

2.3 PICS 發(fā)生總體情況及亞組分析結(jié)果

2.3.1 PICS總體發(fā)生情況

15項研究[5-19]均報告了PICS發(fā)生率,總體發(fā)生率為24.8%～100.0%,針對隨訪2次或3次的研究,為排除隊列研究隨著時間推移出現(xiàn)失訪、研究對象對評估工具產(chǎn)生記憶等混雜因素的影響,選取首次調(diào)查數(shù)據(jù)合并分析。對納入的15篇文獻進行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較大,I2=97.38%,P<0.01,采用隨機效應模型合并,并進行亞組分析探討異質(zhì)性來源。Meta分析結(jié)果顯示,ICU病人PICS發(fā)生率為64%[95%CI(0.55,0.73)],見圖2。逐一剔除每項研究進行敏感性分析,合并結(jié)果變化不大,說明結(jié)果較穩(wěn)健,見圖3。

圖2 PICS發(fā)生總體情況的Meta分析森林圖

圖3 敏感性分析森林圖

7項研究[5-11]分別報道了心理、生理、認知等單個領(lǐng)域的發(fā)病率,其中認知障礙的發(fā)病率為2%～56%,合并結(jié)果為23%[95%CI(0.13,0.36)];心理障礙的發(fā)病率為9%～61%,合并結(jié)果為30%[95%CI(0.21,0.39)];生理障礙的發(fā)病率為18%～96%,合并結(jié)果為49%[95%CI(0.38,0.60)],見表2。2項研究[13,18]報道了疲勞發(fā)生率分別為16%、62.14%,睡眠障礙發(fā)生率分別為17%、49.51%,1項研究報道了肺功能下降發(fā)生率為41%,呼吸困難發(fā)生率為57%,ICU獲得性衰弱發(fā)生率為49%,1項研究[12]報道了神經(jīng)癥狀發(fā)生率為56.7%,2項研究[12-13]報道了慢性疼痛發(fā)生率分別為20.7%、52.3%,3項研究[6,9,18]報道了日常生活活動能力受損發(fā)生率為26%～46.6%,4項研究[6,12-13,18]報道了創(chuàng)傷后應激障礙綜合征發(fā)生率為6.8%～41.5%,3項研究[6,13,18]報道了焦慮發(fā)生率為12.62%～42.00%,5項[6,9,12-13,18]報道了抑郁發(fā)生率為18.45%～48.00%。

表2 PICS各領(lǐng)域發(fā)生率Meta分析結(jié)果

2.3.2 不同ICU類型病人(見表3)

表3 不同特征病人PICS發(fā)生率Meta分析結(jié)果

3項研究[8,11,15]報道了內(nèi)科ICU病人PICS發(fā)生率為48%～53%,合并結(jié)果為50%[95%CI(0.47,0.53)];2項研究[5,8]報道了外科ICU病人PICS發(fā)生率為43%～96%,合并結(jié)果為70%[95%CI(0.44,0.90)],8項研究[6-7,9-10,13-14,16,18]報道了綜合ICU病人PICS發(fā)生率為25%～84%,合并結(jié)果為59%[95%CI(0.54,0.59)],1項研究[12]單獨報道了膿毒血癥病人PICS發(fā)生率為93.4%,2項研究[17,19]單獨報道了ICU COVID-19感染病人PICS發(fā)生率分別為67%、75%,1項研究[18]單獨報道了ICU老年病人PICS發(fā)生率為76%。組間比較顯示,不同ICU類型病人3組之間PICS發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3.3 不同地區(qū)(見表3)

8項研究[6-7,11,14-16,18-19]報道了亞洲地區(qū)PICS的發(fā)生率為25%～75%,合并結(jié)果為63%[95%CI(0.46,0.79)];7項研究[5,8-10,12-13,17]報道了歐美地區(qū)PICS的發(fā)生率為41%～96%,合并結(jié)果為65%[95%CI(0.54,0.75)]。組間比較顯示,不同地區(qū)病人PICS發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3.4 不同隨訪時間(見表3)

10項研究[5-6,9,11-12,14-18]報道了0～3個月PICS發(fā)生率為25%～96%,合并結(jié)果為68%[95%CI(0.55,0.80)];5項研究[7-8,10,13,19]報道了6～12個月PICS發(fā)生率為43%～83%,合并結(jié)果為56%[95%CI(0.46,0.65)]。組間比較顯示,不同隨訪時間PICS發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3.5 不同評估工具(見表3)

10項研究[5,8,10,12-13,15-19]報道了使用評估工具>3個的PICS發(fā)生率為41%～96%,合并結(jié)果為69%[95%CI(0.57,0.79)];5項研究[6-7,9,11,14]報道評估工具≤3個的PICS發(fā)生率為25%～66%,合并結(jié)果為54%[95%CI(0.38,0.70)]。組間比較顯示,不同評估工具病人組間PICS發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3.6 不同評估方式(見表3)

5項研究[5,9,11,13,17]報道了通過面對面訪談的PICS發(fā)生率為41%～96%,合并結(jié)果為67%[95%CI(0.52,0.80)];4項研究[6-8,19]報道通過發(fā)放問卷的PICS發(fā)生率為43%～67%,合并結(jié)果為57%[95%CI(0.48,0.65)];5項研究[10,12,14-16]報道通過電話隨訪的PICS發(fā)生率為25%～93%,合并結(jié)果為66%[95%CI(0.37,0.90)]。組間比較顯示,不同評估方式組間PICS發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.4 文獻發(fā)表偏倚

針對PICS發(fā)生率的研究繪制漏斗圖,結(jié)果顯示,各研究分布不對稱,如圖4。Egger 檢驗結(jié)果也提示可能存在一定的發(fā)表偏倚(P=0.047)。采用非參數(shù)剪補法評估發(fā)表偏倚對結(jié)果的影響程度,結(jié)果顯示,剪補前后結(jié)果差異較大,提示發(fā)表偏倚可能會影響研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

圖4 PICS發(fā)生率發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本系統(tǒng)評價采用無對照研究的Meta分析方法[20],對國內(nèi)外PICS發(fā)生率進行合并分析,共納入2016—2022年發(fā)表的15篇原始研究,涵蓋7個國家,成功隨訪病人4 607例,能夠較好地反映PICS的實際發(fā)生現(xiàn)狀,為醫(yī)務人員了解PICS發(fā)生率提供參考。

3.1 PICS發(fā)生現(xiàn)狀

本研究Meta分析報道PICS發(fā)生率為24.8%～100.0%,合并發(fā)生率為64%,隨訪時間集中在病人出院后0～12個月,可見ICU病人轉(zhuǎn)出后1年內(nèi)PICS的較為常見,其中生理功能障礙最常見,合并發(fā)病率為49%,與其他系統(tǒng)評價結(jié)果一致[21-22]。研究表明,出現(xiàn)生理功能損害的病人可能需要1年甚至更長的時間才能完全康復[23],提示PICS尤其是ICU后生理功能障礙應引起足夠的重視。臨床醫(yī)務人員應盡早采取相關(guān)措施如早期功能鍛煉以預防相關(guān)損害的發(fā)生,并在ICU病人轉(zhuǎn)出后盡早識別并加以干預,以促進病人康復。

本研究亞組分析結(jié)果顯示,外科ICU病人PICS發(fā)生率高于內(nèi)科及綜合ICU病人,這可能與本研究中外科ICU病人手術(shù)率遠高于非外科ICU病人有關(guān)。研究表明,手術(shù)是PICS發(fā)生的重要危險因素,且PICS進展與手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時長等密切相關(guān)。外科ICU病人由于術(shù)中麻醉及術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、術(shù)后身體活動功能受限等原因均可導致PICS發(fā)生率高[24-27]。值得注意的是,除外科ICU病人以外,膿毒血癥病人、急性呼吸窘迫綜合征病人、新型冠狀病毒感染病人、老年危重癥病人等特殊群體PICS發(fā)生率高于普通人群[9,28-29]。此外,疾病嚴重程度、病前狀態(tài)、高齡、女性、機械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、譫妄的發(fā)生等均與PICS的發(fā)生有關(guān)[30],因此,應重點關(guān)注以上特殊ICU轉(zhuǎn)出群體及高危人群的健康結(jié)局,做好早期預防及管理;本研究Meta分析結(jié)果顯示0～3個月PICS發(fā)生率高于6～12個月,這可能與PICS發(fā)生癥狀隨時間有下降趨勢有關(guān)。Marra等[9]研究發(fā)現(xiàn),ICU病人轉(zhuǎn)出后3個月PICS發(fā)生率為64%,1年后其發(fā)生率降至54%,PICS總體發(fā)生率隨時間有降低趨勢。有研究表明,雖然PICS生理損害出現(xiàn)較早且隨著時間有所緩解,但心理損害卻隨著時間慢慢顯現(xiàn),且PICS可持續(xù)影響病人生活質(zhì)量長達數(shù)年[31],提示PICS是呈逐漸康復趨勢的,應在隨訪過程中告知病人相關(guān)知識,提高病人的康復信念,以促進病人康復;本研究Meta分析結(jié)果顯示使用評估工具>3個和評估方式為面對面訪談、電話隨訪的研究PICS發(fā)生率明顯高于使用評估工具≤3個、問卷調(diào)查的研究,提示評估方法和PICS檢出率有關(guān),Demoro等[13]通過評估活動能力、疼痛、神經(jīng)精神狀態(tài)、吞咽困難來判斷生理功能障礙,而Shima等[6]僅評估日常生活活動能力。評估內(nèi)容越詳盡,PICS檢出率越高,但復雜、耗時的評估會降低病人的依從性,這提示未來的研究應確定最佳評估方式并全面評估病人。

3.2 對未來研究的啟示

盡管關(guān)于PICS的發(fā)文量呈逐年增加趨勢[32],但迄今為止發(fā)表的大多數(shù)研究涉及特定亞組人群(嚴重膿毒血癥病人或敗血癥病人)或PICS單個領(lǐng)域,僅有12項原始研究完整報道了PICS 3個不同領(lǐng)域的總體發(fā)生率,隨訪時間最長為1年。因此,目前仍缺乏針對PICS全面、廣泛且長期的研究。我國的原始研究數(shù)量少,且較歐美國家質(zhì)量偏低,這可能與我國PICS研究起步晚,尚處于發(fā)展階段有關(guān)。提示未來的研究應擴大樣本量,并延長隨訪時間,以全面、深入地了解PICS的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。現(xiàn)有各研究所報道PICS發(fā)生率差異較大,分析其原因:首先,PICS涉及多個領(lǐng)域,每個領(lǐng)域又包含多個癥狀,因此,其診斷機制復雜,目前PICS的定義和診斷標準尚未統(tǒng)一,各研究間采用的定義標準有所差異。其次,評估工具的多樣化和復雜性會干擾研究的整合,最后,各研究納入的研究對象類型、樣本量、研究設(shè)計等也是造成PICS發(fā)生率差異大的原因。有的研究評估了病人的基線水平,而有的研究沒有評估或未予以說明;在納入和排除標準上,有的研究排除了先前存在認知、生理、心理障礙的病人,僅報道了PICS發(fā)病率,而有的研究對比了ICU前后的變化,報道了PICS患病率。未來的研究應進一步明確PICS的診斷標準,確定PICS的核心結(jié)局指標合集來限制結(jié)局測量的異質(zhì)性,開發(fā)高特異性和敏感度的評估工具,以便于全面有效的評估和研究間比較。

3.3 局限性

本研究納入文獻因樣本量大小、研究對象特征、評估工具等不同,各研究間存在異質(zhì)性,即使是進行亞組分析也無法消除其異質(zhì)性;本研究僅納入報道PICS總體發(fā)生率的研究,對僅報道PICS單個領(lǐng)域的研究未予納入分析,可能存在一定的發(fā)表偏倚,但其合并效應量可在一定程度上反映國內(nèi)外PICS的發(fā)生現(xiàn)狀,具有一定的臨床參考價值。

4 小結(jié)

本研究對PICS的發(fā)生現(xiàn)狀進行系統(tǒng)評價,發(fā)現(xiàn)PICS發(fā)生率為64%,其中,以生理功能障礙最常見(49%),ICU病人轉(zhuǎn)出后1年內(nèi)PICS的發(fā)生較為普遍。此外,本研究通過系統(tǒng)的檢索文獻發(fā)現(xiàn),目前各研究使用的評估工具差異大,現(xiàn)有研究間異質(zhì)性較強。因此,明確PICS診斷標準,確定核心結(jié)局指標合集,開發(fā)特異性評估工具至關(guān)重要。未來的研究應更為廣泛、動態(tài)地了解不同類型ICU病人PICS發(fā)生情況,以提高相關(guān)利益人群對PICS的深入了解,達到促進病人康復、盡早回歸社會、提高其遠期生活質(zhì)量的目的。