陳 靜,劉海微,胡 蓉

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南 410008

壓力性損傷是對(duì)皮膚和下層組織的局部損傷,通常是在骨質(zhì)突出部位,由于壓力或壓力與剪切力的結(jié)合而造成[1]。醫(yī)院獲得性壓力損傷是一種常見的可預(yù)防疾病,發(fā)生率為4.7%～31.0%[2]。常見風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、行動(dòng)不便、精神狀況改變、大小便失禁、因骨折住院、手術(shù)干預(yù)、食欲下降、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)等[3]。壓力性損傷是可以預(yù)防的,研究表明有很多干預(yù)措施,但是有不同的效果,干預(yù)措施有減壓、專用床墊、骨突起敷料、監(jiān)測(cè)設(shè)備、營(yíng)養(yǎng)支持和使用皮膚保濕劑等[4]。改變體位是有效的干預(yù)措施。研究表明頭高足底位(床頭與地面夾角為10°),再將病人背部抬高20°(反向特倫特洛夫位),可防止骶尾部壓力性損傷[5]。不同體位的著力點(diǎn)不同,降低病人的身體和支撐表面之間的界面壓力是一種有效的臨床干預(yù)措施,仰臥位時(shí)著力點(diǎn)主要是骶尾、足跟、枕部等,而曲線仰臥位是將傳統(tǒng)直線型改為曲線型,使小腿肌肉部位的界面壓力增高,而尾骶部、足跟部壓力的界面壓力峰值降低的體位。研究表明彎曲仰臥位增加了與支撐表面的整體接觸面積,改善了舒適度,并增強(qiáng)了壓力再分配[6]。目前有很多研究表明曲線仰臥位的效果,但是存在各著力點(diǎn)壓力不一致,李巖等[7]研究表明實(shí)施直線型仰臥位后肩胛部和枕后部壓力峰值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而張潔[8]研究表明枕部壓強(qiáng)低于對(duì)照組,肩胛部壓強(qiáng)不明顯,而小腿壓力高于對(duì)照組。故本研究擬探討曲線仰臥位預(yù)防病人壓力性損傷效果的Meta分析,為壓力性損傷的預(yù)防提供建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、EMbase、PubMed、Web of Science、the Cochrance Library等關(guān)于曲線仰臥位對(duì)病人壓力性損傷預(yù)防效果干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年12月16日。中文檢索采用主題詞進(jìn)行檢索:曲線AND仰臥AND(壓瘡OR壓力性損傷)。英文檢索式為:curvilinear AND position AND pressure。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型:公開發(fā)表的RCT,語言為中文和英文。2)研究對(duì)象:年齡≥18歲,在醫(yī)院住院或手術(shù)的病人。3)干預(yù)措施:試驗(yàn)組實(shí)施曲線仰臥位干預(yù),對(duì)照組實(shí)施常規(guī)體位,干預(yù)時(shí)間無限。4)評(píng)價(jià)指標(biāo):壓力性損傷或各壓力性損傷分期發(fā)生率;壓迫部位影響(骶尾、枕部、足部、小腿或肩胛等,單位為mmHg);Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量表(包括感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、潮濕程度、營(yíng)養(yǎng)攝取能力及摩擦力/剪切力)評(píng)分效果。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)計(jì)算有錯(cuò)誤的文獻(xiàn);3)文中有數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn);4)無法獲得全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名受過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的研究者獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù),根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行獨(dú)立初篩,若符合納入標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步閱讀全文,如遇分歧,則通過討論或研究小組集體討論解決。2名研究者采用Cochrane證據(jù)提取工具,獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取,包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、干預(yù)時(shí)間、病人類型、參與者年齡、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員依據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[9]獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),RCT研究評(píng)價(jià)內(nèi)容包括13個(gè)條目,每條標(biāo)準(zhǔn)均采用“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為 A、B、C共3個(gè)等級(jí),A級(jí)為完全滿足標(biāo)準(zhǔn);B級(jí)為部分滿足標(biāo)準(zhǔn);C級(jí)為完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)結(jié)果有分歧時(shí),通過討論得到解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析,首先通過χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.1且I2<50%,則認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若P<0.1且I2≥50%,采用亞組分析盡可能找出異質(zhì)性的來源,如仍無法消除異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)值型變量資料或連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均方差(weight mean difference,WMD)為效果分析統(tǒng)計(jì)量,并計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)460篇,排除重復(fù)文獻(xiàn)后,閱讀標(biāo)題和摘要初篩獲得文獻(xiàn)44篇,進(jìn)一步閱讀全文,最終納入文獻(xiàn)14篇[10-23]。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖 1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)[10-23]共納入2 338例病人,納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià),納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 壓力性損傷發(fā)生率

有13篇文獻(xiàn)[10-15,17-23]報(bào)道了壓力性損傷發(fā)生率,通過Meta分析表明合并結(jié)果無明顯異質(zhì)性(I2=0,P=0.99),故采用固定效應(yīng)模型。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對(duì)壓力性損傷發(fā)生率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.14,95%CI(0.09,0.23),P<0.000 01],見圖2。有10篇文獻(xiàn)[10-12,14-15,17-18,20-22]報(bào)道了壓力性損傷分期發(fā)生率,進(jìn)行Meta分析表明合并結(jié)果無明顯異質(zhì)性(I2=0,P=1.00),故采用固定效應(yīng)模型。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對(duì)Ⅰ期壓力性損傷發(fā)生率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.18,95%CI(0.10,0.33),P<0.000 01]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對(duì)Ⅱ期壓力性損傷發(fā)生率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.23,95%CI(0.09,0.60),P=0.003]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對(duì)Ⅲ期壓力性損傷發(fā)生率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.23,95%CI(0.06,0.92),P=0.04]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位對(duì)Ⅳ期壓力性損傷發(fā)生率影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.33,95%CI(0.01,8.21),P=0.50],見圖3。

圖2 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

圖3 曲線仰臥位對(duì)病人壓力性損傷分期發(fā)生率影響的Meta分析森林圖

2.3.2 壓迫部位壓力

有7篇文獻(xiàn)[10-12,15-16,20,22]報(bào)道了壓力性損傷壓迫部位的影響,由2篇文獻(xiàn)[10,22]壓迫部位的結(jié)果用圖表示,無法合并數(shù)據(jù),故只納入了5篇文獻(xiàn)[11-12,15-16,20]。通過Meta分析表明合并結(jié)果異質(zhì)性較大,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可降低骶尾部壓迫部位壓力,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.89,95%CI(-3.83,-1.96),P<0.000 01]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可降低枕部壓迫部位壓力,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-2.13,95%CI(-3.78,-0.49),P=0.01]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可增加小腿部壓迫部位壓力,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=3.44,95%CI(0.95,5.93),P=0.007]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可降低肩胛部壓迫部位壓力,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.17,95%CI(-1.10,0.76),P=0.72]。合并結(jié)果顯示曲線仰臥位可降低足跟部壓迫部位壓力,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-11.02,95%CI(-16.42,-5.63),P<0.000 1]。見圖4。對(duì)小腿部進(jìn)行敏感度分析,發(fā)現(xiàn)去除文獻(xiàn)[20]后I2=0,P<0.000 01,異質(zhì)性顯著降低,分析該文獻(xiàn)納入研究對(duì)象為肝臟外科、膽胰外科、神經(jīng)外科和口腔科手術(shù)病人,而相關(guān)其他文獻(xiàn)納入研究對(duì)象為骨科病人,因此,納入的研究對(duì)象不同可能是存在異質(zhì)性的原因。

圖4 曲線仰臥位對(duì)病人壓迫壓力部位影響的Meta分析森林圖

2.3.3 Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分

有3篇文獻(xiàn)[12,21,23]報(bào)道了Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量表各分量表的評(píng)分效果,通過Meta分析表明合并結(jié)果異質(zhì)性較大,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并結(jié)果顯示兩組感知能力評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.28,95%CI(-0.20,0.77),P=0.25];合并結(jié)果顯示兩組潮濕程度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.39,95%CI(0.21,0.56),P<0.000 1];合并結(jié)果顯示兩組活動(dòng)能力評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.45,95%CI(0.04,0.86),P=0.03];合并結(jié)果顯示兩組移動(dòng)能力評(píng)分影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.55,95%CI(0.42,0.67),P<0.000 01];合并結(jié)果顯示兩組營(yíng)養(yǎng)攝取能力評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.44,95%CI(0.09,0.79),P=0.01];合并結(jié)果顯示兩組摩擦/剪切力評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.53,95%CI(0.40,0.66),P<0.000 01],見圖5。進(jìn)行敏感度分析,去除文獻(xiàn)后[12],發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦/剪切力評(píng)分異質(zhì)性低于50%,分析發(fā)現(xiàn)該文獻(xiàn)研究時(shí)間為2年,而其他文獻(xiàn)研究時(shí)間低于2年,因此,干預(yù)時(shí)間的不同可能是引起異質(zhì)性的原因。

圖5 曲線仰臥位對(duì)Braden評(píng)分影響的Meta分析森林圖

2.3.4 發(fā)表偏倚

對(duì)壓力性損傷發(fā)生率繪制漏斗圖,發(fā)現(xiàn)各研究均在漏斗圖內(nèi),但是不對(duì)稱,可能存在發(fā)表偏倚,見圖6。

圖6 壓力性損傷發(fā)生率發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入14篇文章[10-23],經(jīng)過質(zhì)量評(píng)價(jià)后總體質(zhì)量中等,全部為B級(jí)。有7篇提及采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組[12-13,15,17-18,21-22],按照抽簽法分組有1篇[11],硬幣法進(jìn)行分組1篇[16],有1篇根據(jù)不同時(shí)間入院進(jìn)行分組[14],有2篇按照入院順序進(jìn)行分組[19,23],有2篇只提及隨機(jī)[10,20]。只有1篇提及失訪率[22],有一篇研究[22]提及由一名不參與招募或干預(yù)的獨(dú)立研究人員進(jìn)行實(shí)施分組,有一篇[22]提及由于手術(shù)體位方法的原因,未對(duì)受試者設(shè)盲,可能存在測(cè)量偏倚,希望相關(guān)研究在測(cè)量者盲法上交代明確。本研究通過漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)所有研究都在漏斗圖內(nèi),但是存在左右不對(duì)稱的情況,可能存在發(fā)表偏倚。

3.2 曲線仰臥體位的優(yōu)勢(shì)

本研究表明曲線仰臥位存在一定優(yōu)勢(shì),不僅適用于手術(shù)室,也適合于普通病房等,能夠降低壓力性損傷發(fā)生率,降低受壓點(diǎn)壓力和改善壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果。曲線仰臥位將壓力點(diǎn)轉(zhuǎn)移至小腿部,而小腿部肌肉豐富,能夠很好地應(yīng)對(duì)壓力的作用。曲線仰臥位可設(shè)置為床背板調(diào)高15°～30°,床頭低角高15°～20°,腿部墊凝膠墊等降低10°～20°,手臂外展應(yīng)≤90°,使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)[11-12,14,16-18,21];也可將手術(shù)臺(tái)的頭、背、座板升高約10°,腿板降低約10°[10,21];也可將手術(shù)床整體呈頭低足高位,抬高床頭,頸部放軟枕等[23];也可將床與水平面成9°,床頭背面升高8°,頸部放軟枕,肩關(guān)節(jié)伸直90°或以下,將頭向后抬高9°等[13],最主要的是保持人體正常生理彎曲,調(diào)整床各節(jié)段的角度,增大受力面積,減少局部壓強(qiáng)。

調(diào)整曲線仰臥位后進(jìn)行客觀和主觀評(píng)估,觀察病人血壓、心率的變化,排除無法耐受該體位的情況,及時(shí)溝通和反饋,提高舒適度。如果是在手術(shù)室應(yīng)在麻醉前擺放,以不影響手術(shù)操作為前提。應(yīng)用約束帶時(shí)應(yīng)松緊度合適。研究表明腳跟不墊軟墊會(huì)增加骶骨壓力損傷的風(fēng)險(xiǎn)[24],而曲線仰臥位通過調(diào)節(jié)床各關(guān)節(jié)的角度,減少了墊子的使用,降低了醫(yī)院的使用成本。測(cè)量受壓部位儀器包括壓力感應(yīng)墊,每個(gè)感應(yīng)點(diǎn)能夠感受到各個(gè)受壓接觸面的壓力值,建議使用相關(guān)設(shè)備監(jiān)測(cè)壓力情況,并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。還可改善床的構(gòu)造,侯喜紅[25]設(shè)計(jì)多功能護(hù)理床改變了仰臥姿勢(shì),實(shí)現(xiàn)不同的人體壓力分布,能夠計(jì)算出人體易發(fā)壓力性損傷的各部位的最大壓力、平均壓力、接觸面積、最大壓力梯度和平均壓梯度,可使臀髖部、頭部和肩胛部的壓力分布也更加均勻。老年病人各器官處于退化階段,其感知能力減退,再加上慢性病合并癥的增加等,會(huì)增加壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn),這類人群是重點(diǎn)人群之一。本研究表明曲線仰臥位時(shí)仍存在壓力性損傷病例,建議仰臥位時(shí)也可使用氣墊床,研究表明氣墊床的壓力范圍在20.23～29.40 mmHg時(shí),人體骶尾部所受的壓力最低[26]?？蓪?shí)施綜合護(hù)理措施降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。研究表明成立壓力性損傷預(yù)警管理小組,由護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控小組成員、責(zé)任護(hù)士組成,并制定科室壓力性損傷監(jiān)控流程,嚴(yán)格進(jìn)行交接班,根據(jù)病人情況制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)易受壓部位皮膚溫度、顏色等,還要保持床單干燥,及時(shí)更換衣物、床單、被罩等[27]。

3.3 不足與展望

首先,本研究只檢索了中英文數(shù)據(jù)庫(kù)。其次,本研究納入研究對(duì)象為住院、手術(shù)或術(shù)后病人,且科室不一致(骨科、耳鼻喉科或口腔科等),未對(duì)納入研究對(duì)象進(jìn)行分層分析,希望今后研究者對(duì)同一類病人進(jìn)行分析。本研究只探討曲線仰臥位對(duì)成年病人的影響,而患兒的相關(guān)研究很少。由于納入文獻(xiàn)有限,評(píng)價(jià)指標(biāo)無法進(jìn)行合并,希望今后研究者探索更多指標(biāo)。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)曲線仰臥位對(duì)病人壓力性損傷影響的Meta分析發(fā)現(xiàn),可降低總體壓力性損傷發(fā)生率,且降低Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期壓力性損傷發(fā)生率,但是無法確定Ⅳ期壓力性損傷發(fā)生率的效果;能有效降低骶尾部壓力、枕部壓力和足跟部壓力,增加小腿部壓力,但是無法確定對(duì)肩胛部壓力的影響。根據(jù)Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分效果分析發(fā)現(xiàn)曲線仰臥位可提高潮濕程度評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分、移動(dòng)能力評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)攝取能力評(píng)分、摩擦/剪切力評(píng)分,但是無法確定感知能力評(píng)分的影響。敏感度分析發(fā)現(xiàn)納入研究對(duì)象和干預(yù)時(shí)間不同異質(zhì)性存在差異,但納入研究有效,還需進(jìn)行大樣本研究。