董美君,嚴(yán)章榮,吳 浩,吳冬梅

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川 610075;2.成都市第四人民醫(yī)院

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組遺傳性精神障礙疾病[1],其癥狀是社會(huì)交流溝通缺陷以及重復(fù)性刻板行為。ASD的確切病因機(jī)制尚不明確,有證據(jù)表明,遺傳因素、環(huán)境因素、營養(yǎng)因素、圍產(chǎn)期及產(chǎn)后因素等都與其病因相關(guān)[2]。研究證實(shí)母乳喂養(yǎng)有益于新生兒神經(jīng)發(fā)育[3],特別是促進(jìn)語言、認(rèn)知、精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能等發(fā)育。同時(shí),Hong等[4]提出母乳中不飽和脂肪酸、催產(chǎn)素等特殊成分極好地促進(jìn)嬰幼兒社會(huì)認(rèn)知形成,能有效增強(qiáng)信任、同理心,減少ASD患兒的應(yīng)激行為。另外,目前“微生物-腸道-大腦軸”學(xué)說認(rèn)為,腸道微生物影響大腦神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,微生物菌群失調(diào)對(duì)ASD典型癥狀有關(guān)鍵作用,菌群通過消化、免疫、激素、代謝產(chǎn)物等途徑影響ASD臨床特征[5],如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中腸道菌群及代謝產(chǎn)物的組成改變時(shí)小鼠模型出現(xiàn)ASD癥狀-重復(fù)性行為[6],而West等提供腸道益生菌治療方案后又降低了ASD嚴(yán)重程度,母乳是嬰幼兒營養(yǎng)素的主要來源[7-8],母乳喂養(yǎng)是嬰幼兒早期進(jìn)食的主要途徑,母乳喂養(yǎng)一定程度上決定了嬰幼兒腸道微生態(tài)環(huán)境。與其他年齡段相比,嬰幼兒時(shí)期更容易受外部環(huán)境的影響從而使生理和心理產(chǎn)生適應(yīng)性的發(fā)育,不良環(huán)境可能改變發(fā)育軌跡而導(dǎo)致成年期不良的健康結(jié)局[9]。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,在2010年全球疾病范圍內(nèi),約有5 200萬人患有ASD,ASD在男性中比在女性中更常見[10-12]。ASD廣泛影響患兒生活的各方面,不僅導(dǎo)致患兒神經(jīng)系統(tǒng)異常出現(xiàn)語言和情緒問題、社會(huì)交流障礙,也影響消化系統(tǒng)導(dǎo)致胃腸道癥狀如胃反流、腹痛腹瀉,免疫系統(tǒng)也受到損害出現(xiàn)免疫紊亂等,ASD的診療服務(wù)、照顧支持服務(wù)給患兒及其家屬造成了極重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-15]。通過文獻(xiàn)回顧,Lucas等[16]的質(zhì)性研究結(jié)果顯示,ASD兒童表現(xiàn)出母乳喂養(yǎng)失調(diào)的行為,如不能自行停止吸吮乳頭。Manohar等[17]進(jìn)行的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),與未患ASD的同胞兄弟姐妹相比,ASD病人的母乳喂養(yǎng)情況欠佳,這提示在有遺傳因素影響精神疾患發(fā)病的背景下,母乳喂養(yǎng)可能是ASD發(fā)病的潛在保護(hù)因素。Van′t Hof等[18]基于隊(duì)列研究的結(jié)論顯示,生命早期的飲食行為可以預(yù)測(cè)童年時(shí)期的孤獨(dú)癥特征。可見,母乳喂養(yǎng)對(duì)后代ASD是一種保護(hù)因素,母乳喂養(yǎng)對(duì)兒童的身心健康以及成年后的持續(xù)發(fā)展有著至關(guān)重要的作用,雖然母乳喂養(yǎng)的益處相對(duì)明確,但仍不清楚母乳喂養(yǎng)時(shí)間是否可作為降低ASD患病風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素。本研究通過流行病學(xué)分析研究,探討了母乳喂養(yǎng)時(shí)間與ASD患病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,并進(jìn)一步評(píng)估兩者之間的劑量-反應(yīng)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)、PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library、OVID MedLine、Scopus、WHO Global Health Library、PsychINFO、Wiley等數(shù)據(jù)庫,檢索關(guān)于母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間與患有ASD相關(guān)的全部文獻(xiàn),檢索時(shí)限為建庫至2022年3月。同時(shí),追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),手動(dòng)補(bǔ)充獲取文獻(xiàn)。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞包括breastfeed、breastfeeding、breast-feeding、breast milk、autism spectrum disorder*、autistic spectrum disorder*等;中文檢索詞包括母乳喂養(yǎng)、乳母喂養(yǎng)、母乳飼養(yǎng)、母乳、純母乳、自閉癥譜系障礙、自閉癥、孤獨(dú)癥、孤獨(dú)癥譜系障礙等。以PubMed為例,英文檢索策略如下:

#1 autism spectrum disorder[MeSH Terms]

#2 child development disorders,pervasive[MeSH Terms]OR autistic spectrum disorder[All Fields] OR autistic disorder[MeSH Terms]OR autism spectrum disorder*[All Fields]

#3 #1 OR #2

#4 breast feeding[MeSH Terms]

#5 breast feeding[All Fields] OR breast fed[All Fields] OR breastfeeding[All Fields] OR breastfeedings[All Fields] OR breast feed[All Fields] OR breast milk[All Fields]

#6 (maternally[All Fields] OR maternities[All Fields] OR maternity[All Fields] OR mothers[MeSH Terms]OR mothers[All Fields]) AND (breast feeding[MeSH Terms]OR breast feeding[All Fields] OR breastfeeding[All Fields] OR breastfeedings[All Fields])

#7 #4 OR #5 OR #6

#8 #3 AND #7

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究類型為病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究;2)研究的暴露因素為母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間,根據(jù)不同的持續(xù)時(shí)間劃分為不同的暴露水平;3)結(jié)局變量為ASD的患病率,研究需要提供相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)或比值比(odds ratio,OR)以及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),若研究未提供以上效應(yīng)指標(biāo),可根據(jù)缺失值估算公式計(jì)算;4)如果同一隊(duì)列存在多個(gè)結(jié)果報(bào)告時(shí),則納入隨訪時(shí)間最長的研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)綜述類、引文或評(píng)論類文章;2)無法獲取全文數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不足以估算出效應(yīng)指標(biāo);3)重復(fù)發(fā)表;4)不相關(guān)研究;5)研究對(duì)象為小鼠等動(dòng)物模型。

1.3 文獻(xiàn)篩選、重要信息提取

由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和篩選工作,提取文獻(xiàn)信息后交叉核對(duì)。如遇分歧,應(yīng)討論或請(qǐng)第3方協(xié)商解決。通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要,排除不相關(guān)文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文以確定納入研究的最終文獻(xiàn),提取的重要信息包括:1)文獻(xiàn)基本特征,如第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量;2)研究結(jié)局,如效應(yīng)量及其95%CI;3)暴露劑量、各層后代患病例數(shù)、各層總?cè)藬?shù);4)協(xié)變量或混雜因素。

對(duì)于效應(yīng)指標(biāo)的確定辦法,由于ASD的患病率低,若研究采用不同的效應(yīng)指標(biāo)如OR、風(fēng)險(xiǎn)率(hazard rate,HR)、RR等均視為RR[19]。

1.4 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估后交叉核對(duì),采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)量表[20]評(píng)估,評(píng)分≥7分為高方法學(xué)質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5.1 傳統(tǒng)Meta分析

使用軟件Stata 17.0對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行傳統(tǒng)Meta合并、分析。首先對(duì)每項(xiàng)研究的最高劑量與參考組進(jìn)行比較,合并RR值及95%CI,并生成森林圖。納入研究的異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1),并用I2量化來判斷異質(zhì)性大小;I2≥50%考慮異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型;I2<50%時(shí),異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型。

1.5.2 參照組數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換及缺失值處理

納入文獻(xiàn)中有2篇研究[21-22]的參照組為非最低劑量組,根據(jù)Greenland等[23]提出的理論,使用Hamling等[24]提出的RRest方法將參照組轉(zhuǎn)換為最低劑量組,通過Excel宏文件完成參照組的轉(zhuǎn)換。納入文獻(xiàn)中有1篇研究[25]缺失效應(yīng)指標(biāo)的CI,采用徐暢等[26]提出的方法可估算出缺失值以便后續(xù)的效應(yīng)量計(jì)算工作。

1.5.3 暴露劑量的確定

閉合性區(qū)間通過暴露水平的組中值作為劑量點(diǎn)值來計(jì)算,為(上限值+下限值)/2。開區(qū)間的劑量點(diǎn)值確定辦法,開放性區(qū)間最低劑量點(diǎn)值為上限值/1.5,最高劑量點(diǎn)值為下限值×1.5[26]。

1.5.4 劑量-反應(yīng)關(guān)系的Meta分析

采用限制性立方樣條回歸模型(RCS函數(shù))結(jié)合廣義最小二乘法(ordinary least squares,GLS)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合,采用Waldχ2檢驗(yàn)來確定劑量-反應(yīng)關(guān)系是否為非線性,P<0.05提示存在非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系;若P>0.05則提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,需進(jìn)一步構(gòu)建兩者的線性模型并進(jìn)行線性Meta分析。

1.5.5 發(fā)表偏倚與亞組分析

應(yīng)用Begg′s檢驗(yàn)和Egger′s檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1,并繪制漏斗圖以判斷其對(duì)稱性。若漏斗圖明顯不對(duì)稱,或P<0.1時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示存在發(fā)表偏倚的可能,可采用非參數(shù)剪補(bǔ)法估計(jì)發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)局變量的影響。探討文獻(xiàn)的研究特征對(duì)結(jié)局變量的影響,根據(jù)研究時(shí)限、文獻(xiàn)質(zhì)量、研究地區(qū)以及是否調(diào)整了混雜因素進(jìn)行亞組分析以探索異質(zhì)性來源,進(jìn)行敏感性分析以評(píng)估排除每項(xiàng)單個(gè)研究后的結(jié)果穩(wěn)健性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共納入文獻(xiàn)8篇[21-22,25,27-31],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 母乳喂養(yǎng)時(shí)間與ASD患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

共納入7篇病例對(duì)照研究[21-22,25,27-30]進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示:I2=76.8%,P<0.001,異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果提示,母乳喂養(yǎng)時(shí)間與兒童ASD患病風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)系[RR=0.41,95%CI(0.28,0.53),P<0.001],見圖2。

圖2 母乳喂養(yǎng)時(shí)間與ASD發(fā)病的相關(guān)性Meta分析森林圖

2.3.2 劑量-反應(yīng)關(guān)系

因GLS法要求暴露劑量水平需3個(gè)及以上,故George等[30]、Rodrigues等[31]研究不納入劑量-反應(yīng)關(guān)系的Meta分析。共納入6項(xiàng)研究[21-22,25,27-29],非線性檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=424.89,P<0.001),表明母乳喂養(yǎng)時(shí)間與ASD患病風(fēng)險(xiǎn)存在非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系,使用限制性立方樣條建立非線性模型,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(模型χ2=95 123.06,P<0.001)。兩者的劑量-反應(yīng)關(guān)系見圖3,與從未進(jìn)行母乳喂養(yǎng)相比,平均母乳喂養(yǎng)時(shí)間為1個(gè)月[RR=0.92,95%CI(0.92,0.93),P<0.001]、3個(gè)月[RR=0.79,95%CI(0.78,0.80),P<0.001]、3.5個(gè)月[RR=0.76,95%CI(0.75,0.77),P<0.001]、4.5個(gè)月[RR=0.71,95%CI(0.69,0.73),P<0.001]、9個(gè)月[RR= 0.58,95%CI(0.57,0.60),P<0.001]、15.5個(gè)月[RR=0.52,95%CI(0.51,0.53),P<0.001]。提示母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長,兒童患有ASD的風(fēng)險(xiǎn)越小。

圖3 母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間與ASD患病風(fēng)險(xiǎn)的劑量-反應(yīng)關(guān)系

2.3.3 發(fā)表偏倚和敏感性分析

Egger′s檢驗(yàn),t=-1.28,P>0.05;Begg′s檢驗(yàn),Z=1.50,P>0.05。均提示不存在發(fā)表偏倚,漏斗圖基本對(duì)稱。使用軟件Stata 17.0進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果見圖4,提示排除任何一篇文獻(xiàn)后結(jié)局指標(biāo)效應(yīng)量未發(fā)生顯著變化,表明結(jié)果穩(wěn)健可信。

圖4 敏感性分析

2.3.4 亞組分析

亞組分析結(jié)果顯示,文獻(xiàn)質(zhì)量、是否控制混雜因素、研究時(shí)限以及研究地區(qū)均與兒童ASD的患病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(P<0.001),進(jìn)一步探討統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性來源,結(jié)果包括低質(zhì)量文獻(xiàn)、混雜因素、研究時(shí)限和研究地區(qū)(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 母乳喂養(yǎng)時(shí)間與后代ASD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的亞組分析

3 討論

3.1 母乳喂養(yǎng)時(shí)間與ASD患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

研究結(jié)果表明,母乳喂養(yǎng)時(shí)間與孤獨(dú)癥譜系障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),且二者表現(xiàn)為非線性劑量-反應(yīng)的負(fù)相關(guān)關(guān)系,兒童患有ASD的風(fēng)險(xiǎn)隨母乳喂養(yǎng)時(shí)間的增加而降低,提示母乳喂養(yǎng)時(shí)間的適度延長可能是ASD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素,這與Shamsedine等[32]的研究結(jié)論一致,在調(diào)整種族、教育程度等8個(gè)人口學(xué)統(tǒng)計(jì)變量后仍然發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)時(shí)間與ASD患病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)[OR=0.948,95%CI(0.932,0.965),P<0.001]。

3.2 與其他研究比較

與其他研究相比,Husk等[29]認(rèn)為嬰幼兒時(shí)期母乳喂養(yǎng)模式、母乳喂養(yǎng)時(shí)間與未來ASD診斷均無關(guān)。與之相反,Huang等[33]在國內(nèi)進(jìn)行一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn),嬰幼兒期不同的母乳喂養(yǎng)模式也與兒童ASD患病率相關(guān),嬰兒期部分母乳喂養(yǎng)或從無母乳喂養(yǎng)的兒童ASD患病概率高于嬰兒期純母乳喂養(yǎng)的兒童[RR =1.55,95%CI(0.90,2.74);RR=2.34,95%CI(1.10,4.82)]。前瞻性研究結(jié)果表明生命早期僅接受單純配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒在6歲時(shí)表現(xiàn)出更高的孤獨(dú)癥患病率[18]。本研究納入的文獻(xiàn)中未將不同的母乳喂養(yǎng)模式作為調(diào)整因素進(jìn)行分析。Ghozy等[34]進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)嬰幼兒期母乳喂養(yǎng)使ASD患病風(fēng)險(xiǎn)降低58%,純母乳喂養(yǎng)使ASD患病風(fēng)險(xiǎn)降低76%,可見純母乳喂養(yǎng)的保護(hù)作用更優(yōu)。這與本研究結(jié)果一致,本研究納入了7項(xiàng)病例對(duì)照研究和1項(xiàng)隊(duì)列研究,且包括最近時(shí)間新發(fā)表的研究成果,時(shí)效性更強(qiáng),樣本量更大。

3.3 母乳喂養(yǎng)降低ASD患病風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制

母乳特有的優(yōu)勢(shì)成分必需脂肪酸、轉(zhuǎn)化生長因子β、乳鐵蛋白等對(duì)神經(jīng)和長期認(rèn)知發(fā)展起著舉足輕重的作用[35],Nevins等[36]也證實(shí)哺乳期婦女補(bǔ)充Omega-3脂肪酸對(duì)兒童認(rèn)知發(fā)育有幫助。此外,母乳喂養(yǎng)過程十分有利于嬰兒的社會(huì)心理發(fā)育[37-38],嬰兒在吃奶過程中積極參與母嬰互動(dòng)并與母親進(jìn)行眼神交流和肢體接觸[39],母乳喂養(yǎng)行為是一種獨(dú)特的親密體驗(yàn),嬰兒通過這種行為可獲得足夠的安全感,初步建立與社會(huì)的交流紐帶[40],增強(qiáng)其社會(huì)交往能力,從而利于嬰幼兒的身心與認(rèn)知的健康發(fā)展并改善遠(yuǎn)端健康結(jié)局。已有證據(jù)表明,母乳喂養(yǎng)以及母乳喂養(yǎng)過程中的眼神交流、皮膚接觸對(duì)兒童成年后的內(nèi)化行為問題有保護(hù)作用[41]。

神經(jīng)發(fā)育異常是ASD的常見病因[2],ASD患兒表現(xiàn)出核心癥狀前已經(jīng)存在神經(jīng)通路中斷,如患兒在不斷重復(fù)某一動(dòng)作的刻板行為是負(fù)責(zé)語言產(chǎn)生與理解的腦神經(jīng)回路中斷的表現(xiàn)[42]。研究不斷發(fā)展,越來越多的研究者注意到腸道菌群可能影響機(jī)體神經(jīng)功能的發(fā)育,大量動(dòng)物模型研究證實(shí)腸道微生態(tài)菌群組成改變可在一定程度上導(dǎo)致神經(jīng)異常發(fā)育和ASD內(nèi)表型,如小鼠在腸道無微生物定植時(shí)出現(xiàn)杏仁核及海馬體的發(fā)育異常、神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞異常以及各種復(fù)雜行為的表現(xiàn)異常[14]。有研究表明,ASD患兒相較于正常對(duì)照組其腸道菌群組成發(fā)生較大變化,如ASD患兒的雙歧桿菌相對(duì)豐度較低[43],但嬰幼兒健康的腸道微生態(tài)菌群以雙歧桿菌為最主要優(yōu)勢(shì)成分[44],而這有賴于母乳中重要成分母乳低聚糖的指導(dǎo)和支持[45]。

3.4 本研究的優(yōu)勢(shì)和局限性

本研究全面檢索了多個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫,研究國家及地區(qū)范圍廣泛,涉及歐洲、美洲、亞洲、非洲等,保證了研究對(duì)象種族多樣性,人群包括兒童和成年人。局限性表現(xiàn)在納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量較少,且全部為英文文獻(xiàn),未涉及國內(nèi);納入文獻(xiàn)大多為病例對(duì)照研究,雖然對(duì)混雜因素如性別、胎齡、產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)情況等進(jìn)行了調(diào)整,但仍存在其他偏倚;本研究納入文獻(xiàn)的時(shí)間跨度較大,關(guān)于ASD的診斷存在不同的標(biāo)準(zhǔn),因此納入病例診斷的準(zhǔn)確性存在一定的不確定性;另外,本研究進(jìn)行了參照組與劑量組的轉(zhuǎn)換和缺失值的估算,雖然有理論支持,但估算帶來的誤差仍然會(huì)對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生一定的影響。

3.5 對(duì)未來研究和實(shí)踐的啟示

ASD的病因機(jī)制復(fù)雜且尚不明確,本研究結(jié)果證明了眾多影響因素中母乳喂養(yǎng)的缺少是ASD患病的危險(xiǎn)因素,為ASD及相關(guān)的精神障礙疾病提供了預(yù)防治療的新思路,為未來調(diào)查研究的不斷深入奠定了基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

通過文獻(xiàn)檢索結(jié)果可知,國內(nèi)對(duì)于ASD的研究深度不夠,研究領(lǐng)域較狹窄,大多停留在橫斷面調(diào)查或影響因素分析,未涉及病因機(jī)制。同時(shí),國內(nèi)調(diào)查的影響因素種類較少,應(yīng)該盡可能多地納入變量。此外,國內(nèi)還未發(fā)現(xiàn)研究母乳喂養(yǎng)與ASD關(guān)系的相關(guān)文獻(xiàn)。綜上所述,母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間與ASD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)負(fù)性的非線性劑量-反應(yīng)關(guān)系,持續(xù)時(shí)間越長,ASD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越低。目前來說,母乳喂養(yǎng)與ASD患病的研究較少,適宜的喂養(yǎng)時(shí)間和模式還未作為預(yù)防ASD的策略,應(yīng)該引起足夠的重視,提倡母乳喂養(yǎng)不僅有利于家庭關(guān)系的和諧,也幫助促進(jìn)母親和子女的健康。