李文哲,于鳳菊,趙 龍,譚 堯,梁傳芹

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院),山東 250000;2.日照市中醫(yī)醫(yī)院

在臨床技能培訓(xùn)中提高護(hù)士臨床能力最重要和最具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一是如何對(duì)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估[1]。迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是培訓(xùn)技能評(píng)估的方法之一,由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine,ABIM)發(fā)展并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的測(cè)評(píng)工具[2],是一種能夠評(píng)估學(xué)生臨床技能并同時(shí)對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)行反饋的測(cè)試。Mini-CEX是一種較為成熟的直接觀察評(píng)估方法,模糊了考核和指導(dǎo)的界限,屬于一對(duì)一教學(xué),指導(dǎo)教師在考試中直接觀察評(píng)分并進(jìn)行書面記錄,提供及時(shí)的反饋和指導(dǎo)。2004年,我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者陳偉德引入Mini-CEX,并開(kāi)始在醫(yī)院應(yīng)用推廣[3]。2011年,楊帥等[4]將Mini-CEX引入護(hù)理中,并將其改為護(hù)理面談、身體檢查、護(hù)理問(wèn)題確認(rèn)、操作技能等7個(gè)條目,同時(shí)認(rèn)為Mini-CEX具有良好的信度和效度。2014年,徐勝珍等[5]將Mini-CEX應(yīng)用于護(hù)士出科操作考核中,證明Mini-CEX兼具教學(xué)與評(píng)量的作用,能夠有效評(píng)價(jià)護(hù)士的臨床能力。隨著Mini-CEX在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用的越來(lái)越廣泛,有必要對(duì)其產(chǎn)生的效果和作用進(jìn)行探討。故本研究使用Meta分析對(duì)護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用Mini-CEX方法與傳統(tǒng)培訓(xùn)方法進(jìn)行比較,以此探究Mini-CEX在臨床護(hù)士培訓(xùn)考核中的作用和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索有關(guān)Mini-CEX隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)的中、外文文獻(xiàn),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年5月,以英文關(guān)鍵詞“mini-clinical evaluation exercise”“Mini-CEX”“nurse training”在Web of Science、PubMed、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索,中文檢索詞為“迷你臨床演練并含護(hù)士培訓(xùn)”“護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)”“護(hù)士考核或護(hù)理培訓(xùn)”在中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。另外通過(guò)必要的手工檢索作為補(bǔ)充參考。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究設(shè)計(jì):在護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用Mini-CEX的RCT;2)研究對(duì)象:參加醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)或技術(shù)培訓(xùn)的護(hù)士;3)干預(yù)措施:對(duì)照組為常規(guī)方式考核,試驗(yàn)組為Mini-CEX方式考核;4)結(jié)局指標(biāo):受培訓(xùn)護(hù)士的理論成績(jī)、操作成績(jī)、考核合格情況、護(hù)士核心能力、培訓(xùn)滿意度及健康教育。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非RCT的文獻(xiàn);2)重復(fù)的文獻(xiàn)、綜述、會(huì)議摘要;3)無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

由2名研究人員通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞等按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行文獻(xiàn)初篩,初篩完成后進(jìn)行交叉核對(duì),排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)和非RCT的文獻(xiàn);然后獲取納入文獻(xiàn)的全文仔細(xì)閱讀進(jìn)行2次篩選,提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份及樣本量等相關(guān)資料。如遇分歧經(jīng)由第3位研究人員參與商議解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員使用Cochrane 5.1.0的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入的每篇文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),其內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚來(lái)源等。其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)等級(jí):完全符合以上標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)(低度偏倚);部分符合以上標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)(中度偏倚);完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)(高度偏倚)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;連續(xù)型變量采用均方差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及其95%CI進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%,表示各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小,選擇固定效應(yīng)模型;若P≤0.1,I2≥50%,表示各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大,核對(duì)錄入數(shù)據(jù),采用亞組分析或Meta回歸分析異質(zhì)性來(lái)源,需對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型;若P<0.1且無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)共184篇,經(jīng)過(guò)查重和閱讀剔除文獻(xiàn)172篇,最終納入文獻(xiàn)12篇[1,6-16],其中外文文獻(xiàn)4篇,中文文獻(xiàn)8篇。共納入研究對(duì)象1 045人,其中,試驗(yàn)組521人,對(duì)照組524人。本研究納入的12篇文獻(xiàn)中,其中2篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)較高(A級(jí));有10篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)中等(B級(jí))。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見(jiàn)表1、表2)

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 理論成績(jī)

5項(xiàng)研究[9-11,15-16]以理論成績(jī)?yōu)榻Y(jié)局指標(biāo),經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=97%,P<0.000 01,逐一排除文獻(xiàn),進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果仍有明顯的異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,試驗(yàn)組理論成績(jī)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.74,95%CI(1.82,9.66),P=0.004]。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組理論成績(jī)比較的Meta分析森林圖

2.3.2 操作成績(jī)

8項(xiàng)研究[1,6-7,9-11,15-16]以操作成績(jī)?yōu)榻Y(jié)局指標(biāo),其中外文文獻(xiàn)3篇,中文文獻(xiàn)5篇,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=99%,P<0.000 01,逐一排除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果仍有明顯的異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,試驗(yàn)組操作成績(jī)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=11.40,95%CI(7.69,15.11),P<0.000 01]。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組操作成績(jī)比較的Meta分析森林圖

2.3.3 滿意度

2項(xiàng)研究[8,11]以滿意度為結(jié)局指標(biāo),其中中英文文獻(xiàn)各1篇,經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0,P=0.97,異質(zhì)性可接受,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.01,95%CI(1.08,2.93),P<0.000 1]。

2.3.4 技能考核合格率

2項(xiàng)研究[12,14]以技能考核合格率為結(jié)局指標(biāo),經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=7%,P=0.30,異質(zhì)性可接受,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,試驗(yàn)組技能考核合格率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.11,95%CI(0.05,0.18),P=0.000 7]。

2.3.5 核心能力

有2項(xiàng)研究[13-14]以核心能力為結(jié)局指標(biāo),經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=48%,P=0.16,異質(zhì)性可接受,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,試驗(yàn)組核心能力高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.55,95%CI(4.07,15.02),P=0.000 06]。

2.3.6 健康教育能力

5項(xiàng)研究[6-7,10,13-14]以健康教育為結(jié)局指標(biāo),經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=98%,P<0.000 01,逐一排除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果仍有明顯的異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明,試驗(yàn)組健康教育能力高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.38,95%CI(2.89,11.86),P=0.001]。見(jiàn)圖4。

圖4 兩組健康教育能力比較的Meta分析森林圖

2.3.7 敏感性分析

1)結(jié)局指標(biāo)“理論成績(jī)”方面,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性較大(I2=97%)。首先移除設(shè)置了培訓(xùn)模塊的應(yīng)櫻等[10]的研究后,發(fā)現(xiàn)I2=97%;其次移除采用了自制量表的何靜等[9]的研究后發(fā)現(xiàn),I2=98%;最后將干預(yù)時(shí)間最短的李師師等[15]的研究移除后發(fā)現(xiàn)I2=89%,且Meta分析結(jié)果顯示兩組討論成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.98,95%CI(2.35,3.62),P<0.000 01];所納入研究在研究對(duì)象、干預(yù)措施方面無(wú)明顯差異,提示其異質(zhì)性來(lái)源可能由于測(cè)評(píng)量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的差異。2)結(jié)局指標(biāo)“操作成績(jī)”方面,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間異質(zhì)性非常大I2=99%。嘗試移除運(yùn)用了階段性評(píng)價(jià)的Jasemi等[7]研究后發(fā)現(xiàn)I2=98%;然后移除運(yùn)用專人培訓(xùn)教師的何靜等[9]研究后發(fā)現(xiàn)I2=99%;仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)納入研究在研究設(shè)計(jì)方面未有明顯差異,該異質(zhì)性可能源于研究中Mini-CEX培訓(xùn)方式的細(xì)節(jié)不同?？傮w上,Meta分析結(jié)果在剔除文獻(xiàn)前后合并效應(yīng)量未發(fā)生明顯變化,Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。

3 討論

3.1 Mini-CEX考核方式能夠有效提高護(hù)士培訓(xùn)考核成績(jī)

Meta分析結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組能夠有效提升護(hù)士的理論成績(jī)和操作成績(jī)、技能考核合格率。Jasemi等[7]研究結(jié)果表明實(shí)施Mini-CEX考核方式有助于提高護(hù)士的臨床技能,進(jìn)而提升護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量;Furqan等[17]研究顯示通過(guò)使用Mini-CEX考核方式可以提高護(hù)理學(xué)生的臨床能力;這與本研究結(jié)果相一致。這可能是由于Mini-CEX能夠通過(guò)模擬真實(shí)的環(huán)境,考核可以直接在病房或門診進(jìn)行,對(duì)提高護(hù)士的臨床技能會(huì)更加有效。另外,Mini-CEX考核方式具有實(shí)時(shí)反饋和客觀激勵(lì)的性質(zhì),以便在反饋后護(hù)士能更好地了解優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),從而加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí),提高考核成績(jī)。在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中引入Mini-CEX,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考核未能對(duì)護(hù)士行為進(jìn)行直接觀察的缺陷[18]。因此,對(duì)于理論知識(shí)和臨床實(shí)踐之間存在較大差距的課程與技能操作,建議使用Mini-CEX進(jìn)行考核。目前Mini-CEX評(píng)估較為廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)師的技能培訓(xùn)與考察,但是經(jīng)過(guò)大量研究可以得知Mini-CEX對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生及臨床護(hù)士同樣具有可適用性。

3.2 Mini-CEX考核方式能有效提高護(hù)士培訓(xùn)滿意度

Mini-CEX考核方式能有效提高護(hù)士培訓(xùn)滿意度,這與Motefakker等[1]的研究結(jié)果相符合。在我國(guó),對(duì)臨床護(hù)士培訓(xùn)考核效果的考核方式多數(shù)采取理論考試和護(hù)理技能操作考核,最常用的理論考試側(cè)重于對(duì)知識(shí)體系的把握,忽視了對(duì)理論知識(shí)的理解程度和理論實(shí)踐相結(jié)合的重要性;技能操作考核則側(cè)重于考察臨床操作技能的熟練度,仍無(wú)法評(píng)價(jià)護(hù)士在不同場(chǎng)景下應(yīng)對(duì)及處置各種護(hù)理問(wèn)題的綜合能力。朱素琴[19]研究結(jié)果表明護(hù)士對(duì)Mini-CEX考核方式的滿意度及技能考核合格率明顯高于對(duì)照組;這可能是由于Mini-CEX考核方式能夠根據(jù)考核教師的回饋建議,包括值得表?yè)P(yáng)的優(yōu)點(diǎn)和需要再進(jìn)行改進(jìn)的缺點(diǎn),最后共同形成改進(jìn)方法。Mini-CEX考核方式在實(shí)施過(guò)程中實(shí)現(xiàn)了培訓(xùn)教師與護(hù)士的有效互動(dòng)和溝通,最終達(dá)到提升護(hù)士自身綜合素質(zhì)及護(hù)理能力,提升了護(hù)士對(duì)培訓(xùn)考核的滿意度,從而促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展。

3.3 Mini-CEX考核方式能提高護(hù)士核心能力

Mini-CEX考核方式的特色在于注重學(xué)員表現(xiàn)的核心技能,護(hù)士考核核心能力包括評(píng)判性思維和科研、臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系倫理和法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育咨詢等7個(gè)方面。齊向秀等[13]研究顯示,以Mini-CEX為考核方式的護(hù)士核心能力明顯高于傳統(tǒng)方式培訓(xùn)。由此提示以Mini-CEX為培訓(xùn)模式是可行性強(qiáng)且符合實(shí)際需求的,有利于提高規(guī)范化培訓(xùn)效果,提升護(hù)士臨床實(shí)踐能力。饒璐[20]研究結(jié)果表明Mini-CEX能提升護(hù)士的人文關(guān)懷意識(shí),增強(qiáng)護(hù)士的同情心。Milner等[21]的研究顯示通過(guò)護(hù)士來(lái)扮演病人、測(cè)評(píng)者角色的方式進(jìn)行培訓(xùn),并應(yīng)用Mini-CEX對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)量,提高了護(hù)士的溝通能力及團(tuán)結(jié)合作能力;袁碧等[22]研究表明在自考本科畢業(yè)生臨床護(hù)理技能考核中應(yīng)用Mini-CEX,揭示了畢業(yè)生薄弱環(huán)節(jié),促進(jìn)了考生護(hù)理技能的自我提升。由此可見(jiàn),Mini-CEX考核方式能夠在護(hù)士實(shí)際操作中用直接觀察的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核,可以增強(qiáng)臨床護(hù)士在工作中面對(duì)和預(yù)測(cè)臨床事件的能力,并提高護(hù)士對(duì)特殊和意外情況的應(yīng)對(duì)和處置能力。

3.4 Mini-CEX考核方式能夠提高護(hù)士臨床宣教能力

Mini-CEX有助于提升當(dāng)代護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)并提高其護(hù)理質(zhì)量從而能夠?yàn)椴∪颂峁└觾?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。這種考核方式有助于改善護(hù)士與病人的互動(dòng),以提供更好的護(hù)理服務(wù),并在考核臨床技能的同時(shí)改善了護(hù)士與評(píng)估者的互動(dòng)。Mini-CEX側(cè)重于考核護(hù)士分析、解決問(wèn)題的能力,不僅是注重臨床知識(shí)掌握和實(shí)踐操作能力,同樣注重護(hù)士的溝通和人文關(guān)懷能力。臨床護(hù)士在接受考核的過(guò)程中,通過(guò)小型模擬演練能夠訓(xùn)練自身與病人的溝通交流能力,從而顯著提高臨床護(hù)士健康教育水平。另外,Mini-CEX不受時(shí)間和考核場(chǎng)所的限制,可以廣泛應(yīng)用于各臨床科室,像急診科、重癥監(jiān)護(hù)室及普通科室等;可以考核在不同場(chǎng)景下臨床護(hù)士的應(yīng)對(duì)和處置能力。柴翠萍等[23]研究結(jié)果表明,Mini-CEX能多次觀察、評(píng)價(jià)護(hù)士的知識(shí)、技能、態(tài)度,從而能更準(zhǔn)確地考核其臨床綜合能力,有利于全面了解其醫(yī)患溝通技巧等醫(yī)學(xué)人文綜合素質(zhì),是一種靈活、有效的實(shí)訓(xùn)和考核方法。

3.5 研究的局限性及啟示

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)也存在局限:1)Meta分析是一種回顧性研究,屬于文獻(xiàn)二次分析方法,其研究結(jié)果會(huì)受到原始文獻(xiàn)的影響;2)Mini-CEX考核方式對(duì)考核者的素質(zhì)和專業(yè)要求比較高,在納入研究的文獻(xiàn)中未提及考核者水平。啟示:1)目前在臨床護(hù)士中運(yùn)用Mini-CEX的研究多為單中心、小樣本,今后應(yīng)開(kāi)展大樣本、多中心的RCT來(lái)驗(yàn)證Mini-CEX對(duì)臨床護(hù)士的干預(yù)效果,為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù);2)有關(guān)Mini-CEX大部分研究的干預(yù)時(shí)間和隨訪時(shí)間都較短,今后研究可適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,以更好地評(píng)價(jià)Mini-CEX對(duì)臨床護(hù)士培訓(xùn)考核的長(zhǎng)期影響。

4 小結(jié)

Mini-CEX并非要取代現(xiàn)有的考核方法,而是要提供一個(gè)方便、有彈性且花費(fèi)少又兼具有較高信度、效度的考核方式。Mini-CEX能有效提高護(hù)士培訓(xùn)各項(xiàng)考核成績(jī),同時(shí)增強(qiáng)護(hù)士?jī)?nèi)在核心競(jìng)爭(zhēng)力。這說(shuō)明未來(lái)對(duì)于臨床護(hù)士的培養(yǎng)不應(yīng)僅僅是機(jī)械的理論和操作技能的考核,而應(yīng)采取情景模擬等多元化的考核和評(píng)價(jià)方式,注重考評(píng)結(jié)合,實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng)。