蘇晚英,王恒旭,齊 瓊,秦梅蘭,楊 超,秦月蘭
湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院),湖南 410005
膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是老年人常見的一種慢性疾病[1]。我國60歲及以上女性老年人癥狀性膝骨關節(jié)炎患病率為19.1%,男性為10.9%[2]。該病有較高的發(fā)病率、致殘率,具有易復發(fā)、難治愈等特點,給病人、家庭及社會造成嚴重影響[3]。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝骨關節(jié)炎的有效方法[4-5],但由于創(chuàng)傷較大,術后超過60%的病人可出現(xiàn)中重度疼痛[6]。病人因疼痛拒絕早期功能鍛煉,進而影響病人膝關節(jié)功能恢復[7]。加之膝關節(jié)置換病人大多為老年病人常合并多種基礎疾病,手術創(chuàng)傷和術后疼痛應激可增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。因此,在治療膝關節(jié)置換病人術后疼痛時,應考慮老年病人的生理和病理特點,盡量選擇不影響各系統(tǒng)功能的鎮(zhèn)痛方法。目前,膝關節(jié)置換術后疼痛管理主要以多模式鎮(zhèn)痛為主,以維持器官功能的穩(wěn)定,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。然而,尋找理想有效的鎮(zhèn)痛方法仍是研究熱點。中醫(yī)認為,針刺療法可以刺激經(jīng)絡上的腧穴,促進氣血運行,調(diào)節(jié)陰陽平衡和臟腑功能,改善人體機能狀態(tài),緩解疼痛[8]。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)作為一種新型似針刺樣療法,具有無痛、無創(chuàng)、可操作性強等特點,克服了針刺引起的疼痛、局部皮膚損傷和恐懼,發(fā)揮了類似電針的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、調(diào)整肌肉緊張等優(yōu)勢[9],已被廣泛應用于臨床實踐,但其效果仍具有爭議[10-11]。本研究檢索TEAS與膝關節(jié)置換術后疼痛的相關原始研究,系統(tǒng)評價TEAS對膝關節(jié)置換病人術后疼痛和功能的影響,為臨床實踐提供循證依據(jù)。
計算機檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、PubMed、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials(Central)、EMbase等數(shù)據(jù)庫關于TEAS用于膝關節(jié)置換手術的隨機對照研究。檢索時限為建庫至2022年8月,且對納入文獻的參考文獻進行追溯。檢索語言:中文或英文。中文檢索式為:(“經(jīng)皮穴位電刺激”O(jiān)R“穴位電刺激”)AND(“膝置換”O(jiān)R“膝關節(jié)置換”)AND(“隨機化”O(jiān)R“隨機”O(jiān)R“隨機對照試驗”);英文檢索式為:(“transcutaneous electrical acupoint stimulation” OR “transcutaneous electrical stimulation” OR “TEAS”) AND (“knee replacement”O(jiān)R “knee arthroplasty”) AND (“randomized controlled trial*” OR “controlled clinical trial*” OR “ randomized clinical trial*” OR “randomized controlled clinical trial*”。
1.2.1 納入標準
1)研究人群:接受單側(cè)膝關節(jié)置換術治療膝骨關節(jié)炎的病人;2)干預措施:單獨使用TEAS組或在對照組基礎上聯(lián)合使用TEAS組進行治療,對照組可為空白對照或假刺激;3)結(jié)局指標:包括視覺模擬評分(Visual Analogue Scales,VAS)、膝關節(jié)功能、膝關節(jié)活動度、術后不良反應等;4)研究類型:隨機對照試驗。
1.2.2 排除標準
1)數(shù)據(jù)不完整或結(jié)局指標不符合的研究;2)研究報告、會議摘要或無法獲得全文的研究;3)研究類型為病例報告、綜述、Meta分析、系統(tǒng)評價及動物實驗研究等;4)未發(fā)表或重復發(fā)表的文獻。
將檢索到的文獻均導入NoteExpress軟件中,2名研究者獨立進行文獻題目及摘要閱讀,并按照納入和排除標準對文獻進行初步篩選,對符合納入標準的文獻進行進一步的閱讀和再次篩選,以確定被納入。當篩選過程中出現(xiàn)意見分歧時由第3名調(diào)查員討論或仲裁解決。文獻提取的內(nèi)容包括作者、性別、樣本量、干預措施和結(jié)果指標。數(shù)據(jù)提取完成后,2名研究人員交叉驗證提取結(jié)果。文章中若缺少必要的信息或模棱兩可,則嘗試聯(lián)系文章作者以獲得更多細節(jié)。
本研究使用Cochrane偏倚風險評估工具(Risk of Bias Assessment Tool)評估納入研究的偏倚風險。評估指標包括7項,分別為分配隱藏、隨機化分組、受試者和干預提供者盲法、結(jié)果評估者實施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整、選擇性結(jié)果報告和其他偏倚來源。每項內(nèi)容的評價有低風險、不清楚及高風險3個等級。質(zhì)量評估應由2名研究員獨立完成,并進行交叉檢查。在出現(xiàn)分歧的情況下,邀請第3位研究員進行仲裁。
使用RevMan 5.3進行Meta分析。納入文獻的連續(xù)變量若采用同一的評價量表,則使用均方差(mean difference,MD)作為效應量;若使用不同評價量表,采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應量,獲取P值計算95%置信區(qū)間(95%CI)。對納入研究的結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗,若P≥0.05,I2<50%,說明研究間異質(zhì)性可接受,分析時采用固定效應模型;若P<0.05,I2≥50%,則采用敏感性分析尋找異質(zhì)性的來源。若不能消除異質(zhì)性,則使用隨機效應模型。另外,繪制漏斗圖以評估發(fā)表偏倚的存在,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
初步檢索數(shù)據(jù)庫共獲得相關文獻389篇,導入NoteExpress去除重復文獻150篇,閱讀文獻標題和摘要后排除文獻215篇,進一步閱讀原始文獻后,根據(jù)納入和排除標準,最終納入15篇[11-25],文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。
圖1 文獻篩選流程及結(jié)果
納入的15篇文獻[11-25]均為中文,涉及979例病人,其中TEAS組488例,對照組491例。納入文獻的基本特征見表1。納入研究的偏倚風險評價結(jié)果見圖2和圖3。
圖3 納入文獻的偏倚風險圖
2.3.1 術后疼痛VAS評分
共14篇[11-18,20-25]文獻分析了術后不同時間段膝關節(jié)疼痛VAS評分。合并結(jié)果經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=83%,P<0.000 01,異質(zhì)性較大,故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示,TEAS組在術后6 h[MD=-0.64,95%CI(-1.22,-0.06),P=0.03]、24 h[MD=-0.29,95%CI(-0.47,-0.12),P=0.000 7]、48 h[MD=-0.65,95%CI(-0.98,-0.31),P=0.000 1]、72 h[MD=-0.86,95%CI(-1.25,-0.48),P<0.000 1]、5 d[MD=-0.68,95%CI(-1.02,-0.35),P<0.000 1]以及7 d[MD=-0.55,95%CI(-0.85,-0.24),P=0.000 4]的疼痛VAS評分較低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖4。對納入的研究進行敏感性分析,觀察個別研究對總效應值的影響,發(fā)現(xiàn)在逐一排除某研究后,結(jié)果保持一致,表明本研究結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性和可靠性。
圖4 兩組病人術后不同時間點疼痛VAS評分比較的Meta分析森林圖
2.3.2 術后膝關節(jié)功能評分
采用美國紐約特種外科醫(yī)院評分表(Hospital for Special Surgery,HSS)量表對膝關節(jié)置換病人進行膝關節(jié)功能評分。共4篇[11-12,14-15]文獻分析了兩組膝關節(jié)功能評分。經(jīng)異質(zhì)性檢驗,P=0.000 2,I2=79%,異質(zhì)性較大,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示:TEAS組術后7 d膝關節(jié)功能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義[MD=3.13,95%CI(2.51,3.75),P<0.000 01];兩組術后14 d的膝關節(jié)功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.64,95%CI(-0.18,1.46),P=0.13],見圖5。
圖5 兩組病人術后不同時間點HSS膝關節(jié)功能評分比較的Meta分析森林圖
2.3.3 膝關節(jié)活動度
共5篇文獻[11,14,21,23,25]分析了術后不同時間的膝關節(jié)活動度。經(jīng)異質(zhì)性檢驗,P<0.000 01,I2=91%,異質(zhì)性較大,故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示:TEAS組術后1 d[MD=6.56,95%CI(2.84,10.28),P=0.000 5]、2 d[MD=5.79,95%CI(2.58,9.00),P=0.000 4]、3 d[MD=7.09,95%CI(3.55,10.63),P<0.000 1]、7 d[MD=5.47,95%CI(2.93,8.01),P<0.000 1]的膝關節(jié)活動度均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義。見圖6。對納入的研究進行敏感性分析,觀察某研究對總效應值的影響,發(fā)現(xiàn)在逐一排除研究后,結(jié)果保持一致,表明本研究具有良好的穩(wěn)定性和可靠性。
圖6 兩組病人術后不同時間點膝關節(jié)活動度比較的Meta分析森林圖
2.3.4 不良反應
共9篇文獻[12-13,16-17,19,21-22,24-25]分析比較了TEAS組和對照組不良反應發(fā)生狀況。經(jīng)異質(zhì)性檢驗,I2=0,P=0.48,異質(zhì)性可接受,故采用固定效應模型進行Meta分析。9項研究比較了膝關節(jié)置換病人術后惡心嘔吐的發(fā)生情況。Meta結(jié)果顯示,TEAS組病人術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低[OR=0.31,95%CI(0.20,0.47),P<0.000 01];6項研究[12-13,16,21-22,24]比較了術后頭暈頭痛發(fā)生情況,TEAS組術后頭暈頭痛發(fā)生率明顯低于對照組[OR=0.42,95%CI(0.23,0.78),P=0.006];3項研究[17,22,24]比較了兩組病人術后皮膚瘙癢情況,差異無統(tǒng)計學意義[OR=1.09,95%CI(0.48,2.49),P=0.83],見圖7。
圖7 兩組病人術后不良反應發(fā)生率比較的Meta分析森林圖
涉及術后48 h及72 h疼痛VAS評分的文獻各有10篇,因此繪制漏斗圖,文獻分布基本對稱,見圖8。
圖8 發(fā)表偏倚漏斗圖
本研究共納入15篇文獻,除司建洛等[13]研究穴位刺激采用連續(xù)波外,其余研究均采用低頻/高頻交替的疏密波,但不同研究的電刺激參數(shù)不同。鎮(zhèn)痛效果雖然取決于一定的電流強度,但并不一定是正相關的,適當?shù)碾娏鲝姸葧е绿弁撮撝岛吞弁茨褪荛撝档脑黾?。本研究納入的當前研究穴位刺激強度存在一定差異,但病人所能容忍的強度是適當?shù)?以減少療效差異,使研究具有可比性。另外,納入文獻所選穴位主要包括內(nèi)關穴和合谷穴。內(nèi)關穴是八脈交會的關鍵點,針刺此穴可使三焦氣機通暢,達到調(diào)氣止痛的效果。針刺合谷穴可以刺激雙側(cè)前扣帶回區(qū)、枕葉及其他與鎮(zhèn)痛有關的腦區(qū),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[26]。本研究結(jié)果顯示:TEAS干預治療可降低術后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d的疼痛VAS評分(P<0.05),與針刺鎮(zhèn)痛理論相符合,此與危一飛等[12]的研究結(jié)果不完全一致。危一飛等[12]研究發(fā)現(xiàn)兩組術后第1 天的膝關節(jié)疼痛VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義,而TEAS組術后第3 天及術后第7 天的疼痛VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。原因分析:危一飛等[12]研究術后均使用了多模式鎮(zhèn)痛。在關閉膝關節(jié)腔之前,將鹽酸羅哌卡因、復方貝他米松等混合藥物注射至膝關節(jié)周圍;術后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵維持至術后48 h。術后多模式鎮(zhèn)痛為病人術后24 h提供良好的鎮(zhèn)痛效果,而TEAS的額外鎮(zhèn)痛有限,無法充分體現(xiàn)TEAS的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢,因此與本Meta分析結(jié)果不完全一致。針對研究間的異質(zhì)性,本研究進行了發(fā)表偏倚檢測和敏感性分析,結(jié)果顯示本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠,說明TEAS治療可有效緩解病人的術后疼痛。
膝關節(jié)置換術后有效的疼痛管理有利于病人早期進行功能訓練,促進病人早期膝關節(jié)功能恢復,對預防術后并發(fā)癥的發(fā)生具有積極作用[27-28]。研究表明,疼痛是造成術后膝關節(jié)功能恢復不佳的主要因素[29]。本研究結(jié)果顯示:TEAS組術后不同時間點的膝關節(jié)活動度均優(yōu)于對照組(P<0.05);術后7 d的HSS膝關節(jié)功能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義,術后14 d膝關節(jié)功能評分比較,差異無統(tǒng)計學意義,這與張熙南[11]的研究結(jié)果一致。其原因可能是TEAS組有更好的術后鎮(zhèn)痛效果,病人能夠早期進行康復訓練。此外,TEAS組的穴位選擇含有血海、梁丘和足三里,穴位刺激血海和梁丘可提供肌肉電刺激作用,有助于更好地恢復股四頭肌力量,刺激足三里穴可誘發(fā)脛前肌群的規(guī)律性收縮,利于肌力的恢復,促進下肢靜脈回流[30]。
術后胃腸功能障礙是術后常見的并發(fā)癥,與心理和創(chuàng)傷應激反應、麻醉藥物的使用、長期臥床等因素有關[31]。穴位刺激在術后預防惡心嘔吐方面效果明顯[32]。本研究結(jié)果顯示,TEAS干預治療可有效降低膝關節(jié)置換術后病人惡心嘔吐和頭暈頭痛的發(fā)生率。其原因可能是:1)TEAS治療可降低術后阿片類藥物的消耗量,減少其伴隨的不良反應[33];2)刺激合谷和內(nèi)關穴可降低胃動素濃度,調(diào)節(jié)胃腸道功能[34]。
本研究有以下局限性:1)由于TEAS為國內(nèi)本土化技術,外文文獻報道較少,因此本研究納入的研究均為中文,整體方法學質(zhì)量不高,可能影響研究的可靠性,建議今后開展更多高質(zhì)量的原創(chuàng)研究或中外合作研究,以提高研究的可靠性;2)主要結(jié)局指標中,疼痛的評分為主觀評價,這可能會因病人的教育水平、認知狀況、語言和文化差異而產(chǎn)生偏倚;3)納入研究中TEAS的干預頻率、時間、強度及穴位的選擇都存差異,受原始研究限制難以對干擾因素進行Meta回歸或亞組分析以致難以判斷異質(zhì)性的來源,建議開展更多針對TEAS參數(shù)設置的臨床試驗,使TEAS治療更加規(guī)范化。
TEAS可緩解老年膝關節(jié)置換術病人的術后疼痛,降低術后不良反應的發(fā)生,利于病人功能恢復。然而,受限于原始研究的數(shù)量和質(zhì)量,未來還需要更大樣本的高質(zhì)量隨機對照研究、嚴格的研究設計和客觀準確的研究工具支持強有力的證據(jù)。