馬佳佳,施 雁*,劉賢亮,牛淑珍,王 莉 ,居海嶺,吳松起,李 睿,夏文婧

1.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院,上海200072;2.井岡山大學(xué)護(hù)理學(xué)院

缺血性腦卒中(ischemic stroke)是由于腦供血動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的腦組織缺血壞死[1],具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點,是腦卒中防治的重點關(guān)注人群[2]。我國缺血性腦卒中的發(fā)病率每年以8.3%的速度攀升,屬于缺血性腦卒中高患病率地區(qū)[3-4]。缺血性腦卒中病人大多病情復(fù)雜,在疾病穩(wěn)定期會出現(xiàn)不同程度的功能障礙以及后遺癥,僅靠住院期間的治療難以滿足病人多方面的照護(hù)要求[5-7]。而居家康復(fù)作為配合我國醫(yī)療改革實施的一項重要工作,可使病人在院內(nèi)治療和院外照護(hù)實現(xiàn)一體化以保證疾病康復(fù)的持續(xù)性,對幫助缺血性腦卒中病人最大限度地回歸社會具有重大意義[8-10]。當(dāng)前不同醫(yī)療機構(gòu)的缺血性腦卒中居家康復(fù)方案包括服務(wù)團隊組成、服務(wù)方式、服務(wù)時間等多個方面不盡相同[11-13],客觀的缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)可幫助醫(yī)務(wù)人員及時評判居家康復(fù)服務(wù)方案的有效性并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整及優(yōu)化,達(dá)到改善病人預(yù)后的最終目標(biāo)?，F(xiàn)有缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價相關(guān)文獻(xiàn)或?qū)嵺`中的評價指標(biāo)缺乏系統(tǒng)梳理,國內(nèi)外鮮見缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價體系的系統(tǒng)研究?；诖?本研究旨在根據(jù)循證分析的理念和方法對缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)進(jìn)行評價和總結(jié),分析近年來相關(guān)指標(biāo)的應(yīng)用情況,為缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價體系的構(gòu)建提供參考。

1 資料與方法

1.1 提出研究問題

根據(jù)Cochrane的PICO模型提出研究問題,即特定的人群(population,P):缺血性腦卒中病人;干預(yù)或暴露因素(intervention,I):評價指標(biāo)、評價體系;對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施 (control/comparator,C):本研究不涉及;結(jié)局(outcome,O):居家康復(fù)效果。

1.2 檢索方法

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CINAHL、EMbase、MedLine、EBSCO、Scopus和PsycINFO 9個英文數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫4個中文數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2021年8月1日。收集缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價的相關(guān)研究,同時對納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯補充相關(guān)文獻(xiàn)。本研究采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,中文檢索詞包括:缺血性腦卒中/腦梗死/腦梗塞;居家康復(fù)/家庭康復(fù)/社區(qū)康復(fù)/遠(yuǎn)程康復(fù)/居家照護(hù)/社區(qū)照護(hù);效果/成效/結(jié)果/結(jié)局;指標(biāo)/評價指標(biāo)。英文檢索詞包括:“ischemic stroke/cerebral ischemic stroke/ischemic cerebral infarction/cerebral infarction/brain infarction” “home-based rehabilitation/home-based care/community rehabilitation/family rehabilitation/telerehabilitation rehabilitation” “effect/efficiency/ result/outcome” “evaluation indicators/evaluation index”。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為處于疾病穩(wěn)定期的缺血性腦卒中居家康復(fù)病人;2)研究內(nèi)容為缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價的研究;3)研究使用的評價指標(biāo)在文獻(xiàn)中能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)信息不全面或質(zhì)量評價等級較低(C級)的文獻(xiàn);2)無法獲取全文的文獻(xiàn);3)非中英文文獻(xiàn);4)個案報道或會議論文;5)僅介紹單一指標(biāo)或指標(biāo)介紹不全的文獻(xiàn)。指標(biāo)整理分類原則:合并意義相同、名稱相似或相近的指標(biāo),選擇最能體現(xiàn)指標(biāo)意義、最具科學(xué)性和規(guī)范性的指標(biāo)名稱進(jìn)行命名并疊加引用頻次;若指標(biāo)反映的是缺血性腦卒中居家康復(fù)效果的某一方面指標(biāo),則將其進(jìn)行分類整理。提取評價指標(biāo)的評價方法、評價工具或計算公式等內(nèi)容。

1.4 資料獲取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員根據(jù)檢索策略、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)整理分類原則獨立進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索、篩選和資料的提取并交叉核對,如意見不一致則咨詢第3名研究人員協(xié)助判斷。本研究使用EndNote軟件對檢索獲得的所有文獻(xiàn)進(jìn)行管理,研究人員閱讀文題和摘要完成文獻(xiàn)的初步篩選后,再通過閱讀全文進(jìn)行二次復(fù)篩最終決定是否納入該文獻(xiàn)。按預(yù)先設(shè)計的表格提取資料,資料提取內(nèi)容主要包括題名、作者信息、文獻(xiàn)的發(fā)表年份、國家或地區(qū)、研究類型、文獻(xiàn)證據(jù)等級及質(zhì)量、文獻(xiàn)涉及的評價指標(biāo)。對納入文獻(xiàn)中所涉及指標(biāo)進(jìn)行整理和分類,提取引用頻次>1次的指標(biāo)[14]。本研究采用約翰霍普金斯模型[15-16]中的證據(jù)等級和質(zhì)量方針實施納入文獻(xiàn)的循證評價。該模型將證據(jù)優(yōu)勢分為5個等級:其中Ⅰ～Ⅲ級為研究型證據(jù),Ⅳ、Ⅴ級為非研究型證據(jù);文獻(xiàn)質(zhì)量分為A級、B級、C級 3個等級:樣本量大小足以進(jìn)行研究設(shè)計、足夠的控制、明確的結(jié)論、基于全面的文獻(xiàn)檢索形成意見一致的高質(zhì)量文獻(xiàn)為A級;樣本大小足以進(jìn)行研究設(shè)計、合理一致的結(jié)果和較明確的結(jié)論、較全面的文獻(xiàn)綜述為B級;證據(jù)很少、結(jié)果不一致、樣本量不足、無法得出結(jié)論的文獻(xiàn)為C級。在正式評價之前對2名證據(jù)評價員進(jìn)行培訓(xùn),確保評價員對評價工具和評價程序的理解達(dá)到一致,以增加評價結(jié)果的可靠性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用EndNote X9軟件進(jìn)行文獻(xiàn)的獲取和篩選,利用Excel 2019工具包對檢索所獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析,將文獻(xiàn)中涉及的評價指標(biāo)進(jìn)行分類、匯總、計算引用頻次。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程與結(jié)果

根據(jù)制定的檢索式及檢索策略初步獲取文獻(xiàn)1 421篇,經(jīng)EndNote文獻(xiàn)管理軟件查重后獲得976篇;通過閱讀文題和摘要初篩納入文獻(xiàn)976篇;進(jìn)一步閱讀全文后根據(jù)文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入49篇文獻(xiàn),文獻(xiàn)發(fā)表于2002—2021年,其中英文文獻(xiàn)41篇,中文文獻(xiàn)8篇。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本情況

在納入的49篇文獻(xiàn)中,發(fā)表時間為2019年和2020年文獻(xiàn)最多,各為7篇(14.3%),其次為2017年和2018年,各為6篇(12.2%);49篇文獻(xiàn)來自14個國家/地區(qū),其中中國13篇(26.5%),美國10篇(20.4%),加拿大7篇(14.3%),英國5篇(10.2%),伊朗3篇(6.1%),巴西和泰國各2篇(4.1%),新西蘭、挪威、法國、印度、丹麥、西班牙、澳大利亞各1篇(2.0%)。49篇文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果:ⅠA級1篇(2.0%),ⅠB級18篇(36.7%),ⅡA級1篇(2.0%),ⅡB級17篇(34.7%),ⅢA級2篇(4.1%),ⅢB級5篇(10.2%),ⅣA級5篇(10.2%)。

2.3 缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)

對納入研究所涉及的缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)進(jìn)行分類和整理,最終納入的49篇文獻(xiàn)共提取6個類別、78個評價指標(biāo),其中生理功能評價指標(biāo)48個(61.5%),心理功能評價指標(biāo)7個(9.0%),社會功能評價指標(biāo)5個(6.4%),病人疾病應(yīng)對水平評價指標(biāo)6個(7.7%),社會支持水平評價指標(biāo)5個(6.4%),醫(yī)療資源利用情況評價指標(biāo)7個(9.0%)。其中同一指標(biāo)有2種及以上名稱的17個(21.8%);同一指標(biāo)有2種及以上的評價標(biāo)準(zhǔn)、測量方法、評價工具或計算公式的15個(19.2%);應(yīng)用頻次≥10次的指標(biāo)11個(14.1%),應(yīng)用只有1次的指標(biāo)22個(28.2%);應(yīng)用頻次居前5位的評價指標(biāo)分別為日常生活能力、肢體運動功能、認(rèn)知功能、抑郁發(fā)生情況、病人自我效能。應(yīng)用頻次≥3次的49項缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)見表1。

表1 缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)應(yīng)用情況(n=49)

3 討論

3.1 缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價范圍有待拓展

在文獻(xiàn)循證分析的過程中發(fā)現(xiàn),6個類別的評價指標(biāo)種類所占的比重差異較大,引用頻率低于5%的指標(biāo)所占比例接近30%,這反映了有關(guān)缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)的差異性較大,且很大一部分比例的指標(biāo)不常用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),目前醫(yī)務(wù)人員在缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價比較注重病人的生理功能,而對病人的心理功能、社會功能、病人自身的疾病應(yīng)對水平、社會支持水平和醫(yī)療資源利用情況方面的指標(biāo),無論在指標(biāo)個數(shù)上還是使用頻率上都比較少。近年來,醫(yī)療衛(wèi)生管理部門對病人整體康復(fù)效果的評價指標(biāo),特別是對病人的社會功能、家庭功能、醫(yī)療資源利用情況等方面的相關(guān)指標(biāo)越來越重視[17],基于此,不應(yīng)該將缺血性腦卒中病人的整體居家康復(fù)效果局限在病人的生理功能上,應(yīng)以整體康復(fù)的觀念對病人進(jìn)行評價,并將社會支持、醫(yī)療資源利用情況等納入考評范圍內(nèi),在評價缺血性腦卒中居家康復(fù)效果時應(yīng)拓展評價的角度和范圍,加強除生理功能外的其他方面的評價指標(biāo),盡可能對缺血性腦卒中病人的居家康復(fù)效果進(jìn)行全面評價,為有效選擇缺血性腦卒中居家康復(fù)方案提供依據(jù)。

3.2 缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)有待規(guī)范

通過進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),文獻(xiàn)中對部分評價指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致,如肢體運動功能、精神狀態(tài)、情緒狀態(tài)、社會活動參與度等有2種及以上的評價標(biāo)準(zhǔn)、測量方法、評價工具或計算公式的評價指標(biāo)的占比接近20%。這說明缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)在統(tǒng)計術(shù)語使用上的不規(guī)范性,比如肢體運動功能,也有稱為肢體活動能力、上下肢功能障礙改善情況、軀體移動功能、獨立運動功能等;關(guān)節(jié)活動能力,有稱活動靈敏度、功能活動限制情況、肢體活動度等;體力,也稱體力活動水平、活動強度、日常體力活動等。另外,在指標(biāo)選擇上應(yīng)當(dāng)盡可能遵守科學(xué)客觀的原則,但本研究發(fā)現(xiàn),有些已經(jīng)在臨床實踐中應(yīng)用的評價指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)比較主觀,如居家環(huán)境改善情況、腦卒中危險因素控制情況、病人自我效能等。因此,有必要對評價指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格篩選,并對評價指標(biāo)的名稱及其評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。

3.3 構(gòu)建一套科學(xué)、合理、可行的缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價體系

前期研究結(jié)果顯示,目前效果評價在居家康復(fù)服務(wù)項目的整體實施中相對薄弱,國內(nèi)對缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價體系的研究幾乎是空白,在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的背景下構(gòu)建缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)體系刻不容緩[18-19]。目前,多數(shù)研究在探討缺血性腦卒中病人居家康復(fù)效果的改善程度時僅以病人為效果評價對象,僅能反映缺血性腦卒中居家病人的部分康復(fù)效果,評價內(nèi)容不全面。分析缺血性腦卒中居家康復(fù)的服務(wù)和管理重點,構(gòu)建規(guī)范、統(tǒng)一的效果評價指標(biāo)體系,才能科學(xué)、客觀、全面地評價各種居家康復(fù)服務(wù)項目,并有的放矢地針對存在的問題進(jìn)行改進(jìn),從而促進(jìn)缺血性腦卒中居家康復(fù)服務(wù)項目的良性、有序發(fā)展。隨著循證科學(xué)方法和衛(wèi)生評估技術(shù)的發(fā)展,可在缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價研究的前期進(jìn)行循證分析,確定評價指標(biāo),結(jié)合德爾菲法對指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重的計算,后期對評價指標(biāo)體系進(jìn)行實證研究,從而建立一套科學(xué)可推廣、具有較強可操作性的缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價體系。

4 小結(jié)

本研究對近20年有關(guān)缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價的文獻(xiàn)進(jìn)行循證分析,共提取了6個類別共78項評價指標(biāo),為后期缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)池及指標(biāo)體系的構(gòu)建提供了一定的數(shù)據(jù)支持。本研究發(fā)現(xiàn),目前應(yīng)用于缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價的指標(biāo)存在評價范圍相對狹窄、指標(biāo)應(yīng)用不規(guī)范等問題,評價指標(biāo)有待進(jìn)一步整合。同時,本研究具有一定的局限性:鑒于本研究是采用循證分析的理念探討缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)體系的構(gòu)建,目前國內(nèi)暫無可供借鑒的系統(tǒng)評價,導(dǎo)致比較性較差;除此之外,本研究還存在中英文文獻(xiàn)數(shù)量相差較多、指標(biāo)對比性相對較弱等局限性,后續(xù)有待隨著研究的更新,納入更多的文獻(xiàn)對缺血性腦卒中居家康復(fù)效果評價指標(biāo)加以補充和完善。