馬 青，劉宗芬，孫 波，張紀(jì)存，裴長安，胡濰青

1 濰坊市人民醫(yī)院藥劑科，山東 濰坊 261041

2 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000

3 濰坊市人民醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261041

髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）又稱May-Thurner綜合征，由右髂總動脈和椎體（L5椎體水平處）壓迫左髂總靜脈（left common iliac vein，LCIV）引起[1]，LCIV受壓部位各不相同，有時會超出LCIV至腔靜脈匯合處[2]。Mousa和AbuRahma[2]于1908年首次描述了由于左髂靜脈受壓引起的孤立性左下肢腫脹，但直到1957年才完全了解IVCS，目前尚無研究表明IVCS具有遺傳易感性[3]。大多數(shù)IVCS的發(fā)生與人體血管解剖位置相關(guān)，以左側(cè)為主，右側(cè)約為1.4%，雙側(cè)約為0.8%[3]，其他可能導(dǎo)致靜脈受壓、引起類似臨床癥狀的結(jié)構(gòu)和疾病包括移植腎或異位腎、前列腺肥大情況下的膀胱、髂動脈瘤[3]、腹膜后纖維化和骨贅[4]。髂靜脈慢性受壓會導(dǎo)致靜脈腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，最終使靜脈壁彈性蛋白和Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白沉積及平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化，IVCS具體的分子機(jī)制可能因人而異，病理結(jié)構(gòu)的改變最終會導(dǎo)致管腔狹窄、靜脈血流異常以及單側(cè)靜脈高壓，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成[3]。IVCS的臨床表現(xiàn)并不典型，且其介入治療的效果尚未明確，值得進(jìn)一步深入探討。目前，隨著介入治療技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，IVCS伴DVT的臨床治療策略進(jìn)入了個體化時代，根據(jù)不同的血栓發(fā)生因素、不同的病變特點(diǎn)及患者的不同要求采取不同的個體化治療方案，以使治療效果達(dá)到最優(yōu)。因此，本文對IVCS合并DVT的具體臨床診療情況做一綜述。

1 IVCS 的診斷

目前，IVCS的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生風(fēng)險與髂靜脈狹窄程度的關(guān)系也尚未確定[2]。研究顯示，髂靜脈直徑每減少1 mm，左下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險（OR值）為2.06；LCIV狹窄率每增加10%，左下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險（OR值）為2.34[5]。研究顯示，由LCIV受壓部位狹窄程度≥50%、動態(tài)壓縮、血流動力學(xué)壓力梯度≥2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）引起的LCIV側(cè)支血管形成有助于IVCS的診斷[6]。

2 腔內(nèi)治療

腔內(nèi)治療是IVCS伴DVT的主要治療方法，包括下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）植入術(shù)、導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、機(jī)械性血栓清除術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)等。

2.1 IVCF

有研究建議在IVCF保護(hù)下行腔內(nèi)介入治療，避免發(fā)生肺栓塞（pulmonary embolism，PE），也有研究認(rèn)為髂靜脈狹窄或閉塞能起到防止血栓脫落的作用，可考慮在無IVCF下行介入治療[7-8]。

2.2 CDT

急性（持續(xù)時間≤2周）髂股DVT 的IVCS 治療方案選擇基于患者臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，對于癥狀較輕或體弱患者給予抗凝治療；對于需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，干預(yù)措施首選溶栓和/或機(jī)械取栓清除血栓，干預(yù)的目標(biāo)是減少長期后遺癥，如血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）。CDT 可維持局部高藥物濃度，使溶栓藥物進(jìn)入體循環(huán)的劑量減少，降低全身出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，溶栓藥物主要包括注射用尿激酶、鏈激酶與組織型纖溶酶原激活劑（tissue-type plasminogenactivator，t-PA）。目前，國內(nèi)外研究關(guān)于溶栓藥物的總劑量尚未統(tǒng)一，常與溶栓持續(xù)時間有關(guān)[9]。溶栓期間每6～8小時檢測血漿纖維蛋白原，每24小時或血漿纖維蛋白原明顯降低時經(jīng)溶栓導(dǎo)管進(jìn)行造影，觀察溶栓效果，及時調(diào)整導(dǎo)管位置[9]。ATTRACT 試驗將急性近端DVT 患者隨機(jī)分配進(jìn)行導(dǎo)管定向溶栓或單獨(dú)抗凝治療，結(jié)果顯示，PTS 的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]，但CDT 治療后的PTS 嚴(yán)重程度有所減輕，表明CDT 可提高患者的生活質(zhì)量[11]。

2.3 機(jī)械性血栓清除

機(jī)械性血栓清除術(shù)包括經(jīng)皮人工血栓抽吸術(shù)（manual aspiration thrombectomy，MAT）及經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）。

2.3.1 MAT

MAT指經(jīng)皮靜脈穿刺成功后，將相關(guān)導(dǎo)管送至血栓處后使用大容量注射器抽吸[12]。MAT是一種有效且安全的血栓清除選擇，具有快速降低出血風(fēng)險的優(yōu)勢。在MAT術(shù)后1年的隨訪中，彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDU）檢查并未發(fā)現(xiàn)靜脈反流或瓣膜功能障礙[1]，因此，MAT可能不會對靜脈瓣膜或血管壁的造成損害[1]。對于存在抗凝治療禁忌證的患者，建議放置IVCF，不推薦在接受抗凝治療的DVT患者中常規(guī)使用LCIV。Zhu 等[13]的研究表明，MAT采用從遠(yuǎn)端到近端的方式抽吸血栓，在狹窄處再通之前血栓負(fù)荷已降至最低，IVCF的狹窄及血管腔內(nèi)纖維化粘連有助于防止血栓遷移到下腔靜脈或肺動脈，經(jīng)皮靜脈介入治療時可能有微小的血栓遷移，這些微小血栓穿過下腔靜脈，不會引起臨床癥狀。對于IVCS伴急性DVT并且排除下腔靜脈血栓形成或有癥狀的肺動脈栓塞，可以在不放置IVCF的情況下進(jìn)行腔內(nèi)治療。

2.3.2 PMT

PMT包括機(jī)械旋切血栓清除、流體動力血栓清除、超聲消融清除血栓[12]，PMT 與CDT聯(lián)合治療能夠提高血栓清除效率，減少溶栓劑的輸注劑量和時間，但PMT損傷血管壁和靜脈瓣膜，增加PE的發(fā)生風(fēng)險，此外，PMT 能夠引起溶血和血紅蛋白尿。AngioJet血栓清除術(shù)能夠?qū)墓伸o脈血栓進(jìn)行有效清除，取栓后可判斷LCIV狹窄程度[14]，左髂靜脈中的陳舊性血栓難以完全清除時需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架置入等血管成形術(shù)[14]。

2.4 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

2.4.1 球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)

部分髂股靜脈血栓從股總靜脈延伸至下腔靜脈，行MAT或PMT徹底清除血栓后仍存在血管狹窄，單純血管成形術(shù)效果不佳，需行髂靜脈支架植入。近年來，髂靜脈支架植入術(shù)顯示出較好的長期通暢率和臨床效果[3]。自膨式支架已廣泛用于治療阻塞性髂靜脈疾病，自膨式鎳鈦合金支架具有柔韌性好和伸縮性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。與動脈支架相比，髂靜脈支架斷裂的風(fēng)險小，可以延伸穿過腹股溝韌帶，將支架延伸至正常血管，保持血運(yùn)通暢[3]。靜脈支架通暢性受支架的位置、靜脈流入量以及血液高凝狀態(tài)等的影響，約87.5%髂靜脈支架受壓發(fā)生在支架上端或髂-腔靜脈交界處，支架在髂-腔靜脈交界處受左髂內(nèi)動脈壓迫使得其形狀由圓柱形轉(zhuǎn)變?yōu)殄F形[15]，影響支架通暢。靜脈的解剖結(jié)構(gòu)、上覆髂動脈的位置和血管狹窄長度的可變性增加了支架準(zhǔn)確釋放的難度。Neglén和Raju[16]研究顯示，血管腔內(nèi)超聲的應(yīng)用有助于髂靜脈支架的準(zhǔn)確釋放。

2.4.2 支架植入后的并發(fā)癥發(fā)生情況

（1）靜脈穿孔。Huang等[17]的研究表明，血栓切除后行支架植入術(shù)（thrombectomy with stenting，TBS）的靜脈穿孔率為23.0%，高于單純血栓切除術(shù)（thrombectomy alone，TB）的5.0%（P＜0.01），對完全閉塞的髂靜脈進(jìn)行多次腔內(nèi)操作可能會增加靜脈穿孔率，可行保守治療[17]。（2）背痛。髂股靜脈支架置入后患者常出現(xiàn)背痛情況，即使下腰椎和骶骨上部區(qū)域的神經(jīng)受壓導(dǎo)致的重度背痛也很少有患者取出支架，多數(shù)患者可在2～3周內(nèi)緩解[4]。（3）髂靜脈支架斷裂和支架遷移。很多患者在支架斷裂時并無明顯臨床癥狀，因此，腹股溝韌帶兩側(cè)1 cm處應(yīng)避免支架重疊。支架的遷移可能會危及生命，并引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如遷移后卡在三尖瓣等重要位置。Mullens等[18]報道了2例支架植入后靜脈支架從IVC遷移到心臟的病例[18]。因此，放置具有足夠直徑和長度的支架有助于避免支架遷移[4]。（4）支架內(nèi)血栓形成。主要是由于支架尺寸不足，未充分延伸到下腔靜脈匯合處或未能解決股總靜脈中的流入端病變[3]，對這些患者進(jìn)行再干預(yù)很困難，尤其是當(dāng)閉塞逐漸發(fā)展為慢性的時候[3]。支架內(nèi)血栓形成的原因還包括支架植入術(shù)前部分血栓殘留、錐形髂靜脈導(dǎo)致支架膨脹不全、支架附壁力不足、血液渦流等[17]。Kim 等[19]的研究表明髂靜脈支架在下腔靜脈的過度伸展與對側(cè)血栓形成相關(guān)。

3 治療效果

研究顯示，血栓性IVCS患者血栓形成復(fù)發(fā)率為4%～11%[20-22]。Jin 等[23]的研究表明，PTS組患者的長期通暢率高于DVT組患者，IVCS合并血栓的血管行介入治療后無論是DVT組還是PTS組，發(fā)生靜脈阻塞的主要表現(xiàn)為支架內(nèi)血栓形成，DVT組患者發(fā)生支架閉塞可能是因為血栓未完全清除，還可能是因為抗凝治療未充分發(fā)揮作用，一般口服抗凝劑（如華法林、利伐沙班）充分發(fā)揮作用可能需要2年以上；與DVT組患者相比，PTS組患者的流入道更好，分析原因為DVT急性期流入靜脈多伴有血栓，所以血流速度比較慢，很容易再次發(fā)生DVT；PTS組患者支架直徑大于DVT組患者，可能是因為近端靜脈長期受壓阻塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張，最終使植入支架直徑增大；由于CDT和AngioJet 血栓切除術(shù)后引起的病變減少，DVT組患者支架長度短于PTS組患者。Raju 等[24]的研究顯示，在3～5年的隨訪中，非血栓性IVCS患者的累積通暢率為90%～100%。導(dǎo)致髂靜脈閉塞的不良預(yù)后因素較多，包括支架橫跨腹股溝韌帶、支架未完全覆蓋病變、支架術(shù)后側(cè)支存在、流入道血栓、放置多個支架、支架長度。

4 小結(jié)與展望

IVCS 常繼發(fā)血栓形成或腔內(nèi)纖維化，雙重超聲檢查是首選的診斷方式，超聲檢查陰性時可通過計算機(jī)斷層掃描靜脈造影（computer tomography venography，CTV）或磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）排除其他外在壓迫因素?？鼓颓粌?nèi)治療是血栓性IVCS 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，安全、有效。早期進(jìn)行血管腔內(nèi)治療有助于降低PTS 嚴(yán)重程度，但支架內(nèi)血栓形成后難以進(jìn)行再次干預(yù)，尤其是慢性血管閉塞，靜脈系統(tǒng)中支架的長期變化尚不清楚，目前可用的支架還有進(jìn)一步改進(jìn)的潛力，靜脈支架或許能提供更強(qiáng)的橫向支撐力，使支架與靜脈壁之間更好地貼附，從而降低支架狹窄或閉塞的發(fā)生風(fēng)險。