屈 延，張文杰，陳芳芳，李 靜，王 鵬

（甘肅省第二人民醫(yī)院肝病科，甘肅 蘭州 730030）

肝癌是全球癌癥死亡相關(guān)的主要原因之一，嚴重威脅人類健康，在中國，發(fā)病率及死亡率均較高。乙型和丙型肝炎病毒、脂肪肝、酒精相關(guān)肝硬化、吸煙、肥胖等都是其發(fā)病危險因素。由于其病情隱匿，進展較快，確診時已為晚期，手術(shù)切除率低，因此，預(yù)后差。對于早期肝癌患者，手術(shù)治療仍是較為有效的治療手段，然而，臨床數(shù)據(jù)分析，只有5%至15%的患者，因其發(fā)現(xiàn)較早，而有機會行手術(shù)切除，但手術(shù)切除必須考慮切除后肝體積大小，肝臟再生能力的強弱，右肝切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥通常較左肝切除發(fā)生概率更高；對于晚期肝癌患者，治療多為姑息性治療手段，常見的治療手段包括經(jīng)皮穿刺肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）及藥物治療等，TACE可使部分肝癌患者的2年生存率提高23%。然而，由于藥物治療的毒副作用和耐藥性只能使少部分患者從中獲益?？诜骼悄崾峭砥诨颊咦畛＝邮艿倪x擇，但在開始該方案后的6個月內(nèi)，腫瘤耐藥的發(fā)生率較高，隨著療效延長，其毒性和耐藥性會進一步增加。另外，一部分體質(zhì)較差腫瘤較小的患者也可行消融治療，但目前的消融治療和藥物治療都不能從根本上改善其預(yù)后。由于肝惡性腫瘤預(yù)后差，促使醫(yī)學(xué)科學(xué)家設(shè)法尋找新的治療方案，研發(fā)新藥，以提高患者的生存率。這對進一步尋找更為有效的肝癌治療手段是必要的，預(yù)防和治療相結(jié)合也是一種改善患者預(yù)后的重要方式。文章重點綜述包括化學(xué)療法、免疫療法及納米技術(shù)在肝惡性腫瘤治療中的應(yīng)用，重點總結(jié)藥物治療療效、藥物的作用機制、改進手段及目前所面臨的挑戰(zhàn)。

1 化療藥物在肝惡性腫瘤治療中的作用及其機制

1.1 晚期一線靶向藥物

1.1.1 索拉非尼

索拉非尼是一種多激酶抑制劑，是針對晚期肝惡性腫瘤治療的一線藥物，已被證實有延緩腫瘤進展，改善生存期的作用。它的抗腫瘤機制主要通過抑制MAP激酶級聯(lián)反應(yīng)和抑制絲氨酸蘇氨酸激酶Raf-1、PDGFR-β、c-KIT、FLT-3、VEGF受體2和3以及RET進而抑制腫瘤血管生成、細胞分裂和增殖，并誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[1-2]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者服用索拉非尼后平均生存時間增加了3到5個月，但這與臨床期望值相差仍較遠，這種情況與腫瘤細胞對索拉非尼產(chǎn)生的耐藥性密切相關(guān)[3]。此外，肝腫瘤患者服用索拉非尼后，其引起的不良反應(yīng)也對治療影響很大，一些患者無法繼續(xù)服藥，常見的不良反應(yīng)主要有血清脂肪酶和淀粉酶濃度升高、高血壓、出血、神經(jīng)病變、白細胞減少、淋巴細胞減少、腹瀉、惡心、嘔吐和呼吸困難等，另外約10%接受索拉非尼治療的患者可能誘發(fā)皮膚鱗狀細胞癌[4]。有報道顯示對晚期肝腫瘤患者，經(jīng)動脈化療栓塞聯(lián)合索拉非尼，優(yōu)于單獨服用索拉非尼[5]。由于單用索拉非尼對晚期肝癌預(yù)后改善較小，目前臨床試驗涉及將這種多激酶抑制劑與其他藥物的聯(lián)合使用，協(xié)同誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡，這對提高療效，改善預(yù)后有重要作用。臨床研究顯示，索拉非尼與阿霉素聯(lián)合應(yīng)用，可改善肝癌患者對藥物的耐受性，并發(fā)揮協(xié)同作用。細胞實驗研究表明，阿霉素與索拉非尼聯(lián)用可抑制Raf-1耐藥相關(guān)分子，其可降低耐藥的發(fā)生，與兩種藥物的單獨治療相比，聯(lián)用可使無進展（PFS）及總生存期（OS）明顯延長[6]。

1.1.2 侖伐替尼

侖伐替尼是一種抑制VEGFR1-3、FGFR1-4、PDGFR-α、RET、c-KIT等的受體酪氨酸激酶抑制劑（Protein Tyrosine Receptor Kinase（RTK）Inhibitor），與索拉非尼一樣，也是肝癌晚期治療的一線用藥，在一項II期臨床試驗中，單獨使用侖伐替尼可使80%的患者出現(xiàn)腫瘤體積縮小[7]。在與索拉非尼對比的III期實驗中，在總生存期方面侖伐替尼不劣于索拉非尼（13.6個月vs12.3個月），在無進展生存期（7.3個月vs 3.6個月）、進展時間（7.4個月vs3.7個月）和客觀反應(yīng)率（40.6% vs12.4%）方面均強于索拉非尼[8]。在TACE難治的中期HCC患者中，侖伐替尼治療優(yōu)于索拉非尼和TACE，中位PFS分別為5.8、3.2和2.4個月（p<0.001）[9]。侖伐替尼聯(lián)合Pembrolizumab在晚期HCC患者中具有良好的抗腫瘤活性和可耐受的安全性特征[10]。LEAP -002 試驗評估了侖伐替尼聯(lián)合Pem－brolizumab作為一線治療晚期HCC且肝功能完好患者的療效和安全性[11]，其中侖伐替尼和Pembrolizumab的組合獲得了良好的安全性和48%的客觀緩解率（ORR）。研究顯示與侖伐替尼或Pembrolizumab單藥治療相比，該組合的ORR為46.0%，中位緩解持續(xù)時間為8.6個月，中位總生存期為22.0個月，中位無進展生存期為9.3個月[12]。目前，臨床觀察數(shù)據(jù)顯示，侖伐替尼是治療肝癌的較為理想的藥物，其與免疫治療聯(lián)合（PD-1單抗）療效更優(yōu)。

1.1.3 多納非尼

多納非尼是一種新型多激酶抑制劑，它用氘（D）取代索拉非尼酰胺鍵上甲基（-CH3）的氫（H）。由于氘的引入，它降低了藥物代謝率，導(dǎo)致所需劑量相對較低。研究顯示對于不可切除或轉(zhuǎn)移性HCC患者，多納非尼（200 mg，每天兩次）比索拉非尼（400 mg，每天兩次）的療效更好[13]。此外，由于劑量較低，多納非尼組出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的患者少于索拉非尼組。研究發(fā)現(xiàn)一名長期服用相對低劑量的多納非尼晚期HCC患者在沒有手術(shù)的情況下獲得較長的存活時間，且沒有出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)[14]。由于其良好的安全性和耐受性，多納非尼已在中國被批準用于治療晚期HCC治療的一線方案。

1.2 晚期二線靶向藥物

1.2.1 瑞戈非尼

瑞戈非尼是一種旨在提高索拉非尼療效的多靶點TKI，在結(jié)構(gòu)上與索拉非尼相當(dāng)，可通過抑制腫瘤新血管的生成和增殖來抑制腫瘤的進展。瑞戈非尼可靶向抑制多種激酶，這些激酶主要參與血管生成和腫瘤生長。這些靶點包括VEGFR1-3、TIE2、FGFRs、PDGFR-β、致癌激酶KIT和RET 和細胞內(nèi)信號分子[15]。此外，瑞戈非尼還具有抗免疫抑制特性，以及促進抗腫瘤免疫。腫瘤相關(guān)巨噬細胞是白細胞浸潤的關(guān)鍵因素，可促進腫瘤細胞的生長、發(fā)育和遷移[16]。瑞戈非尼可可抑制CSFR-1，并導(dǎo)致巨噬細胞的腫瘤浸潤減少[17]。瑞戈非尼的主要不良反應(yīng)有高血壓、手足皮膚反應(yīng)、疲勞、腹瀉。研究顯示瑞戈非尼可以通過調(diào)節(jié)巨噬細胞極化，增加T細胞活化，從而提高抗PD-1治療的療效。因此，瑞戈非尼聯(lián)合抗PD-1治療能提高患者的生存質(zhì)量。

1.2.2 阿帕替尼

阿帕替尼是由中國制藥公司開發(fā)的多靶點TKI。阿帕替尼可通過多種途徑發(fā)揮其抗腫瘤效應(yīng)：（1）抑制VEGFR1、VEGFR2、c-RET、c-KIT和c-SRC等多種靶點；（2）通過抑制PI3K-AKT通路介導(dǎo)的EMT來抑制Hep3b細胞的增殖、遷移和侵襲。Song等研究已證實阿帕替尼可抑制促血管生成因子VEGF和VEGFR-2的表達和活性，從而抑制血管生成[18]。2017年的一項臨床試驗結(jié)果表明，經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合阿帕替尼在晚期HCC的長期治療中優(yōu)于單獨使用TACE。TACE與阿帕替尼聯(lián)用可延長患者的PFS[19]。2020年的一項III期臨床試驗結(jié)果表明，阿帕替尼可明顯改善接受過治療的晚期肝癌患者的OS，阿帕替尼與安慰劑的中位生存時間分別為8.7個月和6.8個月[20]。此外在晚期肝癌患者的治療中，阿帕替尼與PD-1抑制劑聯(lián)合應(yīng)用也顯示出良好的治療效果[21]。

1.3 其他相關(guān)化療藥物

5氟尿嘧啶（5-FU）是一種常用的抑制腫瘤生長的藥物，其機制為抑制S期細胞的生長，并上調(diào)p53的表達，在HCC治療中，5-FU下調(diào)的miR-22，可抑制腫瘤生長[22]。然而，肝臟腫瘤對5-FU的耐藥也是一個棘手的問題，研究顯示，肝癌干細胞的存活率高于SK-Hep-1細胞，肝癌干細胞通過表達耐藥分子使癌細胞產(chǎn)生耐藥性[23]。然而，5-FU與其他化療聯(lián)合使用，則可降低耐藥性，提高其療效，肝動脈灌注5-FU聯(lián)合順鉑可提高肝癌患者的生存率[24]。

2 免疫治療在肝癌治療中的作用及其機制

在正常情況下，人體免疫系統(tǒng)可對腫瘤細胞發(fā)揮免疫監(jiān)視及免疫清除的作用，在這個過程中，需要抗原呈遞細胞將腫瘤片段的肽呈遞給主要組織相容性復(fù)合體（MHC）I類和II類分子，激發(fā)抗腫瘤免疫反應(yīng)。然而，由于一些惡性腫瘤可發(fā)生免疫逃避，出現(xiàn)免疫抑制微環(huán)境狀態(tài)，使得這種抗腫瘤機制無效。此外，腫瘤細胞會對一些化療藥物產(chǎn)生耐藥性，使得腫瘤發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。相關(guān)學(xué)者認為這與腫瘤干細胞密切相關(guān)，若以干細胞為靶點，可以降低腫瘤耐藥的發(fā)生率[25]。目前研究已證實通過干預(yù)免疫檢查點，如PD-1、PD-L1和CTLA-4可抑制腫瘤進展。

2.1 PD-1和PD-L1抑制劑

腫瘤可以通過改變患者的免疫系統(tǒng)，使其免疫細胞難以識別腫瘤細胞表面的特定抗原，并通過阻斷免疫檢查點信號通路，使人體處于免疫抑制微環(huán)境狀態(tài)[26]。目前，免疫療法已是腫瘤治療的常用手段，目前正在進行針對VEGF受體2的單克隆抗體（mAbs）、抗VEGF受體-2的貝伐單抗（抑制VEGF受體結(jié)合）的臨床試驗結(jié)果顯示，當(dāng)聯(lián)合使用其他抗腫瘤藥物時，可提高其抗腫瘤效應(yīng)[27]。免疫檢查制劑是目前重要的抗腫瘤免疫制劑，其通過免疫檢查點啟動程序性細胞凋亡，其中程序性細胞死亡蛋白1（PD-1）和程序性細胞死亡配體1（PD-L1）是目前重要的研究方向，現(xiàn)已取得較為滿意的治療效果。PD-1是一種適應(yīng)性和先天性免疫反應(yīng)抑制劑，在CD8+和CD4+T細胞、自然殺傷細胞、B 淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞（DC）和單核細胞上表達。此外，PD-1還在腫瘤特異性T細胞上高度表達。PD-L1通常在巨噬細胞、一些活化的T細胞和B細胞、DC和一些上皮細胞表達。在PD-1與PD-L1相互作用下，可抑制T細胞的活性和白細胞介素與IFN-γ等相關(guān)細胞因子的釋放，從而產(chǎn)生對腫瘤細胞有利的免疫抑制微環(huán)境狀態(tài)[28]。研究已證實腫瘤侵襲和復(fù)發(fā)與PD-L1表達相關(guān)，PD-L1表達可導(dǎo)致活化的腫瘤特異性T細胞凋亡，PD-L1表達水平較高的患者，腫瘤逃逸發(fā)生率增高。在肝惡性腫瘤患者中，PD-L1高表達的患者的預(yù)后較差，此外，與PD-L1陰性患者相比，PD-L1陽性患者復(fù)發(fā)的概率明顯高于陰性患者[29]。研究發(fā)現(xiàn)靶向PD-L1/PD-1阻斷可減少乙型肝炎和丙型肝炎病毒對肝臟的損害，進而降低肝臟發(fā)生腫瘤的風(fēng)險，抗PD-1、抗CXCR4和索拉非尼三者聯(lián)合可明顯降低肝癌細胞的增殖和轉(zhuǎn)移[30]。由于肝炎病毒感染也可增加肝惡性腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，因此，靶向PD-L1/PD-1阻斷可降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險[31]。

目前，PD-1檢查點抑制劑Nivolumab在肝惡性腫瘤治療中已表現(xiàn)出良好的結(jié)果。利用單克隆抗體治療腫瘤是臨床常用的治療手段，但由于需要抗體-抗原結(jié)合激發(fā)生物學(xué)效應(yīng)，針對免疫檢查點調(diào)節(jié)因子PD-1的單克隆抗體，可減少T細胞凋亡，增強抗腫瘤免疫，但其抗腫瘤效果因腫瘤類型的差異而不同[32]。目前腫瘤耐藥仍是一個棘手的問題，可通過攻擊腫瘤干細胞來降低腫瘤的耐藥性，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，有研究發(fā)現(xiàn)，Annexin A3轉(zhuǎn)染的樹突狀細胞可誘導(dǎo)T細胞活化，殺死肝癌干細胞，提高抗腫瘤療效[33]。乙型和丙型肝炎病毒是引起肝臟發(fā)生腫瘤的病因之一，然而有些病毒會促進腫瘤的破壞，如痘苗病毒如Pexa-Vec（Pexastimogenedevacirepvec，JX-594），其可誘導(dǎo)抗腫瘤免疫反應(yīng)，破壞腫瘤血管，發(fā)揮抗腫瘤作用[34]。臨床試驗結(jié)果也顯示，Pexa-Vec可提高HCC患者的生存率[35]。抗PD-1及抗PD-L1的藥物可激活T細胞，增強T細胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)。Nivolumab作為一種針PD-1抗原的單抗，其主要通過阻斷PD-1與腫瘤細胞的相互作用，進而增強其抗腫瘤免疫反應(yīng)。

2.2 CTLA-4抑制劑

CTLA-4 是一種存在于T細胞中的共抑制受體，可預(yù)防大量淋巴增殖和T細胞反應(yīng)的增強[36]。T細胞活性的增強主要通過以下兩種途徑：（1）主要組織相容性復(fù)合物（MHC）與T細胞受體（TCR）結(jié)合，從而提供對T細胞激活的特異性；（2）抗原呈遞細胞（APC）中的B7分子1和2與T細胞上的CD28受體結(jié)合。足夠的CD28-B7水平導(dǎo)致能量代謝增加、生長細胞因子產(chǎn)生（如IL-2）和細胞存活基因上調(diào)，導(dǎo)致T細胞增殖、存活延長和分化。CTLA-4通過多種機制限制T細胞增殖并導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸。雖然CTLA-4與CD28具有較高的結(jié)構(gòu)同源性，但對B7的結(jié)合親和力要高得多，其可以在B7分子上競爭CD28并降低CD28-B7水平[36]。此外，幼稚T細胞需要數(shù)小時的APC接觸才能完全激活和增殖[37]。CTLA-4已被證明可增強T細胞的運動和逆轉(zhuǎn)TCR誘導(dǎo)的停止信號，從而阻止APC和T細胞之間的穩(wěn)定結(jié)合，減少細胞因子的產(chǎn)生和T細胞的增殖[38]。研究顯示CTLA-4的阻斷會導(dǎo)致與細胞周期/增殖相關(guān)的T細胞基因上調(diào)[39]。

Ipilimumab是一種全人源IgG1單克隆抗體，可與T細胞上的CTLA-4 結(jié)合。Ipilimumab與CTLA-4的前β折疊（CTLA-4：B7的識別表面）相交，從而提供直接的空間重疊與B7配體競爭，Ipilimumab對CTLA-4具有高度選擇性，可防止與同源CD28的結(jié)合[40]，作為第一個可用的免疫檢查點抑制劑，人源化CTLA-4抗體Ipilimumab極大地改善了臨床癌癥治療現(xiàn)狀，并延長了轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的10年生存期[41]。Tremelimumab作為一種IgG2單克隆抗體，其主要通過與CD28競爭B7配體來抑制T細胞活化，進而發(fā)揮其抗腫瘤作用[42]。在一項II期臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，對于已失去局部區(qū)域治療機會的肝癌和慢性丙型肝炎患者，Tremelimumab 獲得了較高的疾病控制率和進展時間（76.4%和6.48個月），并具有良好的安全性[43]。此外，研究顯示Tremelimumab聯(lián)合射頻消融或TACE可使腫瘤內(nèi)CD8+T細胞數(shù)目增加，進而降低丙肝患者體內(nèi)的病毒載量[44]。

3 納米技術(shù)在肝癌治療中的應(yīng)用

由于腫瘤的耐藥性問題使得許多抗腫瘤藥物的有效率顯著下降。納米技術(shù)是現(xiàn)代高科技技術(shù)，可通過利用納米技術(shù)提高藥物的生物利用度，提高療效，減少藥物用量，降低系統(tǒng)毒性及耐藥的發(fā)生率，延長單次給藥后藥物的釋放天數(shù)，增強對肝癌細胞的靶向性并可降低藥物的毒副作用[45]。納米技術(shù)也可以改變目前的聯(lián)合治療方法，提高藥物滲透性、保留率和藥動學(xué)特征，并減少副作用[46]。因此，這種可改變藥物生物學(xué)活性的納米顆粒技術(shù)也是現(xiàn)在及未來重要的抗腫瘤治療方向[47]。

研究發(fā)現(xiàn)，熒光二氧化硅納米顆粒及核殼納米顆粒瀝濾量最小，并且具有光穩(wěn)定性，能夠與抗人肝癌單克隆抗體共價結(jié)合，可有效地增強藥物對HepG2肝癌細胞的靶向性[48]。這種利用納米技術(shù)的方法也可在一定程度解決藥物的毒性和耐藥性等問題，并提高藥物對肝癌細胞的抗腫瘤療效[49-50]。利用撥浪鼓型結(jié)構(gòu)的二氧化硅負載多西紫杉醇有效殺傷小鼠HepG2肝癌細胞，研究顯示，與游離多西紫杉醇相比，這種方法只需要7%的多西紫杉醇就能殺死肝癌細胞。此外，該療法對ICR小鼠的系統(tǒng)毒性較低，但抗腫瘤活性增強[51]。另一項研究表明，藥物洗脫微球可使治療肝腫瘤所需的阿霉素用量最小化，這些微球可使阿霉素的血漿濃度在9～50 nmol/L之間，但腫瘤壞死從治療后1小時開始增加，7天達到最佳水平，且副作用最小[52]。藥物聯(lián)用及納米技術(shù)可提高藥物在治療腫瘤方面的療效[53]。與自由阿霉素和阿霉素納米粒相比，細胞毒性降低，研究顯示，HepG2肝癌細胞，阿霉素和化學(xué)敏化劑姜黃素納米顆?？墒顾幬锍掷m(xù)釋放，增加協(xié)同作用，對于二乙基亞硝胺誘導(dǎo)的肝癌，其協(xié)同抗腫瘤作用也明顯增加。研究也顯示，單次給藥一種納米制劑NBTXR3治療肝臟腫瘤，其療效增加，不良反應(yīng)減少。另有研究顯示，脂質(zhì)納米粒（MTL-CEBPA）可靶向CCAAT增強子結(jié)合蛋白α（CEBPA）基因并恢復(fù)轉(zhuǎn)錄，參與抑制肝腫瘤細胞增殖、轉(zhuǎn)移，該區(qū)域為腫瘤抑制基因，這種基因往往在肝癌細胞中被下調(diào)，CEBPA基因的上調(diào)導(dǎo)致mRNA和蛋白質(zhì)表達水平的增加，導(dǎo)致細胞增殖的下降[54]。雖然許多治療肝癌的藥物影響肝功能，但納米顆粒藥物對肝功能的影響較小。

4 結(jié)論

目前，肝惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率仍居高不下，且患者的預(yù)后較差，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，各種腫瘤靶向和免疫治療藥物相繼產(chǎn)生，給越來越多的患者帶來了新的曙光，然而，由于肝癌發(fā)病機制的多樣性以及藥物療效的特異性，對于不同的患者應(yīng)該治療方案個體化，以延長患者的生存時間和減少其毒副作用和耐藥性。