■劉同科 宮玉鎖 通訊作者 黃康 張新龍 劉曉婷（ 甘肅中醫(yī)藥大學； 甘肅省中醫(yī)院）

肩周炎，又名五十肩，是發(fā)生在肩關(guān)節(jié)周圍的一種無菌性炎癥，由肩節(jié)囊的慢性炎癥、水腫、出血以及纖維化導致關(guān)節(jié)囊發(fā)生黏液樣病變，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和功能障礙。本病多見于中年以后，50～60歲為發(fā)病的高峰期。全球有3%～5%的患者被肩周炎困擾，且女性略多于男性[1]。本病對天氣變化敏感，走訪很多患者后發(fā)現(xiàn)，該病往往初發(fā)時不被重視，拖延加重，肩如凍結(jié)之狀、伸展不舒、凝滯不利。目前肩周炎治療方法較多，西藥非甾體抗炎藥、封閉治療等療效立竿見影，往往近期效果還可以，但副作用較大，比如有腎毒性等；中醫(yī)中活血化瘀、補肝腎等治療方法，比如拔罐、針灸，均有一定的效果，但是治療周期較長；微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，收費高，病患難以接受。經(jīng)過臨床實踐，證實穴位注射藥物效果顯著，發(fā)現(xiàn)穴位注射協(xié)同治療方法值得推廣。

1.中醫(yī)理論依據(jù)

針刺穴位作為中醫(yī)療法，具有疏通經(jīng)絡、促使氣血滋潤周身、外養(yǎng)肢體、內(nèi)濡臟腑的功效。經(jīng)絡諸多穴位在施針及施灸的作用下，可調(diào)整臟腑功能，同時能調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)氣活血，因此可有效緩解骨傷癥狀，提高骨傷治療的有效率。應用針灸對肩周炎患者進行輔助治療，可以有效改善臨床療效。當機體肝腎虧虛、外邪侵襲以及受外傷蟲毒所擾，會導致肩部經(jīng)脈痹阻，血脈不通。“不通則痛”，中醫(yī)治法當以疏經(jīng)通絡、祛邪止痛為主。根據(jù)中醫(yī)理論、藥物歸經(jīng)、藥物歸穴理論，將藥物注射在特定穴位，并在操作時使穴位“得氣”。針刺得氣，可起到通經(jīng)活絡、祛邪止痛的作用，再聯(lián)合其他的治療方式，可達到錦上添花的作用。有臨床工作者對穴位進行藥物注射后，藥物的藥理效應得以迅速增強，被稱為藥物歸穴現(xiàn)象，最后發(fā)生非特定信息傳遞——特定生理效應的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)換機制[2]。又有藥物歸經(jīng)、藥物歸穴現(xiàn)象的廣泛存在，因此這也使藥效得以更好的發(fā)揮，最終達到“通則不痛”的效果。

2.西醫(yī)理論依據(jù)

目前肩周炎的發(fā)病機制尚不明確，美國骨科外科醫(yī)生學會（AAOS）將凍結(jié)肩定義為一種病因不確定的病癥[3]，多數(shù)學者認為與肩關(guān)節(jié)囊的慢性炎癥、水腫、出血以及纖維化導致關(guān)節(jié)囊發(fā)生黏液樣變性有關(guān)。分子生物學研究已在很大程度上證明炎癥和纖維化是凍結(jié)肩的基本病理改變。炎癥介質(zhì)如環(huán)氧化酶（COX-1,2）、白細胞介素（IL-1,6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等，或許在炎癥的發(fā)生、控制和消除中發(fā)揮重要作用。細胞因子如胰島素樣生長因子IGF-2、酸感應離子通道ASIC、轉(zhuǎn)化生長因子TGFβ，特別是TGFβ 和基質(zhì)金屬蛋白酶MMPs之間的平衡失調(diào)，可能在肩周炎的纖維化發(fā)展中起著非常重要的作用。臨床上穴位注射治療常選用的西藥注射劑有局麻藥、類固醇皮質(zhì)激素和B 族維生素，中藥注射劑當歸注射液、正清風痛寧注射液以及丹川注射液，祛風活血，通絡止痛。將藥物注射于肩關(guān)節(jié)相關(guān)穴位中發(fā)揮協(xié)同作用，能有效止痛、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)，減輕組織粘連。

3.單用穴位注射療法

作者在查閱近十年國內(nèi)外相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)臨床用于穴位注射藥物種類較多，現(xiàn)將臨床上常用的治療藥物進行分析總結(jié)：

穴位注射富血小板血漿PRP 中存在的生物活性分子的獨特組合和濃度對傷口愈合的炎癥、增殖和重塑階段具有深遠的影響。PRP 具有抗傷害、抗炎和再生的特性，可以刺激慢性損傷組織的愈合過程，減輕關(guān)節(jié)的疼痛和僵硬。Govind K.Gupta 等進行富血小板血漿（PRP）和局部皮質(zhì)類固醇注射治療肩周炎的療效比較，研究證實在單劑量PRP 注射或類固醇注射后的3 周內(nèi)沒有顯著差異。在長時間的追蹤回訪后得出結(jié)論，PRP 和曲安奈德均可以有效降低視覺模擬評分（VAS）和上肢功能DASH 評分中的疼痛和殘疾評分。曲安奈德組在短期結(jié)果（第12周分析）中顯示出更好的效果，而富血小板血漿在長期結(jié)果（第24 周分析）中顯示出更好的效果。PRP療效值得肯定，但是PRP 的制備以及所需要的設備有較高的要求，并且價格較高，對于大多數(shù)肩周炎患者難以接受。通過前人的研究，我們可以結(jié)合醫(yī)者經(jīng)驗與臨床病人的實際情況進行治療。

穴位注射A 型肉毒素（BTX-A)。BTX-A 是由肉毒梭菌合成的一種神經(jīng)毒素，已被廣泛用于治療神經(jīng)病理性疼痛、關(guān)節(jié)炎性疼痛、三叉神經(jīng)痛或偏頭痛。但是，BTX-A 價格昂貴，臨床上使用還需考慮到患者的意愿與家庭情況。李波等在2017 通過穴位注射BTX-A 治療符合標準的肩周炎患者，辨證取穴，穴位注射藥物，是典型的中西醫(yī)結(jié)合治療，研究穴位注射BTX-A 治療肩痛療效良好，未出現(xiàn)明顯的不良反應。Po-Cheng Hsu 等對穴位注射BTX-A治療肩痛有效性的比較及Meta 分析，BTX-A 注射和生理鹽水注射緩解肩痛具有相似的短期療效。對于肩痛患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)、肩部和肌肉內(nèi)注射BTX-A被認為是一種安全有效的替代方法。但藥物副作用是由于在生產(chǎn)過程中有雜質(zhì)混入，很多人可能會對雜質(zhì)有一過性的過敏反應，使用的過程中不正規(guī)所導致的中毒反應，以及藥物麻痹肌肉之后的肌肉失衡反應。

針刺聯(lián)合穴位注射療法。針灸是祖國醫(yī)學，用于治療肩周炎歷史悠久，安全性很高，也取得顯著效果。中醫(yī)理論認為“經(jīng)絡所過，主治所及”，如今臨床上較多使用針灸聯(lián)合其他治療方式，明顯提高了療效。王寶君等就通過探討足三里穴位注射維生素B治療100 例婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛患者的臨床療效，臨床對比研究結(jié)果表明可以明顯減輕患者疼痛，效果滿意。李文倩等利用改良圓利針結(jié)合穴位注射當歸注射液，治療臨床60 例肩周炎患者，主要注射穴位是阿是穴，研究數(shù)據(jù)證明聯(lián)合治療方法明顯優(yōu)于單治療方法。馮忠等通過針刺配合穴位注射甲鈷胺治療肩周炎，將肩周炎患者隨機分組，治療組給予穴位注射聯(lián)合針刺治療，對照組采用單純針灸治療。結(jié)果：治療組總有效率96.6%，對照組為73.3%，研究數(shù)據(jù)表明治療組效果良好，臨床上值得推廣。

針刀聯(lián)合穴位注射療法。針刀治療肩周炎，主要通過刺激肩關(guān)節(jié)周圍的組織，使得病變周圍減張、減壓，促進局部血液循環(huán)。有學者使用弧刃針刀結(jié)合手法治療肩周炎，臨床療效良好。據(jù)文獻報道：肩三針、穴位注射、小針刀整體松解術(shù)聯(lián)合起來治療肩周炎，這三種治療方法單獨治療時均有效果，將他們聯(lián)合使用，可加強其單獨治療效果，起到互補效果，緩解癥狀。有臨床研究者通過針刀與臭氧關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合治療肩周炎，將臨床142 例肩周炎患者進行射頻針刀與臭氧相聯(lián)合，前者針對肩部外周粘連進行松解剝離，后者控制炎癥反應，腔內(nèi)腔外同治，筋骨并重，結(jié)果療效確切，且近期療效穩(wěn)定。后期再配合功能鍛煉，做到療效與微創(chuàng)兼顧。針刀方法簡便易學，安全性好，但治療時有一定的創(chuàng)傷，對于肩周炎疼痛比較劇烈的患者，難以承受。

中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射。由于肩周炎屬于“痹癥”外傷、風邪侵襲，導致筋脈拘急。推拿手法的主要作用是促進肩部肌肉和組織的血液循環(huán)，加速炎癥因子分解，分離粘連的肌肉和組織，起到松解韌帶粘連，增加關(guān)節(jié)營養(yǎng)的作用，通過抑制致痛物質(zhì)的釋放，起到提高疼痛最低刺激量的作用。涂劍通過臨床研究中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射藥物治療100 例肩周炎患者，觀察兩組治療前后的NO 指標與GM-CSF指標，結(jié)果研究組兩項指標明顯低于對照組。此聯(lián)合治療方法有效改善患者疼痛癥狀。同樣翟磊磊使用推拿手法聯(lián)合穴位注射治療肩周炎，作者使用酸潑尼松龍注射液、地塞米松磷酸鈉注射液和利多卡因注射液配制液進行穴位注射，研究數(shù)據(jù)表明中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射具有良好的治療效果。文獻報道關(guān)于中醫(yī)推拿聯(lián)合穴位注射臨床療效進行系統(tǒng)評價和Meta 分析，對符合標準的574 例肩周炎患者進行評價，此治療方法對肩周炎的治愈率、總有效率及VAS 評分均有提高，該治療具有較好的臨床效果，具有較好的優(yōu)勢，并且操作一般不受較多限制。通過回訪，較多患者表示往往剛治療完后感覺癥狀減輕，治療后一周癥狀又加重了。

4.穴位注射聯(lián)合其他治療方法

臨床工作者根據(jù)經(jīng)驗治療，還有很多治療肩周炎的方式，比如王筱鋒等使用野木瓜注射液穴位注射聯(lián)合八味黃連跌打水治療肩周炎，是一種比較有效的治療方式。張志遠等使用關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)松解術(shù)聯(lián)合中藥熏蒸治療肩袖損傷合并肩周炎，臨床療效較好。唐克明等運用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合體外沖擊波治療肩周炎，療效明顯，安全可靠，值得臨床應用。王 等臨床研究肩三針聯(lián)合溫針灸治療老年肩周炎患者的效果，也明顯改善患者癥狀。

綜上所述，穴位注射可單獨運用于肩周炎的治療，也可聯(lián)合其他治療方法，都能取得不錯的療效。

筆者導師宮玉鎖教授從事骨科多年，在治療肩周炎疾病上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，口服西藥中藥、針灸拔罐、關(guān)節(jié)松解術(shù)、關(guān)節(jié)置換均能緩解患者疼痛，但不能明確哪一種治療方案更有優(yōu)勢，需要進行大量數(shù)據(jù)分析。主任主張中西醫(yī)結(jié)合治療，標本兼治，追求一種操作方式更簡單、周期短、費用低的治療方式。宮玉鎖教授在臨床中也在探討一種新的治療方式，穴位注射腺苷鈷胺聯(lián)合針灸、放射式?jīng)_擊波治療肩周炎，療效滿意，后期將進行臨床研究，探尋其治療肩周炎的作用機制，完善相應的動物實驗模型。

多數(shù)研究結(jié)論是：聯(lián)合療法可以更好地改善患者肩關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、縮短病程、降低復發(fā)率、減少副作用，安全可靠、操作簡便、治療費用低廉。但是，目前穴位注射療法治療肩周炎的研究仍存在一些問題，仍然沒有足夠的證據(jù)表明哪一種治療方式更有效，較少多中心、大樣本隨機對照的臨床數(shù)據(jù)研究；穴位注射藥物的作用機制不夠明確，缺乏相關(guān)動物實驗模型研究；目前對于肩周炎沒有統(tǒng)一的診療標準和評價標準。因此，要發(fā)揮中醫(yī)藥理論的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合研究穴位注射的整體效果，不斷總結(jié)各種穴位注射聯(lián)合治療的優(yōu)勢，找到有效治療周期方法，并為臨床治療提供新的思路。

[1] 孟醒,修文萃,胡翔昱,焦睿珉,施蘭君,楊繼維,崗衛(wèi)娟,景向紅.針灸治療肩周炎臨床研究證據(jù)圖[J].中國針灸,2022,42(02):227-230+236.

[2]陳軍德,李武.藥物歸穴現(xiàn)象與經(jīng)絡的作用機制[J].中國針灸,2002(10):20-22.

[3] Kobayashi T, Karasuno H, Sano H, et al.Representative survey of frozen shoulder questionnaire responses from the Japan Shoulder Society:What are the appropriate diagnostic terms for primary idiopathic frozen shoulder,stiff shoulder or frozen shoulder.J Orthop Sci.2019;24(4):631-635.