張 云,龔航軍,韓 剛,李 剛,曹 羽,張言言,張 旭,胡 建,劉芝亦

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

遠端胃切除術(shù)患者由于喪失了幽門的抗反流屏障作用,反流性胃炎成為常見的遠期并發(fā)癥,據(jù)報道,高達72%～73.5%的胃手術(shù)患者有不同程度的膽汁反流性胃炎[1-2]。堿性反流液的長期刺激可導(dǎo)致胃潰瘍、胃癌、反流性食管炎、食管腺癌等并發(fā)癥的發(fā)生,因此,積極有效地防治反流性胃炎具有重要的臨床意義。目前,反流性胃炎的西醫(yī)治療包括抑酸劑、膽汁結(jié)合劑、胃黏膜保護劑、促胃動力藥物等[3],其短期療效較好,但病情易于復(fù)發(fā),遠期療效并不理想。本課題組長期從事胃腸疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治,發(fā)現(xiàn)一些西醫(yī)久治不愈的反流性胃炎患者,聯(lián)合使用具有溫陽固攝、和胃降逆作用的附子理中丸往往效果較好,可迅速減輕或消除臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量。臨床工作中還發(fā)現(xiàn),脾腎兩虛證為遠端胃切除術(shù)后常見的臨床證型,因此,本研究收集45例脾腎兩虛型的遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎患者的臨床資料,評價附子理中丸聯(lián)合西醫(yī)治療遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 ①臨床表現(xiàn):參照2001年《實用中醫(yī)消化病學(xué)》[4]中膽汁反流性胃炎的診斷標準。②胃鏡檢查分級標準:按照Makoto Kubo提出的RGB標準進行分級[5-6],根據(jù)胃炎嚴重程度分為0～4共5個等級:0級為正常黏膜;1級為黏膜輕度發(fā)紅;2級為黏膜中度發(fā)紅,介于1級和3級之間;3級為黏膜重度發(fā)紅;4級為顯著的黏膜糜爛或潰瘍。胃炎范圍分為0～3共4個等級:0級為無胃炎;1級為胃炎局限于吻合口;2級為胃炎介于1級和3級之間的區(qū)域;3級為胃炎累及整個殘胃。膽汁反流程度分為0～2共3個等級:0級為無膽汁反流;1級為少量膽汁反流,位于胃底無溢出;2級為大量膽汁反流,向小腸潮流般溢出。食物潴留分為0～4共5個等級:0級為無食物潴留;1級為少量食物潴留;2級為中等量食物潴留,通過改變體位可觀察整個殘胃表面;3級為中等量食物潴留,通過改變體位不能觀察到整個殘胃表面;4級為大量食物潴留,無法完成胃鏡檢查。③組織病理學(xué)檢查標準:常規(guī)取2～3塊標本行組織病理學(xué)檢查,距吻合口2 cm處的大彎和小彎各1塊及胃底1塊。取材標本要足夠大,達到黏膜肌層,對可能或肯定存在的病灶要另取標本。組織病理學(xué)分級按照悉尼系統(tǒng)和新悉尼系統(tǒng)分類[7-8],分為慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸化生,嚴重程度分為無、輕、中、重4個等級。

1.1.2中醫(yī)證型診斷標準 參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[9]和《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[3]的中醫(yī)證候診斷標準相關(guān)內(nèi)容制定:癥見少氣懶言,動則汗出,四肢寒涼不溫,泛吐清水不止,苔薄白根膩,質(zhì)淡,脈關(guān)尺俱弱。

1.2納入標準 ①符合診斷標準的遠端胃切除術(shù)患者;②自納入研究前1周起停用胃動力藥、抑酸劑及胃黏膜保護劑等所有影響胃動力和胃分泌功能的藥物;③胃鏡檢查胃炎嚴重程度、胃炎范圍、膽汁反流程度1級以上;④年齡18～75歲,性別不限;⑤胃切除術(shù)后3個月以上;⑥化療患者停藥4周以上。

1.3排除標準 ①孕婦、哺乳期及未采取避孕措施者;②重要臟器如心、肺、肝、腎功能異?；颊?③有重度胃腸道疾病史者;④腫瘤復(fù)發(fā)患者;⑤過敏體質(zhì)者(如對2種或以上藥物、食物過敏史,或?qū)Ρ舅幊煞诌^敏者);⑥有上消化道活動性出血者;⑦精神分裂癥患者;⑧不能按規(guī)定用藥,依從性差,資料不全影響療效和安全性判斷者;⑨近期或正在參加其他臨床試驗者。

1.4一般資料 納入2020年5月—2021年12月期間在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胃腸外科門診和住院的遠端胃切除術(shù)后脾腎兩虛型反流性胃炎患者45例,患者前期手術(shù)均在我院胃腸外科完成。45例患者中男27例,女18例;年齡29～75(61.4±12.7)歲;術(shù)前有反流性胃炎病史10例;術(shù)后行SOX輔助化療39例;畢Ⅰ式吻合20例,畢Ⅱ式+Bruan吻合14例,Roux-en-y吻合11例。將患者隨機分為治療組23例和對照組22例,2組患者性別、年齡、既往反流性胃炎病史、手術(shù)重建方式和化療史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(2019-784-139-01),治療前患者簽署知情同意書。

1.5治療方案 治療組采用附子理中丸聯(lián)合西醫(yī)治療,對照組采用附子理中丸對照劑聯(lián)合西醫(yī)治療。治療過程中囑患者飲食宜選用富營養(yǎng)、少刺激、易消化的食物,避免吸煙、酗酒、咖啡、濃茶以及對胃有刺激的藥物。

1.5.1西醫(yī)治療 采用抑酸劑奧美拉唑腸溶膠囊(海南海靈化學(xué)制藥有限公司,國藥準字H10920092)+膽汁結(jié)合劑鋁碳酸鎂咀嚼片(重慶華生制藥股份有限公司,國藥準字H20073872)+促胃動力劑多潘立酮(四川維奧制藥有限公司,國藥準字H20093491)的聯(lián)合用藥方案。奧美拉唑腸溶膠囊每次20 mg,每天2次,吞服,不可咀嚼;鋁碳酸鎂咀嚼片每次0.5 g,每天3次,飯后1 h口服;多潘立酮片每次10 mg,每天3次,飯前半小時口服。連續(xù)服用3個月。

1.5.2附子理中丸用藥方案 ①方藥組成:附子(炮)6 g,生曬參6 g,炮姜6 g,甘草(炙)9 g,炒白術(shù)15 g。劑型為濃縮丸,由蘭州佛慈制藥有限公司提供,國藥準字Z62021192。②對照藥物設(shè)計:5%藥物+賦形劑,外觀與試驗藥物一致。③服用方法:每次9丸,溫開水送服,每日3次,飯后半小時服。連續(xù)服用3個月。

1.6觀察指標

1.6.1主要臨床療效評價指標 ①胃鏡表現(xiàn):治療前、停藥1周后進行胃鏡檢查,記錄2組患者胃炎嚴重程度、炎癥范圍、膽汁反流程度、食物潴留分級。②組織病理學(xué)表現(xiàn):治療前、停藥1周后進行胃鏡活檢組織病理檢查,評價2組患者慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸化生情況。

1.6.2次要臨床療效評價指標 采用國際公用的尼平消化不良指數(shù)(NDI)進行評價,包括癥狀評分和生活質(zhì)量評分兩方面。于治療前、停藥后1周記錄NDI評分。①癥狀評分:分值=頻率計分+強度計分+影響度計分,得分越高癥狀越重;②生活質(zhì)量評分:共25個條目,分成4個領(lǐng)域,其中第1,9,10,11,12,13,14,15,16,19,20,21,25共13個條目代表干擾領(lǐng)域,第2,3,17,18,22,23,24共7個條目代表控制領(lǐng)域,第4,5,6共3個條目代表食物飲料領(lǐng)域,第7,8共兩個條目代表睡眠打擾領(lǐng)域。得分轉(zhuǎn)換:首先將各個條目的原始分相加為S,總的最小分為M(每個條目最小可能得分的總和),總的得分的最大范圍為R,則轉(zhuǎn)換后的總得分=100-{[(S-M)/R]×100}。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用2檢驗,等級資料采用兩獨立樣本秩和檢驗;計量資料符合正態(tài)分布,2組比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1胃鏡表現(xiàn) 2組治療前胃炎嚴重程度、胃炎范圍、反流程度、食物潴留情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);2組治療后胃鏡表現(xiàn)均較治療前有明顯改善(P均<0.05),且治療組胃鏡表現(xiàn)改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎患者治療前后胃鏡表現(xiàn)比較 例

2.2組織病理學(xué)表現(xiàn) 2組治療前慢性炎癥、活動性炎癥、萎縮、腸化生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),2組治療后慢性炎癥、活動性炎癥均較治療前明顯改善,且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。2組治療前后萎縮、腸化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎患者治療前后組織病理學(xué)情況比較 例

2.3尼平消化不良指數(shù) 2組治療前癥狀評分、生活質(zhì)量評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組癥狀積分較治療前明顯降低(P均<0.05),生活質(zhì)量評分較治療前明顯升高(P均<0.05),且治療組癥狀積分明顯低于對照組(P<0.05),生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎患者治療前后尼平消化不良指數(shù)比較分)

3 討 論

遠端胃切除術(shù)由于其解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的改變而造成消化系統(tǒng)并發(fā)癥,其中最為常見的是膽汁反流性胃炎。本課題組經(jīng)過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn),脾腎兩虛為遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎的常見證型。根據(jù)中醫(yī)理論,五行配五臟,脾屬土,位中州,為人體后天之本,氣血生化之源,主運化水谷精微輸布全身;腎屬水,為人體先天之本,主一身之氣,統(tǒng)領(lǐng)陰陽。葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷二》云:“太陰濕土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤也?！逼⑻摬贿\,胃氣上逆,膽汁倒流,則成反流性胃炎。邪羈日久,耗傷正氣,加之患者行遠端胃切除術(shù),大傷元氣,臟腑精氣虧虛,腎精難得濡養(yǎng),窮必究腎,故見腎虛。脾病日久則致腎病,腎寓元陰元陰,腎病亦可加重脾病,先天后天相互影響,最后則見脾腎兩虛,生為本病。治則應(yīng)本于肝脾,再佐以陽氣,推動溫化,周身循環(huán)調(diào)暢,源源化生不斷,病乃自消。

附子理中丸出自宋代《太平惠民和劑局方》卷五,由張仲景《傷寒論》理中丸化裁而來?！短交菝窈蛣┚址健窌杏涊d附子理中丸:“脾胃冷弱,心腹絞痛,嘔吐泄利,霍亂轉(zhuǎn)筋,體冷微汗,手足厥寒,心下逆滿,腹中雷鳴,嘔噦不止,飲食不進,及一切沉寒痼冷,并皆治之?！笨梢娫撍幃敃r多用于虛寒所致諸癥的治療?，F(xiàn)代關(guān)于附子理中丸的研究也多見于脾胃虛寒型疾病。林漫婷等[10]應(yīng)用加減附子理中丸對脾胃虛寒型慢性胃炎進行臨床治療,總體有效率高于西醫(yī)治療的對照組;李燕[11]用附子理中丸治療虛寒性功能性消化不良有效率達92%;伏學(xué)[12]運用附子理中湯加減治療虛、寒、濕性慢性膽囊炎、膽囊息肉、胃息肉等療效顯著。附子理中丸中附子其性善走,通行十二經(jīng)脈,干姜氣足味厚而通脈,二者合用不僅有散寒溫陽之功效,同時疏通氣機效果亦為上乘。方中配伍人參增強益氣之功;白術(shù)健中州,補脾土;佐以炙甘草調(diào)和諸藥。附子理中丸溫腎散寒,腎陽溫煦則可暖脾土,溫中健脾,調(diào)暢氣機,重回中和?，F(xiàn)代藥理研究顯示,附子理中丸能夠增強胃張力及胃腸蠕動,加速胃排空,抑制胃酸、胃蛋白酶活性,保護修復(fù)胃黏膜,抑制回腸痙攣[13-15]。因此本研究基于中醫(yī)異病同治理念,臨床運用附子理中丸聯(lián)合西醫(yī)治療,以觀察其對脾腎兩虛型遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎患者的療效。

本次研究結(jié)果顯示,2組治療后胃炎嚴重程度、胃炎范圍、膽汁反流程度均較治療前好轉(zhuǎn),食物潴留情況得到改善明顯,且治療組改善更明顯。從組織病理學(xué)評價,2組治療后慢性炎癥及活動性炎癥均有顯著改善,且治療組改善明顯,但2組治療前后萎縮、腸化生病理變化差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示附子理中丸對于炎癥性反應(yīng)的治療效果更佳。目前有研究表明,附子理中丸可參與急性炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)等生物過程[16]。遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎患者歷經(jīng)手術(shù)治療,病累連年,纏綿反復(fù),日久耗傷元氣,脾腎兩虛,故呈慢性炎癥表現(xiàn)。正氣復(fù)原過程中若再遇新邪,正邪交爭,正氣奮起,抵御外邪,則可見活動性炎癥表現(xiàn)?！毒霸廊珪吩?“脾胃屬土,唯火能生?！备阶永碇型鑿钠⒛I著手,復(fù)先后天氣之根本,調(diào)脾陽之固攝,攝納復(fù)常。腎氣溫,脾氣得壯,中州得顧,脾升胃降,反流自止,標本兼顧,故效果明顯。由于膽汁反流、食物潴留得到改善,胃炎得到緩解,使患者消化不良癥狀較治療前減輕,生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述,附子理中丸本于中焦,溫振脾陽,補中扶正,兼能溫腎,補腎散寒,陽氣得復(fù)。本研究在此基礎(chǔ)上加以拓展應(yīng)用,利用其方藥中溫陽化氣,助氣機條達之妙用,筆者發(fā)現(xiàn)在脾腎兩虛型遠端胃切除術(shù)后反流性胃炎患者治療中運用附子理中丸聯(lián)合西醫(yī)治療的效果同樣顯著,與單純西醫(yī)方案比較,可有效緩解炎癥反應(yīng),改善病理變化,減輕臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,且附子理中丸組方簡單,適用范圍廣。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。