熊緒 劉家明 陳偉文 陳江偉 周榮平 黃山虎 劉志禮

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新中心/南昌大學(xué)脊柱脊髓研究所,江西 南昌 330006

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是以骨量減少及骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的一種常見骨代謝性疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1],我國50歲以上人群OP患病率為19.2%,65歲以上人群的OP患病率為32%。OP患者受到輕微外傷即可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是繼發(fā)于OP最常見的骨折類型,可引發(fā)頑固性腰背痛、四肢活動(dòng)障礙等,具有較高的致殘率和致死率[2-3]。規(guī)范的診療及管理可以有效地提高OVCF患者的生活質(zhì)量,降低致殘率和致死率。同時(shí),各種骨質(zhì)疏松癥診療指南[4]和專家共識(shí)[5]的出現(xiàn),也大大提高了OVCF的治療效果。

以往關(guān)于OVCF的研究對(duì)象主要是針對(duì)患者[6],而針對(duì)醫(yī)師的調(diào)查研究報(bào)告較少。骨科醫(yī)師的OVCF臨床診斷能力、治療方案選擇、骨質(zhì)疏松的管理以及專業(yè)知識(shí)的掌握,對(duì)OVCF患者的治療結(jié)局具有很大的影響。因此,全面分析骨科醫(yī)師的對(duì)OVCF的診療選擇及管理現(xiàn)狀具有重要意義。目前,針對(duì)不同職稱、不同等級(jí)醫(yī)院的骨科醫(yī)師對(duì)OVCF的診療現(xiàn)狀報(bào)道較少。本研究通過調(diào)查江西地區(qū)骨科醫(yī)師對(duì)OVCF的診療現(xiàn)狀,探討存在的問題及不足,以期為促進(jìn)OVCF臨床診療規(guī)范、優(yōu)化疾病管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究的調(diào)查對(duì)象為:(1)來自江西地區(qū)具有骨科診療資質(zhì)的醫(yī)院;(2)具有高級(jí)、中級(jí)或者初級(jí)職稱的骨科醫(yī)師;(3)從事骨科臨床診療工作。

1.2 調(diào)查方法

采用“問卷星”調(diào)查平臺(tái)設(shè)計(jì)問卷,問卷設(shè)計(jì)完成后生成二維碼,通過微信向研究對(duì)象發(fā)放。于2022年11月至2023年1月共發(fā)放400份調(diào)查問卷,最后通過“問卷星”官網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)下載分析。

問卷內(nèi)容包含21個(gè)問題,分為以下幾個(gè)方面:(1)調(diào)查對(duì)象的基本信息,包括職稱、工作年限、工作醫(yī)院等級(jí)等;(2)骨質(zhì)疏松癥診斷的選擇,包括OVCF的診斷方法、骨密度的檢查方法、骨密度檢查對(duì)象的選擇等;(3)骨質(zhì)疏松癥治療的選擇,包括抗骨質(zhì)疏松癥藥物的選擇、OVCF治療的選擇等;(4)骨質(zhì)疏松癥管理情況調(diào)查,包括隨訪、骨密度監(jiān)測、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物監(jiān)測等;(5)個(gè)人骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)/培訓(xùn)情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,采用頻數(shù)和百分比表示計(jì)數(shù)資料,百分比表示的是選擇該選項(xiàng)與參與回答該問題人數(shù)的比值。采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本次調(diào)查最終共有279名來自江西地區(qū)的11個(gè)地級(jí)市的骨科醫(yī)師參與,問卷回收率為69.8%(279/400),其中初級(jí)職稱67人(24%)、中級(jí)職稱106人(38%)、高級(jí)職稱106人(38%)。調(diào)查對(duì)象所在工作醫(yī)院等級(jí)以三級(jí)甲等醫(yī)院(48.4%)和二級(jí)甲等醫(yī)院(34.4%)為主。調(diào)查對(duì)象基本信息詳見圖1。

圖1 接受問卷調(diào)查的江西地區(qū)骨科醫(yī)師基本信息

2.2 骨質(zhì)疏松癥診斷方法的選擇

絕大部分調(diào)查對(duì)象選擇DXA作為檢測骨密度的首選檢查方法。三甲醫(yī)院骨科醫(yī)師(26.7%)選擇QCT作為診斷骨質(zhì)疏松癥首選方法的比例高于其他等級(jí)醫(yī)院骨科醫(yī)師(P<0.05)。初級(jí)職稱骨科醫(yī)師(50.8%)和醫(yī)院等級(jí)較低的骨科醫(yī)師更多的選擇有骨質(zhì)疏松癥狀的患者作為骨密度的檢測對(duì)象(P<0.05);而高級(jí)職稱骨科醫(yī)師(29.3%)更多的選擇年齡>50歲的患者進(jìn)行骨密度檢查。見圖2。

圖2 不同等級(jí)醫(yī)院、不同職稱的骨科醫(yī)師對(duì)OP的診斷選擇

2.3 OVCF治療的選擇

中、高級(jí)職稱骨科醫(yī)師傾向于選擇手術(shù)治療OVCF(P<0.05);初級(jí)職稱骨科醫(yī)師(29.3%)手術(shù)過程中選擇常規(guī)活檢的比例高于中高級(jí)職稱(P<0.05)。隨著醫(yī)院等級(jí)的升高,選擇手術(shù)治療OVCF的醫(yī)師比例逐漸升高(P<0.05);隨著醫(yī)院等級(jí)的升高,手術(shù)中選擇雙側(cè)穿刺和常規(guī)活檢的骨科醫(yī)師比例逐漸升高(P<0.05)。骨科醫(yī)師選擇抗OP治療比例隨著醫(yī)院等級(jí)降低呈現(xiàn)下降趨勢(P<0.05);63.8%江西地區(qū)骨科醫(yī)師選擇唑來膦酸進(jìn)行抗OP治療,不同等級(jí)醫(yī)院骨科醫(yī)師對(duì)于抗OP藥物的選擇差異大(P<0.05)。見圖3、圖4。

圖3 不同醫(yī)院、不同職稱骨科醫(yī)師對(duì)OVCF治療的選擇

圖4 不同等級(jí)醫(yī)院、不同職稱骨科醫(yī)師OP的治療選擇

2.4 骨質(zhì)疏松癥患者的管理

江西地區(qū)骨科醫(yī)師整體隨訪比例為64.2%,隨著職稱的降低,有抗OP方案和建立隨訪的骨科醫(yī)師比例逐漸降低(P<0.05);初級(jí)職稱醫(yī)師(40.3%)隨訪患者時(shí)監(jiān)測骨密度的比例低于中、高級(jí)職稱醫(yī)師(P<0.05);江西地區(qū)骨科醫(yī)師隨訪患者時(shí)監(jiān)測骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(bone turnover markers,BTMs)的比例較低。隨著醫(yī)院等級(jí)的降低,有抗骨質(zhì)疏松癥方案、監(jiān)測骨密度和監(jiān)測BTMs的骨科醫(yī)師比例逐漸降低(P<0.05)。見圖5。

圖5 不同等級(jí)醫(yī)院、不同職稱的骨科醫(yī)師的骨質(zhì)疏松癥管理現(xiàn)狀

2.5 OP專業(yè)知識(shí)自我學(xué)習(xí)情況

高級(jí)職稱骨科醫(yī)師(90.6%)進(jìn)行系統(tǒng)的OP專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)比例明顯高于初、中級(jí)骨科醫(yī)師(P<0.05)。隨著醫(yī)院等級(jí)的下降,所在科室/單位會(huì)進(jìn)行OP專業(yè)知識(shí)相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的骨科醫(yī)師比例逐漸降低(P<0.05)。見圖6。

圖6 不同等級(jí)醫(yī)院、不同職稱的骨科醫(yī)師骨質(zhì)疏松癥專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)現(xiàn)狀

3 討論

OP已經(jīng)成為我國50歲以上人群的重要健康問題,OP的發(fā)生將增加骨折的風(fēng)險(xiǎn),OVCF是最常見的OP骨折類型。骨科醫(yī)師的OVCF臨床診斷能力、治療方案選擇、對(duì)骨質(zhì)疏松癥的管理以及專業(yè)知識(shí)的掌握,對(duì)OVCF患者的治療結(jié)局具有很大的影響[7]。本研究通過調(diào)查江西地區(qū)骨科醫(yī)師對(duì)OVCF的診療現(xiàn)狀,探討存在的問題及不足,以期為促進(jìn)OVCF臨床診療規(guī)范、優(yōu)化疾病管理提供依據(jù)。

臨床診斷OP主要依據(jù)骨密度值的測定,目前認(rèn)為DXA是測量骨密度值的金標(biāo)準(zhǔn),最近研究發(fā)現(xiàn)QCT比DXA可以更精確的估計(jì)骨密度值[8]。BTMs能夠反應(yīng)骨吸收和骨形成的變化情況,是OP診斷和治療效果評(píng)估的參考指標(biāo)[9]。本次調(diào)查中,大部分骨科醫(yī)師選擇DXA作為檢測骨密度的首選檢查,更高比例的三甲醫(yī)院骨科醫(yī)師選擇QCT作為首選檢查。選擇QCT檢查比例較少的原因可能和檢查設(shè)備的普及及檢查費(fèi)用存在相關(guān)性,三甲醫(yī)院配備QCT比例更高。我國50歲以上人群OP患病率接近20%,隨著年齡的增加,OP患病率逐漸增加。指南推薦女性65歲以及男性70歲以上沒有危險(xiǎn)因素的患者行骨密度檢查,但是對(duì)于合并OP危險(xiǎn)因素的患者,開始檢查骨密度的年齡不應(yīng)受限制[10]。在本研究中,更高比例的高級(jí)職稱以及來自三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)師傾向于選擇對(duì)50歲以上的患者開始進(jìn)行骨密度檢查,但是大部分骨科醫(yī)師選擇在患者出現(xiàn)疼痛、骨折、畸形等OP癥狀后行骨密度檢測。

OVCF是OP患者常見的一種骨折類型,可導(dǎo)致嚴(yán)重且持久的疼痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。目前對(duì)OVCF的治療包括保守治療和手術(shù)治療,手術(shù)方式主要為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty,PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)[12-13]。在本研究中,初級(jí)職稱和二乙醫(yī)院骨科醫(yī)師選擇保守治療的比例更高,中高級(jí)職稱及三級(jí)醫(yī)院的骨科醫(yī)師傾向于選擇手術(shù)治療,這可能因?yàn)橹懈呒?jí)職稱骨科醫(yī)師更熟練的掌握相關(guān)手術(shù)技術(shù)及具有更豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。PVP與PKP均可以有效地緩解疼痛以及改善功能[14-15],但是各有優(yōu)缺點(diǎn),在穿刺方法、是否活檢和骨水泥用量方面仍存在爭議。單側(cè)穿刺具有減少手術(shù)時(shí)間、減少骨水泥滲漏率的優(yōu)勢,但也存在骨水泥彌散不對(duì)稱等問題[16]。在本次調(diào)查中,選擇手術(shù)的骨科醫(yī)師大多數(shù)選擇PVP,三級(jí)醫(yī)院骨科醫(yī)師傾向于選擇雙側(cè)穿刺,大多數(shù)骨科醫(yī)師很少取活檢。目前認(rèn)為PVP/PKP手術(shù)骨水泥填充量占椎體體積的15%～20%時(shí)傷椎強(qiáng)度恢復(fù)最好[17],達(dá)到這一體積比的骨水泥用量大概為3～6 mL,本研究中絕大多數(shù)的調(diào)查對(duì)象選擇了這一用量。

OP作為一種慢性、進(jìn)展性疾病,特別是出現(xiàn)OVCF后,缺乏持續(xù)的抗骨質(zhì)疏松癥治療,可能出現(xiàn)持續(xù)的骨量丟失,進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松,增加再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。唑來膦酸作為雙膦酸鹽類的代表藥物,是應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物[18]。降鈣素能夠抑制破骨,減少骨量丟失,增加骨量,另外可以緩解骨折引起的疼痛,目前臨床最常使用的是鮭魚降鈣素[19]。國內(nèi)目前常使用的骨形成促進(jìn)劑代表藥物是特立帕肽[20],研究表明特立帕肽能有效地改善骨質(zhì)量,作用優(yōu)于唑來膦酸[21]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),選擇使用唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松癥的骨科醫(yī)師占大多數(shù),特立帕肽應(yīng)用比例極低,不同地級(jí)市的藥物選擇方面差異很大。

抗骨質(zhì)疏松癥治療是一個(gè)漫長的過程,長期系統(tǒng)的管理至關(guān)重要,建立長期的隨訪是監(jiān)測患者抗骨質(zhì)疏松癥最有效的途徑。然而,本調(diào)查發(fā)現(xiàn)江西地區(qū)骨科醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范隨訪的比例較低。抗OP治療效果的評(píng)價(jià)尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),達(dá)標(biāo)治療近年來被應(yīng)用于評(píng)估抗骨質(zhì)疏松癥的治療效果。骨密度是最常用的達(dá)標(biāo)參考指標(biāo)[22],另外一個(gè)臨床應(yīng)用的達(dá)標(biāo)參考標(biāo)志物是BTMs,使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物3～6個(gè)月后可能出現(xiàn)BTMs變化,可以用來監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥的治療。在本調(diào)查中,江西地區(qū)骨科醫(yī)師隨訪監(jiān)測骨密度的比例低,極少數(shù)江西地區(qū)骨科醫(yī)師會(huì)對(duì)隨訪患者進(jìn)行BTMs監(jiān)測,缺乏參考標(biāo)志物將無法準(zhǔn)確的評(píng)估患者抗OP的效果。OVCF相關(guān)專業(yè)知識(shí)日新月異,專業(yè)知識(shí)的掌握程度直接反應(yīng)醫(yī)師的診療水平,新知識(shí)、新理論的學(xué)習(xí)是提升骨科醫(yī)師診療水平的重要途徑。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)初、中級(jí)職稱骨科醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)OVCF專業(yè)知識(shí)的比例較低。醫(yī)院以及科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)也是醫(yī)師學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的重要途徑,應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)積極開展相關(guān)專業(yè)知識(shí)探討、臨床病例交流和經(jīng)驗(yàn)分享,為骨科醫(yī)師提供更多的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

當(dāng)然,本研究也存在一些不足:首先,本調(diào)查通過問卷調(diào)查,沒有設(shè)置開放性問題,可能存在未考慮到的混雜因素,同時(shí)調(diào)查對(duì)象可能存在回憶偏差;其次,本調(diào)查結(jié)果只能反應(yīng)江西地區(qū)骨科醫(yī)師的診療現(xiàn)狀,需開展進(jìn)一步大規(guī)模的調(diào)查反應(yīng)全國性的診療現(xiàn)狀。

綜上,江西地區(qū)骨科醫(yī)師對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診療選擇因職稱、醫(yī)院等級(jí)不同差異性較大。三甲醫(yī)院醫(yī)師傾向于選擇QCT診斷骨質(zhì)疏松癥;中高級(jí)職稱和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師傾向于選擇手術(shù)治療OVCF;參加調(diào)查的大多數(shù)骨科醫(yī)師缺乏OVCF管理方案;初、中級(jí)職稱骨科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)專業(yè)的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)/培訓(xùn)。需要更全面的骨質(zhì)疏松癥治療及管理指南并進(jìn)行推廣,以指導(dǎo)骨科醫(yī)師更好地進(jìn)行臨床診療及管理。同時(shí),骨科醫(yī)師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí),提高OVCF診療水平。