許 楊,牛曉光,劉 莉,吳淑娟,何小陽

0引言

近視是我國青少年主要健康問題之一,據(jù)《中國青少年體質(zhì)健康狀況動(dòng)態(tài)分析——基于2000-2014年四次國民體質(zhì)健康監(jiān)測數(shù)據(jù)》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1],在我國6～15歲人群中,近視比例達(dá)到46.64%;而在16～24歲的人群中近視比例更是達(dá)到54.9%～79.0%。飛秒激光瞬時(shí)功率高、精確度高,時(shí)間極短,可作為視力矯正有效手段。飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)通過飛秒激光幫助患者提高裸眼視力,近些年來,角膜激光手術(shù)后患者角膜厚度變化情況受到臨床的廣泛關(guān)注,角膜上皮厚度的修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過程,這一過程中包括角膜神經(jīng)的再生及角膜上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞的改變等都可能在上皮重塑中扮演了重要的角色,角膜上皮增厚可以導(dǎo)致角膜前表面光滑,但同時(shí)也有可能產(chǎn)生術(shù)后屈光度回退,從而影響手術(shù)治療效果以及療效的穩(wěn)定性[2-3]。既往研究中關(guān)于FS-LASIK術(shù)后角膜上皮厚度變化研究多集中于其與其它手術(shù)方式的對(duì)比,對(duì)于其影響因素的分析研究較少[4]?；诖?本研究觀察術(shù)后早期不同時(shí)間點(diǎn)角膜上皮厚度變化情況,并對(duì)可能會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響的相關(guān)因素進(jìn)行探討,旨在為臨床進(jìn)一步了解FS-LASIK術(shù)后角膜穩(wěn)定性、手術(shù)安全性等方面提供參考,報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2021-05/2022-06于本院行FS-LASIK手術(shù)治療的近視患者120例240眼。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前近視球鏡度-1.00～-10.00D,散光<2D;(2)年齡:18～45歲;(3)屈光度數(shù)基本穩(wěn)定(每年增長值在-0.50D以下);(4)術(shù)前最佳矯正視力達(dá)1.0以上;(5)對(duì)于角膜接觸鏡配戴者,術(shù)前需停戴至角膜無水腫且屈光、角膜地形圖穩(wěn)定,軟性球鏡、軟性散光鏡及RGP硬鏡、角膜塑形鏡分別停帶1wk,1、3mo以上;(6)患者有摘鏡要求,患者及家屬知情同意行FS-LASIK治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)角膜形態(tài)不規(guī)則;(2)合并潛在或進(jìn)行性角膜疾病;(3)合并慢性眼內(nèi)炎、葡萄膜炎等;(4)既往眼部手術(shù)史;(5)妊娠或哺乳期;(6)合并自身免疫疾病、糖尿病等全身性疾病影響手術(shù)的正常進(jìn)行。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前3d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼,每天4次。結(jié)膜囊沖洗,使用鹽酸丙美卡因表面麻醉,計(jì)算機(jī)輸入相關(guān)數(shù)據(jù),根據(jù)患者術(shù)前屈光度、角膜厚度等指標(biāo),將角膜厚度、切削直徑分別設(shè)置為110μm、8mm,制作帶蒂角膜瓣。消毒鋪巾,開瞼,囑患者保持注視狀態(tài),抬高術(shù)床,負(fù)壓錐鏡壓上角膜后,開啟負(fù)壓,開啟飛秒激光,觀察壓力情況,維持到掃描完成。制瓣后,轉(zhuǎn)移至準(zhǔn)分子激光儀,無菌條件下,鹽酸丙美卡因滴眼液滴雙眼,掀瓣,激光消融通過準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)進(jìn)行,角膜基質(zhì)床保留厚度在300μm以上。沖洗針頭復(fù)位角膜瓣,并將其伸入到角膜瓣下方,角膜基質(zhì)床、角膜瓣內(nèi)表面采用平衡鹽沖洗,防止殘留有異物。原位對(duì)合角膜瓣,由角膜緣處,用一次性使用無菌醫(yī)用吸水海綿將多余的水分吸除,確認(rèn)角膜瓣干燥且黏附緊密。開瞼器取下,確認(rèn)角膜瓣未發(fā)生移位。術(shù)畢,使用妥布霉素地塞米松滴眼液、0.5%左氧氟沙星滴眼液、人工淚液、0.1%氟米龍(術(shù)后首周每天4次,逐周減少1次)。

1.2.2角膜上皮厚度測量采用傅立葉域光學(xué)相干斷層掃描儀眼前節(jié)成像,掃描速度26000A-Scan/s,近紅外光譜波長735nm,CAM-L前置鏡頭拍攝,得到眼前節(jié)像,每次對(duì)角膜(6mm區(qū)域內(nèi))進(jìn)行徑向掃描8次,共1024個(gè)A掃描。通過Pachymetry+Corneal power模式檢測術(shù)前,術(shù)后1d,1wk,1、3mo時(shí)角膜上皮厚度。半暗室下進(jìn)行,測量前2h禁止使用滴眼液,得到以瞳孔中心為中心,將6mm圓形區(qū)域進(jìn)行劃分,2mm內(nèi)為中心區(qū);2～5mm為內(nèi)環(huán)區(qū);5～6mm為外環(huán)區(qū)。受檢者坐位,下頜置于下頜托上,檢查者通過監(jiān)視屏了解受檢者的注視情況及掃描情況,并調(diào)整受檢者的同視角,使視軸與眼軸一致,調(diào)整掃描線使其中點(diǎn)與角膜中央的反光點(diǎn)重合,開始拍攝,獲取角膜厚度圖及角膜上皮厚度圖。所有檢查由同一位醫(yī)師操作,每眼重復(fù)測量3次,取平均值。

2 結(jié)果

2.1納入患者一般資料比較本研究共納入行FS-LASIK手術(shù)治療的近視患者120例240眼,其中男57例,女63例;年齡20～45(平均31.93±4.48)歲。術(shù)前平均等效球鏡度為-5.66±1.29D;平均球鏡度為-5.30±1.41D;平均柱鏡度為-0.70±0.20D;低度近視:等效球鏡度<-3.00D者32眼;中度近視:等效球鏡度-3.00～-6.00D者136眼;高度近視:等效球鏡度>-6.00D 72眼。術(shù)前平均角膜曲率43.55±1.28D;平均光學(xué)區(qū)直徑5.51±0.49mm;平均切削深度106.83±22.15μm;切削比0.18±0.02。

2.2納入患者手術(shù)前后不同區(qū)域角膜上皮厚度及變化量比較納入患者手術(shù)前后中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)、外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=21.020,P組間<0.001;F時(shí)間=804.560,P時(shí)間<0.001;F交互=15.540,P交互<0.001);FS-LASIK術(shù)患者術(shù)后1d時(shí)中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)、外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后1wk,1、3mo時(shí)中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)、外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度較術(shù)前增加,且中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)術(shù)后1、3mo時(shí)角膜上皮厚度大于外環(huán)區(qū),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。手術(shù)前后不同區(qū)域角膜上皮厚度變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=56.770,P組間<0.001;F時(shí)間=1244.773,P時(shí)間<0.001;F交互=35.881,P交互<0.001);術(shù)后1、3mo中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化量大于外環(huán)區(qū),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表1 納入患者手術(shù)前后不同區(qū)域角膜上皮厚度比較

表2 納入患者手術(shù)前后不同區(qū)域角膜上皮厚度變化量比較

2.3不同近視程度患者手術(shù)前后不同區(qū)域角膜上皮厚度及變化量比較

2.3.1不同近視程度患者手術(shù)前后中心區(qū)角膜上皮厚度及變化量比較不同近視程度患者手術(shù)前后中心區(qū)角膜上皮厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=16.660,P組間<0.001;F時(shí)間=236.990,P時(shí)間<0.001;F交互=11.745,P交互<0.001),進(jìn)一步兩兩比較見表3。不同近視程度患者手術(shù)前后中心區(qū)角膜上皮厚度變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=27.992,P組間<0.001;F時(shí)間=1274.885,P時(shí)間<0.001;F交互=17.336,P交互<0.001),進(jìn)一步兩兩比較見表4。

表3 不同近視程度患者手術(shù)前后中心區(qū)角膜上皮厚度比較

表4 不同近視程度患者手術(shù)前后中心區(qū)角膜上皮厚度變化量比較

2.3.2不同近視程度患者手術(shù)前后內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度及變化量比較不同近視程度患者手術(shù)前后內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.540,P組間<0.001;F時(shí)間=188.850,P時(shí)間<0.001;F交互=9.774,P交互<0.001),進(jìn)一步兩兩比較見表5。不同近視程度患者手術(shù)前后內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=22.773,P組間<0.001;F時(shí)間=1054.770,P時(shí)間<0.001;F交互=15.392,P交互<0.001),進(jìn)一步兩兩比較見表6。

表5 不同近視程度患者手術(shù)前后內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度比較

表6 不同近視程度患者手術(shù)前后內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化量比較

2.3.3不同近視程度患者手術(shù)前后外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度及變化量比較不同近視程度患者手術(shù)前后外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=9.769,P組間<0.001;F時(shí)間=114.636,P時(shí)間<0.001;F交互=7.420,P交互<0.001),進(jìn)一步兩兩比較見表7。不同近視程度患者手術(shù)前后外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=19.995,P組間<0.001;F時(shí)間=989.229,P時(shí)間<0.001;F交互=11.664,P交互<0.001),進(jìn)一步兩兩比較見表8。

表7 不同近視程度患者手術(shù)前后外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度比較

近視程度眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后1wk術(shù)后1mo術(shù)后3mo低度近視組3254.25±2.49a54.01±3.01a58.09±2.36a58.23±2.07a59.11±2.77a中度近視組13654.58±2.50a54.30±2.15a57.01±2.45a58.52±2.18a59.03±3.16a高度近視組7256.33±2.2555.46±2.2955.63±2.8061.72±2.2762.96±3.29

注:低度近視組:等效球鏡<-3.00D; 中度近視組:等效球鏡-3.00～-6.00D; 高度近視組:等效球鏡>-6.00D;aP<0.05 vs 高度近視組。

表8 不同近視程度患者手術(shù)前后外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化量比較

2.4術(shù)后3mo不同區(qū)域角膜上皮厚度變化量與相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示術(shù)后3mo中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化量與角膜曲率、切削深度、切削比呈現(xiàn)正相關(guān),與年齡、等效球鏡度、光學(xué)區(qū)直徑呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P<0.05),見表9。

表9 術(shù)后3mo不同區(qū)域角膜上皮厚度變化量與相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性

2.5影響術(shù)后3mo角膜上皮厚度變化量因素分析多元線性回歸分析結(jié)果顯示年齡≤30歲、角膜曲率>43D、切削深度>105μm、切削比>0.18、等效球鏡度≤-5.00D、光學(xué)區(qū)直徑≤5.5mm是FS-LASIK術(shù)后3mo角膜上皮厚度變化量增大的影響因素,見表10。

表10 影響術(shù)后3mo角膜上皮厚度變化量因素分析

3 討論

FS-LASIK是目前角膜屈光主流手術(shù)之一,手術(shù)可有效矯正近視、散光,術(shù)后屈光穩(wěn)定狀態(tài)良好、視力恢復(fù)快,且安全性和有效性良好[5]。然而,FS-LASIK矯正近視及散光的同時(shí)對(duì)角膜也產(chǎn)生較大的影響,包括角膜厚度、角膜生物力學(xué)等,術(shù)后角膜通過上皮厚度改變達(dá)到角膜表面光整目的,因此,充分了解角膜上皮厚度變化對(duì)于術(shù)后視力預(yù)測、手術(shù)設(shè)計(jì)輔助等均是極其重要的[6-7]。

本研究觀察到FS-LASIK術(shù)后1d時(shí)角膜上皮厚度與術(shù)前比較無明顯差異,術(shù)后1wk,1、3mo時(shí)角膜上皮厚度增加,與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[8]。FS-LASIK術(shù)后早期,角膜上皮參與角膜組織修復(fù),為維持角膜表面光滑狀態(tài),上皮細(xì)胞增殖,以此來將角膜基質(zhì)缺損充填完整,幫助原有角膜表面曲率的恢復(fù),角膜上皮形態(tài)改變,厚度增加,細(xì)胞輪廓增大且排列紊亂,反光強(qiáng)度有所增高,隨著修復(fù)時(shí)間延長,上皮細(xì)胞形態(tài)接近正常,排列趨向于整齊,反射強(qiáng)度降低,角膜趨于安靜穩(wěn)定狀態(tài)[9-10]。FS-LASIK術(shù)后不同區(qū)域角膜上皮增厚情況比較,隨時(shí)間延長中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)、外環(huán)區(qū)角膜上皮均逐漸增厚,且中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)術(shù)后1、3mo時(shí)角膜上皮厚度大于外環(huán)區(qū),角膜上皮厚度變化量大于外環(huán)區(qū),FS-LASIK術(shù)后早期,角膜瓣周附近的角膜上皮向角膜切口爬行,從而形成上皮栓,使得切口附近的角膜上皮厚度減少,外環(huán)區(qū)和切口邊緣接近,因而術(shù)后早期角膜上皮增厚程度相較于中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)較為輕微[11]。

根據(jù)屈光度劃分,術(shù)前高度近視患者角膜上皮厚度大于低中度近視患者這可能是由于高度近視患者往往眨眼頻率更高,增加了眼瞼角膜摩擦,導(dǎo)致角膜上皮偏薄。本研究中,術(shù)后1wk時(shí)低度和中度近視患者角膜上皮厚度均有所增加,但高度近視未出現(xiàn)此變化,且高度近視患者術(shù)后1wk時(shí)角膜上皮厚度小于低、中度近視患者,這可能是由于術(shù)后早期恢復(fù)過程中,低、中度近視較高度近視患者上皮恢復(fù)較快,高度近視患者由于屈光度數(shù)高而激光切削較深,神經(jīng)損傷也相對(duì)更為嚴(yán)重,導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌減少[12]。然而,術(shù)后1、3mo時(shí)高度近視患者角膜上皮厚度大于低、中度近視患者,高度近視患者切削深,切削比大,角膜上皮增厚情況也更為明顯。本研究Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示術(shù)后3mo中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化量與等效球鏡度呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),與侯杰等[13]研究結(jié)果一致。本研究中FS-LASIK術(shù)后中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度增加與年齡呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),在本研究納入的20～45歲患者中,年齡≤30歲者相較于年齡>30歲者術(shù)后角膜增生越嚴(yán)重,程度也越高,而隨著年齡的增長患者角膜修復(fù)愈合及增生能力較低。本研究也顯示角膜曲率>43D的患者角膜上皮厚度增加更明顯,術(shù)后為了保持角膜表面的光滑,上皮細(xì)胞通過增殖來充填基質(zhì)缺損,恢復(fù)角膜表面原有的曲率。與此同時(shí),本研究也顯示FS-LASIK術(shù)后中心區(qū)、內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化量與切削深度、切削比呈正相關(guān),與光學(xué)區(qū)直徑呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),而外環(huán)區(qū)角膜上皮厚度變化則與切削深度、切削比(切削深度/中央角膜厚度)、等效球鏡度、光學(xué)區(qū)直徑均無明顯相關(guān)性。術(shù)前等效球鏡度數(shù)越高,切削比越大、切削深度越深,術(shù)后3mo時(shí)中心區(qū)及內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮增厚越明顯,上述參數(shù)值越大代表術(shù)后角膜上皮需彌補(bǔ)的組織越多,因此其增厚也就更加明顯[14]。此外,本研究分析角膜上皮厚度改變和光學(xué)區(qū)大小之間的關(guān)系,結(jié)果顯示光學(xué)區(qū)范圍越小,角膜上皮重塑的情況越明顯,光學(xué)區(qū)較小時(shí),術(shù)后角膜由平坦到陡峭之間的過渡更突然,致使上皮重塑顯著[15]。

本研究也存在一定的不足,由于隨訪時(shí)間受限,未探討患者遠(yuǎn)期角膜上皮厚度變化,選擇樣本年齡層局限于20～45歲患者,尚不能代表其他年齡層特征。同時(shí)使用的眼前節(jié)OCT只能獲取角膜6mm直徑內(nèi)的研究結(jié)果,未擴(kuò)大角膜范圍進(jìn)一步闡明角膜上皮修復(fù)過程,后續(xù)尚需進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述,FS-LASIK手術(shù)患者角膜上皮組織增厚,且以中心區(qū)和內(nèi)環(huán)區(qū)的角膜上皮較術(shù)前增厚較多,外環(huán)區(qū)增厚幅度較小,中心區(qū)和內(nèi)環(huán)區(qū)角膜上皮增厚與角膜曲率、切削深度、切削比呈正相關(guān),與年齡、術(shù)前等效球鏡度、光學(xué)區(qū)直徑之間呈負(fù)相關(guān)。