李碩　辛丹

【摘要】? 目的? ? ?了解北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療冠心病的中成藥使用現(xiàn)狀，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法? ? 從北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，分析2021年治療冠心病的中成藥銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDDc），并針對(duì)不合理處方中存在的問(wèn)題進(jìn)行整理、歸納。結(jié)果? ? 該中心常用治療冠心病的中成藥33種，銷售金額居前3位的分別是腦心通膠囊、穩(wěn)心顆粒、速效救心丸；DDDs居前3位的分別是復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、腦心通膠囊；DDDc按升序排列居前3位的分別是心可舒片、黃楊寧片、銀杏葉片；不合理處方主要問(wèn)題是辨證不明、重復(fù)用藥。結(jié)論? ? 該中心用于治療冠心病的中成藥種類較多，絕大多數(shù)使用規(guī)范，但存在缺少中醫(yī)辨證、重復(fù)用藥等不合理現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)師相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，完善信息系統(tǒng)，優(yōu)化品種結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步加強(qiáng)合理用藥。

【關(guān)鍵詞】? 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；冠心病；中成藥

Analysis on the use of Chinese patent medicines in the treatment of coronary heart disease in a community health service center in Beijing

Li Shuo，Xin Dan. The Exhibition Street Community Health Service Center，Beijing? 100026

【Abstract】? Objective? ? To understand the current status of the use of drugs for coronary heart disease in a Community Health Service Center in Beijing， and to provide evidence for their rational clinical application. Methods? ? Relevant data were retrieved from the HIS of Zhanhan Road Community Health Service Center， Xicheng District， Beijing， to analyze the sales amount， frequency of medication （DDDs）， and average daily cost （DDDc） of Chinese patent medicines for coronary heart disease in 2021. The problems existing in the rational prescription are sorted and summarized. Results? ? There are 33 Chinese patent medicines commonly used in the center to treat coronary heart disease. The top three in sales amount are Naoxintong Capsules， Wenxin Granules and Suxiao Jiuxin Pills. The top three DDDs are Fufang Danshen Dripping Pills and Suxiao Jiuxin Pills. Pills， Naoxintong Capsules. DDDc ranked the top 3 in ascending order： Xinkeshu Tablets， Huangyangning Tablets， and Ginkgo Biloba. The main problems of unreasonable prescriptions were unclear syndrome differentiation and repeated medication. Conclusion? ? There are many types of proprietary Chinese medicines used in the treatment of coronary heart disease in this center， and most of them are used in a standardized manner， but there are unreasonable phenomena such as lack of TCM syndrome differentiation and repeated use of medicines. The relevant knowledge training of general practitioners should be strengthened， and improve the information system，optimize the variety structure， and further strengthen rational drug use.

【Key Words】? Community health service center； Coronary heart disease； Chinese patent medicine；

中圖分類號(hào)：R197.322? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）23-0138-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.045

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，臨床可見心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等表現(xiàn)。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出，我國(guó)心血管病患病率及病死率仍處于上升階段，推算共計(jì)2.9億心血管病患者，其中冠心病患者1 100萬(wàn)人。自2004年以來(lái)，我國(guó)心腦血管病的住院總費(fèi)用快速增加，其年均增速遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增速。我國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。目前我國(guó)用于治療冠心病的中成藥達(dá)數(shù)百種，中成藥在冠心病的治療和康復(fù)中有著重要地位[2-3]。社區(qū)使用中成藥治療冠心病也越來(lái)越廣泛，但常見藥物選用不合理、辨證應(yīng)用不準(zhǔn)確、超說(shuō)明書使用等情況常見[4]。本文收集整理了2021年全年北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療冠心病中成藥的臨床使用情況，希望能為該類藥物的合理使用提供依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 調(diào)取2021年全年北京市西城區(qū)展覽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心HIS數(shù)據(jù)，包括中成藥品種、劑型、用法用量、銷售數(shù)量與金額。用藥信息來(lái)自該藥品說(shuō)明書，處方信息來(lái)自該中心系統(tǒng)中的處方評(píng)價(jià)模塊。

1.2? ? 方法

1.2.1? ? 用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDDc）計(jì)算公式? ? DDDs＝某藥品年銷售量／某藥品限定日劑量（DDD），其數(shù)值越大，表明該藥品使用頻率越高。DDDc＝某藥品年銷售金額／某藥品DDDs，其數(shù)值越小，表明該藥品價(jià)格越便宜，給患者造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小。

1.2.2? ? 功效主治、劑型分類? ? 參照2020年版《中國(guó)藥典臨床用藥須知》（中成藥卷）[4]定義中成藥分類。功能主治參照藥品說(shuō)明書。藥品分類參考《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》[5]。

1.2.3? ? 使用情況合理化分析? ? 在該中心HIS處方評(píng)價(jià)模塊中等間隔抽取2021年全年門診中成藥處方，每個(gè)月100張，共計(jì)1 200張，在Excel軟件中錄入不合理使用情況，并進(jìn)行歸類。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用回顧性統(tǒng)計(jì)方法，使用WPS 2019軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 功效主治分類? ? 將33種治療冠心病中成藥參考《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》進(jìn)行分類，共分為11個(gè)類型，見表1。

2.2? ? DDDs、DDDc? ? 該中心用于治療心冠心病的中成藥有33種，2021年銷售金額約1 602萬(wàn)元，約占全部中成藥銷售金額的50.5%，DDDs值排名前3位的藥品為治療冠心病中成藥的首選，分別是復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、腦心通膠囊，見表2。

2.3? ? 不合理處方分布? ? 在隨機(jī)抽取的1 200張?zhí)幏街?，不合理處方共?jì)82張，占抽取處方總數(shù)的6.8%，見表3，不合理處方存在問(wèn)題主要集中在缺少中醫(yī)辨證以及重復(fù)用藥上，見表3。

3? ? 討論

3.1? ? 治療冠心病的中成藥功效分類分析? ? 冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，急性心肌梗死屬于“真心痛”“厥心痛”范疇，心律失常屬“心悸”“怔忡”范疇，心力衰竭可歸屬為“水腫”“痰飲”“喘證”等范疇[2]?；谥谐伤幑πЭ蓪⒅委煿谛牟〉闹谐伤幏譃橐鏆饣钛?、行氣活血類、祛瘀化痰類、益氣養(yǎng)陰活血類、溫陽(yáng)活血類及補(bǔ)腎活血類等[6]。本文參考《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》將該中心33種治療冠心病的中成藥進(jìn)行分類，其中補(bǔ)腎活血?jiǎng)?、行氣活血?jiǎng)⒒鰧捫貏?、化瘀通脈劑、溫陽(yáng)活血?jiǎng)B(yǎng)血活血?jiǎng)?、益氣活血?jiǎng)⒁鏆饣钛B(yǎng)陰劑均屬于化瘀劑大類，占該中心治療冠心病中成藥品種數(shù)的84.85%。除以上類別外，還將輔助冠心病治療的化濁降脂劑類藥物血脂康膠囊和脂必妥膠囊納入其中。臨床中用到的化瘀類中成藥種類較多，一方面滿足了社區(qū)居民的使用需求，另一方面也造成了社區(qū)醫(yī)師尤其是西醫(yī)全科醫(yī)師在使用上出現(xiàn)一些不合理現(xiàn)象。

3.2? ? 治療冠心病中成藥臨床使用情況分析? ? 本文在分析治療冠心病中成藥臨床使用情況時(shí)用到了銷售金額、DDDs和DDDc。其中，藥品的DDDs 值越高，說(shuō)明該藥的使用頻率越高[7]，即臨床使用傾向越高；DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[8]。2021年，該中心銷售金額排在前10位的藥品分別為腦心通膠囊、穩(wěn)心顆粒、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、血塞通軟膠囊、通心絡(luò)膠囊、銀杏葉片、參松養(yǎng)心膠囊、麝香保心丸和血脂康膠囊。這10種藥品中用藥頻度最高的前3位為復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸、腦心通膠囊，其對(duì)應(yīng)的平均DDDc 值為4.34、4.56、7.32，按DDDc值排序分別排在第4、6、15位，說(shuō)明該中心醫(yī)師在選擇藥品時(shí)優(yōu)先為患者選用了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小的。同時(shí)也提示，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸與腦心通膠囊的合理使用問(wèn)題。

3.3? ? 不合理處方問(wèn)題分析? ? 隨機(jī)抽取的1 200 張?zhí)幏街校缓侠硖幏焦灿?jì)82張，占抽取處方總數(shù)的6.8%，不合理處方存在問(wèn)題主要集中在缺少中醫(yī)辨證及重復(fù)用藥上。分析原因，可能有以下幾點(diǎn)。（1）醫(yī)師方面。該中心80%以上中成藥處方由西醫(yī)全科醫(yī)生開具，雖然西醫(yī)全科醫(yī)生經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，但在選用中成藥時(shí)可能會(huì)忽略辨證施治的原則，僅憑中成藥說(shuō)明書上的功能主治選擇用藥，可導(dǎo)致無(wú)中醫(yī)診斷或辨證不當(dāng)。（2）藥師方面。西藥師對(duì)治療冠心病中成藥知識(shí)儲(chǔ)備不足導(dǎo)致無(wú)法審出不合理處方。（3）患者方面?；颊邔?duì)中成藥認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為中成藥安全無(wú)毒、可同時(shí)服用多種或可長(zhǎng)時(shí)間服用。（4）信息系統(tǒng)方面。信息系統(tǒng)滯后導(dǎo)致無(wú)法在事前對(duì)不合理處方進(jìn)行攔截。（5）藥品說(shuō)明書方面。大多數(shù)中成藥說(shuō)明書不完善，對(duì)使用療程沒(méi)有明確規(guī)定。

3.4? ? 不合理處方典型案例

重點(diǎn)關(guān)注DDDs排名前3位的復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸與腦心通膠囊的合理用藥，主要存在重復(fù)用藥與超長(zhǎng)時(shí)間用藥問(wèn)題。

典型案例1：復(fù)方丹參滴丸與速效救心丸重復(fù)用藥。復(fù)方丹參滴丸10丸/次，3次/d與速效救心丸4～6丸/次，3次/d聯(lián)用，兩者同屬行氣活血類藥物，均用于氣滯血瘀所致的胸痹，且都含有冰片，占速效救心丸成分含量的50%，占復(fù)方丹參滴丸成分含量的33%，根據(jù)《北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)報(bào)告（2018版）》[9]含有的相同中藥成分（以炮制品計(jì)）含量占比超過(guò)某一中成藥全方30%的情況可判定為重復(fù)用藥[10]。速效救心丸與復(fù)方丹參滴丸足量聯(lián)用時(shí)判定為重復(fù)用藥，并且其均含有性寒，味苦、辛的冰片，聯(lián)合用藥易引起胃腸道刺激[11]。

中西藥聯(lián)合使用時(shí)存在安全性問(wèn)題。例如，氯吡格雷片不適宜與三七通舒膠囊聯(lián)合使用。氯吡格雷片是一種血小板聚集抑制劑，而三七通舒膠囊的成分三七三醇皂苷具有活血化瘀的功效，藥理作用為抗血小板聚集，防止血栓形成，聯(lián)用后有潛在的疊加效應(yīng)，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

腦心通膠囊用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。腦心通膠囊可用于治療氣虛血瘀證冠心病、心絞痛，且臨床價(jià)值綜合評(píng)價(jià)為A 類[12]，具有降血脂穩(wěn)定斑塊，降低血液黏稠度，抗血小板聚集、抗凝、抑制血栓形成等多種藥理作用，臨床應(yīng)用廣泛，且50%以上患者均長(zhǎng)期使用，但腦心通膠囊中含有毒性藥材全蝎、水蛭，應(yīng)該更加嚴(yán)格地控制其用藥時(shí)間。《腦心通膠囊輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效與安全性的Meta分析》[13]中列出的24篇文獻(xiàn)中，18篇文獻(xiàn)中的用藥療程為2周～1個(gè)月，4篇文獻(xiàn)中的用藥療程為8周，僅2篇文獻(xiàn)中的用藥療程較長(zhǎng)分別為3個(gè)月、6個(gè)月。綜合文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容，建議臨床將腦心通膠囊的用藥療程控制在4周內(nèi)，之后監(jiān)測(cè)患者相關(guān)臨床治療指標(biāo)及不良反應(yīng)情況判斷后續(xù)用藥方案。

綜上所述，該中心治療冠心病的中成藥臨床應(yīng)用基本合理，但也存在不合理用藥問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生治療冠心病方面中醫(yī)藥知識(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn)，以藥品說(shuō)明書為指導(dǎo)，通過(guò)辨證論治，增強(qiáng)合理用藥[14]；優(yōu)化品種結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)藥師培訓(xùn)，結(jié)合藥品特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行宣教與用藥指導(dǎo)；同時(shí)完善信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前攔截，以提高社區(qū)醫(yī)院在治療冠心病中成藥使用上的安全性與合理性。

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（收稿日期：2023-05-20）