林應 張源慧 唐龍 李秀麗 王鳳艷 孫黎 韋春淞
【摘要】? 目的? ? 探討NOCAUTI集束化模式在導管相關性尿路感染風險管理中的作用。方法? ? 選擇2021年1—12月于桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科及??票O(jiān)護室住院患者為研究對象,以歷史對照研究法按入院時間將患者分為對照組(2021年1—6月)和干預組(2021年7—12月)。對照組實施常規(guī)護理,干預組從組建管理團隊、構建集束化方案、全員教育、質量控制幾個方面開展NOCAUTI集束化模式管理,以人均ICU住院日、人均留置導尿管時間、CAUTI感染例數(shù)3個指標評價干預效果。結果? ? 觀察組患者人均ICU住院日、人均留置尿管時間、CAUTI發(fā)生例數(shù)均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論? ? ?應用NOCAUTI集束化模式管理能夠有效降低ICU患者導尿管留置時間,降低導管相關性尿路感染風險。
【關鍵詞】? ICU; 導管相關性尿路感染;NOCAUTI; 集束化;? 循證
中圖分類號:R472? ? ? ? 文獻標識碼:A
文章編號:1672-1721(2023)18-0049-03
DOI:10.19435/j.1672-1721.2023.18.015
導管相關性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)是指使用尿管至少3 d發(fā)生的感染,主要因為導尿管影響了黏液屏障,中斷固有免疫防御機制,導致刺激炎癥反應和膀胱頸黏膜損傷,增加尿路感染風險,還影響免疫反應,使病死率增加、住院時間延長、醫(yī)療費用增加,對患者安全構成嚴重威脅。由于使用了尿管、靜脈導管、動脈導管、氣管插管等侵入性設備,ICU中導管相關性尿路感染更為常見,在醫(yī)療相關感染中占很大比例[1]。集束化是一個循證指南,旨在將患者從ICU住院的有害影響中“釋放”,這些捆綁式質量改進策略為危重癥患者的日常護理提供了指導,最早應用于ICU呼吸機相關性肺炎的預防,逐步完善的集束化循證策略預防呼吸機相關性肺炎、譫妄效果突出[2-4],可以減少疼痛、躁動、譫妄,降低生理、心理和認知障礙。本研究探討應用文獻研究法和德菲爾法構建適合CAUTI的集束化方案護理效果,為醫(yī)院感染控制工作提供參考依據(jù)。
1? ? 資料與方法
1.1? ? 臨床資料? ? 選擇2021年1—12月桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科及??票O(jiān)護室的住院患者為研究對象。納入標準:年齡≥18歲;留置導尿管時間至少72 h;入住ICU時間不低于72 h;知情同意。排除標準:入住ICU前留置導尿管時間>12 h;研究前已存在泌尿系統(tǒng)感染者;研究期間病情突然惡化死亡等緊急情況下拔除尿管者。按歷史對照研究法分為對照組(2021年1—6月收治212例患者,留置尿管者204例)和干預組(2021年7—12月收治234例患者,留置尿管者210例),所有研究對象均使用同一廠家的同一批號導尿管,尿袋均為抗反流尿袋(普通型或精密型)。2組患者在性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分、第一診斷等基線資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
1.2? ? 方法? ? 對照組采用常規(guī)的留置尿管護理,包括無菌技術導尿、每日常規(guī)清潔尿道口2次、膠布固定于大腿內(nèi)側且不高于恥骨聯(lián)合、集尿袋不落地、拔管前膀胱功能訓練等。干預組予以集束化模式管理,具體如下。
1.2.1? ? 組建管理團隊。副護士長為組長、科室副主任為副組長,負責計劃落實、措施督導和質量控制;1名ICU??谱o士為秘書,負責協(xié)調(diào)文獻檢索、專家咨詢、循證方案制定、培訓和考核、追蹤反饋;所有ICU醫(yī)護人員均為團隊成員,參與CAUTI的風險管理;特邀1名院感專職護士任指導員。
1.2.2? ? 構建集束化方案。根據(jù)循證護理的PICPs原則,提出導管相關性尿路感染風險管理措施為本研究的課題,從Cochrane Library、JBI、SIGN、RNAO、NGC、Pubmed、Medline、Embase、CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中找出循證問題所需的證據(jù),檢索時間范圍為2010—2021年,檢索詞為“尿路感染”“留置導尿管”“導尿”“Urinary Infection”“Urinary Tract Infection”等,包括系統(tǒng)評價、指南、證據(jù)總結。團隊根據(jù)文獻內(nèi)容提取相關證據(jù),初步擬定“NOCAUTI”7個條目的策略,應用德菲爾法,經(jīng)2輪專家咨詢,通過郵件發(fā)放和回收問卷,匯總分析后,最終構建了導管相關性尿路感染集束化方案(NOCAUTI,專家權威系數(shù)0.84),其為7個英文單詞首字母組合,方案具體內(nèi)容見表2。
1.2.3? ? 全員教育。減少CAUTI的最優(yōu)順序是對一線工作人員持續(xù)教育,也是降低感染率的最佳途徑。包括三個階段,第一階段為基線調(diào)查,主要明確ICU醫(yī)護人員預防導管相關性尿路感染的知信行現(xiàn)狀。第二階段為根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查結果進行根本原因分析,在人、物、法、環(huán)方面,審查科室醫(yī)護人員的缺陷,提出針對性教育計劃、目標,為提出改進方案提供了一個框架。第三階段為團體教育階段,內(nèi)容涉及理論、技能兩大模塊,旨在提高CAUTI的可預防性和留置導尿管插入技術以及維護技術,利用線上教學結合晨會、床邊查房、病例討論等現(xiàn)場教育,重點解讀相關指南、專家共識、行業(yè)標準、護理敏感指標。技能教育包括導尿管置管前、置管中、置管后三個維護流程。
1.2.4? ? 質量控制。嚴格遵循導尿管置入適應證。ICU護士每班按集束化方案交接班,按電子系統(tǒng)每日提醒報警評估和核查留置導尿管日常護理核查要點,重點關注導管是否固定佳(無張力粘貼3M膠帶、尿袋不高于膀胱水平),引流是否通暢,有無違反無菌原則(規(guī)范手衛(wèi)生、雙人留置尿管、不同患者不可同一容器收集尿液、尿袋接頭不接地、清洗尿道口),記錄尿液性質(量、色),是否拔管,是否有導尿替代方案。副護士長或護理組長根據(jù)督導表每日核查NOCAUTI內(nèi)容落實情況,并注意警示和反饋。ICU醫(yī)生應減少不適當?shù)慕?jīng)驗性抗生素治療,人人及時提醒方案的條目執(zhí)行。每個月進行數(shù)據(jù)分析和質量分享1次。
1.3? ? 評價指標? ? 對比2組人均ICU住院日、人均留置導尿管時間、CAUTI感染例數(shù),所有數(shù)據(jù)均從電子信息系統(tǒng)內(nèi)獲取。
1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 運用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù),計量資料以x±s表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2? ? 結果
觀察組患者人均ICU住院日、人均留置尿管時間、CAUTI發(fā)生例數(shù)均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
3? ? 討論
3.1? ? NOCAUTI集束化方案可改善患者預后。ICU患者通常有嚴重的醫(yī)學共病,為了達到治療目標,會留置各種管道以助其康復。感染控制計劃是ICU的重要工作。CAUTI常發(fā)生在危重癥患者中,發(fā)病率、病死率、住院費用都很高,約占醫(yī)院獲得性感染的9%[1],越來越被重視。集束化干預是以證據(jù)為基礎的干預措施的組合,具體包括主題確定、措施確定、文獻檢索、文獻篩選、文獻分類、剔除和分析證據(jù)[4],形成集束化循證證據(jù)。本次研究最終形成了7個具體的、可操作的、有臨床實踐意義的關鍵點,即NOCAUTI,并將其應用到ICU日常的風險管理中,確定了導尿管檢查的適當時間(每班)、分析留置導尿管的適應證(每日)、清單式預防策略質控(每班)等循證實踐條目。從本次研究結果可見,以集束化模式管理后,ICU患者的人均ICU住院日、人均留置尿管時間、CAUTI發(fā)生例數(shù)均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明集束化方案可以有效改善ICU患者預后。
3.2? ? NOCAUTI集束化方案能簡化流程。CAUTI是臨床最常見的醫(yī)療相關性感染之一,盡管ICU已提出了預防策略,但仍需進一步努力控制其發(fā)病率。除了需要解決諸如導尿替代方案、無菌插入和維護、提醒拔管等技術問題,改變ICU醫(yī)護的行為障礙、建立成功團隊、提高責任感、人人參與、保持變革等社會適應問題對于預防CAUTI也同樣重要[5]。NOCAUTI集束化方案優(yōu)化了導管使用流程,簡化了日常風險管理的措施,7個英文字母縮寫按模塊設計,流程簡單、精煉,更便于記憶,每班或每日的評估和核查時間較普通流程大大縮短,方便繁忙的ICU工作人員查看和執(zhí)行。同時,關鍵環(huán)節(jié)重點化,評估適應證、留置尿管雙人在場[6]、每日提醒等,參與者更愿意關注實施得“如何”,其依從性明顯提高,因而在風險管理中優(yōu)勢更明顯。多管齊下的方案能夠縮短ICU住院時間,降低導尿管留置時間。
3.3? ? NOCAUTI集束化方案強調(diào)協(xié)作。預防導管相關性尿路感染的集束化模式風險管理鼓勵ICU全員參與,從最初根據(jù)ICU個體優(yōu)勢確定方案內(nèi)容,到加強和擴大教育機會,以及評估需求、日常管理、撤管提醒等階段的風險管理,分別實施單一的集束計劃,為團隊合作和溝通的過程,改變了治療醫(yī)師不知道患者是否進行導尿術、不清楚尿管插管或留置的醫(yī)學指征、未經(jīng)團隊評估指示插尿管等不流暢溝通,突出了團隊的角色和責任感。多學科團隊有助于ICU醫(yī)護將現(xiàn)有的最佳證據(jù)轉化為實踐,有助于促進患者康復,縮短ICU住院時間[7-8]。此外,側重于改變以往由醫(yī)生主導的感染防控,醫(yī)生主要關注獲得抗藥性導管相關感染的風險和抗生素治療并發(fā)癥。本研究中,由護士主導風險管理,評估、雙人留置、每日提醒報警、拔管幾個環(huán)節(jié)中由護士主導,強調(diào)協(xié)作、多學科持續(xù)和基于團隊的方案能夠降低ICU導尿管的使用率[9],也能降低ICU環(huán)境中的CAUTI。
CAUTI是可預防的,多年來各地的ICU工作人員為了降低CAUTI發(fā)生率進行了不同形式的干預。本研究以標準和優(yōu)化的ICU流程為目標,在檢索國內(nèi)外文獻的基礎上結合實際情況進行了集束化風險管理,實施了循證實踐,對于減少ICU危重癥患者人均留置導尿管時間和CAUTI發(fā)生例數(shù)方面起到了積極的作用。雖然醫(yī)院感染風險管理有不同的障礙,有針對性的持續(xù)教育、循證護理、團隊協(xié)作和標準化檢查表仍是低成本和高效益的風險管理策略,可保障安全、高質量的ICU護理的實施。
參考文獻
[1]? ? ANNGI A,WIJAYA D W,RAMAYANI OR.Risk Factors for Catheter-Associated Urinary Tract Infection and Uropathogen Bacterial Profile in the Intensive Care Unit in Hospitals in Medan, Indonesia[J].Open Access Maced J Med Sci,2019,7(20):3488-3492.
[2]? ?REZNIK ME,SLOOTER AJC.Delirium Management in the ICU[J].Curr Treat Options Neurol,2019,21(11):59.
[3]? ? BUR JA S,BELEC T,BIZ JAK N,et al.Efficacy of a bundle approach in preventing the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP)[J].Bosn J Basic Med Sci,2018,18(1):105-109.
[4]? ? LIU K,NAKAMURA K,KATSUKAWA H,et al.ABCDEF Bundle and Supportive ICU Practices for Patients With Coronavirus Disease 2019 Infection: An International Point Prevalence Study[J].Crit Care Explor,2021,3(3):0353-0364.
[5] MEDDINGS J,GREENE M T,RATZ D,et al.Multistate programme to reduce catheter-associated infections in intensive care units with elevated infection rates[J].BMJ Qual Saf,2020,29(5):418-429.
[6]? ? GUTOWSKI S F,CECIL J.Is 2-person urinary catheter insertion effective in reducing CAUTI?[J].Am J Infect Control,2019,47(12):1508-1509.
[7]? ? BOSSETT B,LEDITSCHKE I A,GREEN M,et al.Inspiratory muscle training for intensive care patients: A multidisciplinary practical guide for clinicians[J].Aust Crit Care,2019 ,32(3):249-255.
[8]? ? LORD A S,NICHOLSON J,LEWIS A.Infection Prevention in the Neurointensive Care Unit: A Systematic Review[J].Neurocrit Care,2019,31(1):196-210.
[9]? ? GNADE C,WU C,TEN EYCK P, et al.The Influence of an Electronic Medical Record Embedded Best Practice Alert on Rate of Hospital Acquired Catheter Associated Urinary Tract Infections: Do Best Practice Alerts Reduce CAUTIs?[J].Urology,2020,141:71-76.
(收稿日期:2023-03-15)