王小豪

今年初，“胡鑫宇案”引起了社會(huì)輿論探討，也讓青少年的心理健康問(wèn)題成為大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。

一個(gè)不容忽視的現(xiàn)象是，抑郁癥作為精神心理疾病的典型代表，在青少年群體中的發(fā)病率日漸增高。根據(jù)中科院心理所發(fā)布的《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2019—2020）》，2020年中國(guó)青少年抑郁癥狀檢出率為24.6%。

對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)，抑郁癥造成的情緒低落、注意力低下等心理和軀體癥狀，不僅影響身心健康，而且常常造成厭學(xué)乃至休學(xué)等負(fù)面結(jié)果。打亂社會(huì)時(shí)鐘意味著一系列連鎖反應(yīng)，容易陷入心理層面與社會(huì)層面的雙重惡性循環(huán)。

如今，《全面加強(qiáng)和改進(jìn)新時(shí)代學(xué)生心理健康工作專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃（2023—2025年）》等綱領(lǐng)性文件出臺(tái)，推動(dòng)青少年抑郁癥診療在公共衛(wèi)生層面的頂層設(shè)計(jì)。盡管如此，青少年抑郁癥的診斷與治療，仍面臨著缺乏統(tǒng)籌、標(biāo)準(zhǔn)模糊、認(rèn)識(shí)不清、人才短缺、資源不足等問(wèn)題。

難明的診斷

相較于成人，青少年抑郁癥的診斷更為復(fù)雜。中國(guó)科學(xué)院院士、北京大學(xué)第六醫(yī)院院長(zhǎng)陸林告訴南風(fēng)窗，青春期本身就是一個(gè)充滿生理和心理變化的階段，包括身體發(fā)育、荷爾蒙水平波動(dòng)以及情緒波動(dòng)等，這些變化可能會(huì)掩蓋抑郁癥癥狀，使其更難被察覺(jué)。

同時(shí)，一些被認(rèn)為是抑郁的癥狀，如易激怒、多動(dòng)、不聽(tīng)話、沖動(dòng)、反抗等，也可能是只是青春期的正常表現(xiàn)，卻被誤診為抑郁癥。

在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬康寧醫(yī)院心理治療師、督導(dǎo)師劉志宏看來(lái)，這種含糊性與混雜性，造成了無(wú)論是在學(xué)校還是醫(yī)院，都存在著青少年抑郁癥診斷夸大的現(xiàn)象。

盡管抑郁癥診斷存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如我國(guó)通行的《國(guó)際疾病與相關(guān)健康問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》第10版（ICD-10），但和大多數(shù)軀體疾病的客觀性標(biāo)準(zhǔn)不同，抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較強(qiáng)的主觀性。每個(gè)人對(duì)情緒低落的理解都不一樣，患者在不同的時(shí)間、不同的狀態(tài)，甚至于面對(duì)不同的醫(yī)生，都有著不同的表現(xiàn)。診斷的主觀性不僅存在于患者一側(cè)，同樣也存在于醫(yī)生一側(cè)。醫(yī)生往往通過(guò)訪談、觀察、心理評(píng)測(cè)等方法掌握患者的情況，不同的醫(yī)生對(duì)癥狀的主觀判斷不同。

兩者共同造成了抑郁癥的診斷充滿了不確定性，患者當(dāng)下的心理狀態(tài)、表達(dá)能力與醫(yī)生的診斷經(jīng)驗(yàn)、水平，甚至雙方的磨合程度，都會(huì)影響最終的診斷結(jié)果。

此外，青少年尚在發(fā)育中的認(rèn)知能力與表達(dá)能力，也常常對(duì)診斷造成干擾。陸林表示，青少年的認(rèn)知和洞察力尚未完全成熟，他們可能難以意識(shí)到自己的抑郁癥狀或者無(wú)法準(zhǔn)確描述自己的感受。同時(shí)，很多青少年出于自尊，會(huì)羞于談?wù)撟约旱膬?nèi)心感受、害怕被誤解或不被理解而選擇保持沉默，導(dǎo)致抑郁癥狀不容易被發(fā)現(xiàn)。

更有一些青少年出于害怕被他人發(fā)現(xiàn)或擔(dān)心對(duì)家人和朋友造成困擾等原因，極力掩飾自己的癥狀，俗稱為“微笑型抑郁癥”，雖然臨床上沒(méi)有這種診斷，但也表明它更為隱匿、難以察覺(jué)。

劉志宏告訴南風(fēng)窗，許多青少年表現(xiàn)出的抑郁癥狀在成年之后便會(huì)消失，因此在對(duì)青少年進(jìn)行診斷時(shí)要特別謹(jǐn)慎，不要斷然貼上抑郁癥的標(biāo)簽。因此，在臨床上，他傾向于使用“青少年情緒障礙”一詞，以減少青少年和家長(zhǎng)不必要的緊張情緒。

抑郁癥的治療方案大體上可以分為兩類(lèi)，藥物治療與心理治療。一個(gè)基本的共識(shí)是，考慮到青少年尚處發(fā)育階段，藥物治療需要特別小心，因?yàn)槟承┛挂钟羲幙赡茉谒麄兩砩袭a(chǎn)生不良反應(yīng)。因此在治療上，心理療法通常是治療青少年抑郁癥時(shí)的首選方案。

劉志宏在臨床實(shí)踐中積極探索多學(xué)科綜合診療的方式，診療團(tuán)隊(duì)中有醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、心理康復(fù)師、心理測(cè)評(píng)師、社工師、營(yíng)養(yǎng)師等專(zhuān)業(yè)人員，為患者進(jìn)行全面、綜合的診療服務(wù)。

普遍的污名化以及對(duì)學(xué)校的不信任，再加上學(xué)校資源不足，讓許多學(xué)生選擇偽裝和掩飾自己的負(fù)面情緒，這使得學(xué)校層面的預(yù)防機(jī)制很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

為什么治療抑郁癥還需要社工師？劉志宏舉了一個(gè)例子，有一次一位醫(yī)生在查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)某個(gè)患者很喜歡彈吉他，于是就讓社工帶上吉他陪他一起彈，其實(shí)這也是診療的一部分，這時(shí)醫(yī)生出面患者或許會(huì)緊張?！昂芏噌t(yī)生不方便出面的事情，社工做起來(lái)就很自然?！?h3>家庭與學(xué)校扮演了雙重角色

抑郁癥大體上可分為內(nèi)源性抑郁癥與外源性抑郁癥兩類(lèi)，前者是軀體疾病所致的身心反應(yīng)，后者常由外界刺激因素誘發(fā)。大多數(shù)情況下，青少年得的都是外源性抑郁癥。

青春期獨(dú)特的生理變化、學(xué)業(yè)壓力、社交媒體的負(fù)面影響、家庭和同伴關(guān)系等多種壓力以及不健康的飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、不規(guī)律的睡眠等生活方式，都可能加重了青少年群體罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)青少年來(lái)說(shuō)，學(xué)校與家庭是兩個(gè)主要的活動(dòng)場(chǎng)域，而它們也常常是導(dǎo)致青少年抑郁的主要原因。

中國(guó)心理學(xué)會(huì)心理督導(dǎo)師李還勝告訴南風(fēng)窗，許多小孩不適應(yīng)學(xué)校生活，無(wú)法妥善應(yīng)對(duì)學(xué)業(yè)壓力或處理同學(xué)與老師的關(guān)系，再加上個(gè)體差異中的敏感和脆弱，使心理壓力慢慢累積，最后致病。

還有一些小孩患病則是因?yàn)榧彝リP(guān)系不和睦，有些父母是完美型父母，對(duì)小孩要求過(guò)高，有些父母則是疏離型，平時(shí)沒(méi)空管小孩，忽視了孩子的情感需要?！斑^(guò)于苛責(zé)和忽視都對(duì)青少年的心理健康有負(fù)面影響?！崩钸€勝表示。

頗為矛盾的是，學(xué)校與家庭往往又在診斷和治療中扮演了重要角色。原因在于，對(duì)于抑郁癥診療來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)非常重要。

姜宇是深圳某初中的一名班主任，他的班上有4名確診了抑郁癥的學(xué)生，對(duì)于只有40人的班級(jí)來(lái)說(shuō)，這個(gè)比例相當(dāng)之高。他告訴南風(fēng)窗，近些年，特別是新冠疫情之后，中小學(xué)生患有抑郁癥或抑郁表現(xiàn)的比例明顯增高。

他所在的中學(xué)也采取了相應(yīng)措施應(yīng)對(duì)，例如初一剛開(kāi)學(xué)，會(huì)組織一次全年級(jí)的心理評(píng)測(cè)，對(duì)所有學(xué)生的心理情況進(jìn)行摸底、分級(jí)。對(duì)發(fā)展為抑郁癥的學(xué)生，根據(jù)等級(jí)不同，學(xué)校會(huì)安排對(duì)應(yīng)的心理咨詢服務(wù)。作為班主任，姜宇每周都要和這些學(xué)生進(jìn)行交流，內(nèi)容記錄在案并嚴(yán)格保密。

盡管制度建設(shè)在逐漸完善，但姜宇坦言，在繁忙的教學(xué)工作面前，自己能分給這些學(xué)生的時(shí)間和注意力十分有限，而且自己也并不專(zhuān)業(yè)，很多時(shí)候只能和學(xué)生進(jìn)行淺層的交流，無(wú)法真正幫助他們。

在一些三四線城市，情況則不僅是教師有心無(wú)力那么簡(jiǎn)單。很多學(xué)校、老師對(duì)學(xué)生心理健康的重視程度仍不足夠，有時(shí)甚至成為了制造抑郁癥的導(dǎo)火索。

冉琳是陜西寶雞人，她告訴南風(fēng)窗，自己的高中雖然開(kāi)設(shè)了心理咨詢室，但平時(shí)都是關(guān)著門(mén)，而且挨著教師辦公室，所以很少有學(xué)生前去咨詢。在很多學(xué)生眼里，這不過(guò)是一個(gè)應(yīng)付檢查的擺設(shè)。

她的一名同學(xué)曾因抑郁癥休學(xué)一學(xué)期，回來(lái)后因?qū)W業(yè)退步受到老師批評(píng)?！八?dāng)時(shí)經(jīng)常被老師冷嘲熱諷‘不要以為自己得了抑郁癥就怎么樣‘別整天裝模作樣，高考不看你這個(gè)，后來(lái)抑郁癥復(fù)發(fā)，復(fù)讀了一年?！?/p>

對(duì)學(xué)校和老師的不信任，延續(xù)到了冉琳上大學(xué)。去年剛?cè)雽W(xué)時(shí)，她填了一份有500多道題目的心理測(cè)試量表，但她和同學(xué)們都沒(méi)有認(rèn)真填，得分低的最后都被找去談話。不少學(xué)生認(rèn)為這些談話只是浪費(fèi)時(shí)間，沒(méi)什么實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容，還容易成為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象。

普遍的污名化以及對(duì)學(xué)校的不信任，再加上學(xué)校資源不足，讓許多學(xué)生選擇偽裝和掩飾自己的負(fù)面情緒，這使得學(xué)校層面的預(yù)防機(jī)制很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

當(dāng)青少年發(fā)展出明顯的抑郁癥狀，需要進(jìn)行診治時(shí)，家庭則扮演了更為關(guān)鍵的角色。許多父母對(duì)抑郁癥的膚淺化和污名化認(rèn)識(shí)，成為阻礙青少年抑郁癥診療的重要因素。

李還勝在臨床咨詢中發(fā)現(xiàn)，很多小孩都是在病程發(fā)展至相對(duì)嚴(yán)重時(shí)才來(lái)咨詢。原因在于，不少父母小看了抑郁癥的危害，認(rèn)為這不算什么大問(wèn)題，直到自己的小孩表現(xiàn)出了嚴(yán)重的癥狀時(shí)才來(lái)就診；還有一些父母對(duì)抑郁癥有病恥感，不愿意承認(rèn)自己的小孩有“心理問(wèn)題”，拖到很?chē)?yán)重了才帶小孩來(lái)就醫(yī)。

劉志宏也有同樣的感受，他無(wú)奈地表示，在自己的臨床咨詢或治療過(guò)程中，很大一部分時(shí)間花在了對(duì)父母的科普和宣教上?！昂芏鄷r(shí)候講一次還不夠，要花好幾次才能扭轉(zhuǎn)父母的意識(shí)。”這種對(duì)抑郁癥的污名化認(rèn)知，極大地影響了青少年抑郁癥的系統(tǒng)性治療。

待落實(shí)的頂層設(shè)計(jì)

南風(fēng)窗采訪的多位專(zhuān)家普遍認(rèn)為，青少年抑郁癥的治療應(yīng)該交給一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，包括心理醫(yī)生、精神科醫(yī)生、家庭成員和學(xué)校工作人員。

政府在公共衛(wèi)生層面的頂層設(shè)計(jì)上也遵循同樣的方針。2019年，由12個(gè)部委聯(lián)合發(fā)布的《健康中國(guó)行動(dòng)—兒童青少年心理健康行動(dòng)方案（2019—2022年）》提到要形成學(xué)校、社區(qū)、家庭、媒體、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等聯(lián)動(dòng)的心理健康服務(wù)模式。

我國(guó)有5000萬(wàn)至1.2億兒童因罹患精神障礙而需要專(zhuān)業(yè)治療，但對(duì)應(yīng)的我國(guó)全職兒童精神科醫(yī)生不足500人。

然而，一個(gè)頗為現(xiàn)實(shí)的情況是，國(guó)內(nèi)心理診療的人才與資源十分短缺。陸林院士告訴南風(fēng)窗一組數(shù)據(jù)，我國(guó)有5000萬(wàn)至1.2億兒童因罹患精神障礙而需要專(zhuān)業(yè)治療，但對(duì)應(yīng)的我國(guó)全職兒童精神科醫(yī)生不足500人。

相比大城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，三四線城市乃至鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的精神科醫(yī)療資源較為有限。精神科醫(yī)生培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、待遇低，是重要原因。

一個(gè)專(zhuān)業(yè)的精神科醫(yī)生往往要經(jīng)歷系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、導(dǎo)師指導(dǎo)和臨床訓(xùn)練，才具備獨(dú)立行醫(yī)的資格和能力，這往往需要長(zhǎng)達(dá)八九年的培養(yǎng)時(shí)間。

但是，目前國(guó)內(nèi)精神科醫(yī)生的薪酬待遇，特別是在小城市，與外科、骨科、口腔科等科室醫(yī)生相比存在較大差距，這阻礙了醫(yī)學(xué)生們走向心理診療的領(lǐng)域。

另一方面，國(guó)內(nèi)心理診療領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)體系也較為尷尬。2017年，人社部取消了心理咨詢師職業(yè)資格考試，原因就在于這一考試在設(shè)計(jì)之初缺乏對(duì)心理咨詢的理解，對(duì)培養(yǎng)出專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)的心理咨詢師沒(méi)有益處，反而產(chǎn)生了許多僅上過(guò)數(shù)月乃至數(shù)次課的“心理咨詢師”。

對(duì)于經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培養(yǎng)的人才而言，偏科又成了令人頭疼的問(wèn)題。劉志宏表示，精神科醫(yī)生在心理學(xué)方面的受訓(xùn)程度不夠，心理學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生則對(duì)精神醫(yī)學(xué)鮮有涉獵，再加上教學(xué)與實(shí)踐的嚴(yán)重脫節(jié)，以至于每次他接收了一批到科室來(lái)實(shí)習(xí)的學(xué)生時(shí)，幾乎都要重新把他們教一遍。

陸林認(rèn)為，推動(dòng)心理咨詢師人才培養(yǎng)與診療機(jī)制完善，既需要衛(wèi)生健康委、教育部、人社部等多部門(mén)的協(xié)作，也需要具體的主管部門(mén)來(lái)進(jìn)行統(tǒng)籌。“心理咨詢和治療是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的工作，目前由哪個(gè)主管單位負(fù)責(zé)統(tǒng)籌并不是特別明確，導(dǎo)致整體局面發(fā)展滯后。”

在診療之外，如何為青少年的身心健康提供良好的外部環(huán)境，使產(chǎn)生抑郁癥的條件和機(jī)制盡可能減少，或許是一個(gè)更為深遠(yuǎn)和復(fù)雜的命題。

（文中姜宇、冉琳為化名）