李雪芹,劉佃溫

(河南神火集團總醫(yī)院 肛腸科,河南 商丘 476600)

肛瘺是肛管或直腸與會陰皮膚相通的慢性、感染性通道,屬于肛門直腸周圍膿腫破潰或者切口引流的后遺病變,可引起患者疼痛,出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀,給患者日常造成極大影響[1]。肛瘺具有癥狀反復(fù)發(fā)作、難以自愈的特點,手術(shù)是治療肛瘺的主要手段,通過減少肛管括約肌損傷來保護肛門功能[2]。由于手術(shù)部位具有特殊性,術(shù)后切口處會因疼痛、缺血、感染等多種因素誘發(fā)肛緣水腫等炎癥,從而延緩切口愈合影響患者恢復(fù)[3]。研究發(fā)現(xiàn),高血糖會增加局部感染以及炎癥發(fā)生的風(fēng)險,進而影響患者切口愈合質(zhì)量[4]。高密度脂蛋白是血清蛋白之一,不僅參與膽固醇的轉(zhuǎn)運代謝過程,還具有抗炎、抗氧化、保護血管內(nèi)皮等作用,可以通過加快炎癥消退來促進切口愈合[5]。本研究對接受肛瘺切開術(shù)治療的肛瘺患者進行前瞻性研究,分析術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與術(shù)后切口乙級愈合的關(guān)系,探討術(shù)前血糖與高密度脂蛋白預(yù)測肛瘺切開術(shù)后乙級愈合的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究,選擇2022年1—12月于河南神火集團總醫(yī)院擬行肛瘺切開術(shù)的肛瘺患者作為研究對象。共納入82例,男64例,女18例;年齡22～43(33.65±3.24)歲;病程2～5(3.34±1.06)個月;肛瘺外口與肛緣距離2.0～3.4(2.76±0.36)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肛瘺診治中國專家共識(2020版)》[6]中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)臨床檢查確診;③首次確診;④低位單純性肛瘺;⑤年齡>18歲;⑥符合肛瘺切開術(shù)的手術(shù)指征;⑦手術(shù)由同一組醫(yī)生團隊完成;⑧患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):① 2型糖尿病;②高脂血癥;③既往存在肛周手術(shù)史;④因異物、外傷感染導(dǎo)致的肛瘺;⑤伴隨其他肛周疾病;⑥克羅恩病;⑦合并心腦血管疾病;⑧妊娠或哺乳期女性;⑨合并腫瘤;⑩自身存在免疫系統(tǒng)疾病或合并其他感染性疾病;消化不良或便秘和腹瀉。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn):因個人原因中途退出研究。

1.3 研究方法

1.3.1血糖、高密度脂蛋白水平檢測

于術(shù)前1 d、術(shù)后采集患者空腹靜脈血和進食2 h后的外周靜脈血3 mL,通過全自動生化分析儀(迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司,型號CS-1200)檢測患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白。

1.3.2術(shù)后切口愈合判定

所有患者排除手術(shù)禁忌后實施肛瘺切開術(shù),以術(shù)后7 d為觀察終點,評估患者術(shù)后切口愈合情況。甲級愈合,切口愈合良好,無炎癥或者化膿反應(yīng);乙級愈合,在切口愈合過程中出現(xiàn)比較輕微的炎癥反應(yīng),通過及時的抗炎治療,切口達到了正常愈合的標(biāo)準(zhǔn);丙級愈合,切口局部出現(xiàn)比較明顯的化膿、局部壞死等,需要切開引流甚至放置引流等將膿性分泌物予以排空來控制感染,切口逐漸愈合。將符合甲級愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入甲級愈合組,符合乙級愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入乙級愈合組,符合丙級愈合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入丙級愈合組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)肛瘺患者術(shù)后切口愈合情況;(2)不同切口愈合情況患者術(shù)前及術(shù)后血糖、高密度脂蛋白水平;(3)術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合的相關(guān)性;(4)術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平對肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合的預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后切口愈合情況

術(shù)后觀察7 d,肛瘺患者切口乙級愈合16例,占19.51%,納入乙級愈合組;甲級愈合66例,占80.49%,納入甲級愈合組;無丙級愈合。

2.2 血糖、高密度脂蛋白水平

術(shù)前及術(shù)后,乙級愈合組空腹血糖與餐后2 h血糖高于甲級愈合組,高密度脂蛋白低于甲級愈合組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 肛瘺患者術(shù)前及術(shù)后血糖、高密度脂蛋白水平比較

2.3 術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與術(shù)后切口乙級愈合的相關(guān)性

經(jīng)過點二列相關(guān)性分析,術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖與肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合呈正相關(guān)(r>0,P<0.05),術(shù)前高密度脂蛋白與肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合呈負相關(guān)(r<0,P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與術(shù)后切口乙級愈合的相關(guān)性分析

2.4 術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平對術(shù)后切口乙級愈合的預(yù)測價值

將術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白作為檢驗變量,將肛瘺患者術(shù)后切口愈合情況作為狀態(tài)變量(乙級=1,甲級=0),繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白預(yù)測肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合的AUC>0.7,聯(lián)合預(yù)測的AUC>0.8,聯(lián)合預(yù)測價值更高。見表3。

表3 術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平對術(shù)后切口乙級愈合的預(yù)測價值

3 討論

肛瘺切開術(shù)是臨床治療肛瘺的常用術(shù)式之一,可以充分切除病灶促使引流通暢[7]。但術(shù)后會存在切口愈合不良的問題,影響患者肛周功能[8]。夏長河等[9]報道,112例肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合20例,占17.9%。本研究經(jīng)前瞻性觀察發(fā)現(xiàn),82例肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合16例,占19.51%,說明肛瘺患者術(shù)后發(fā)生切口炎癥的風(fēng)險較高。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前及術(shù)后乙級愈合組患者空腹血糖與餐后2 h血糖均高于甲級愈合組,高密度脂蛋白低于甲級愈合組,且經(jīng)點二列相關(guān)性分析顯示,術(shù)前血糖、高密度脂蛋白水平與肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合有關(guān),術(shù)前血糖越高、高密度脂蛋白越低,患者術(shù)后切口乙級愈合的可能性越大。血糖是血液中葡萄糖的含量,反應(yīng)了機體對葡萄糖的吸收狀況。當(dāng)血糖水平處于較高狀態(tài)時,體內(nèi)尿糖也會增加從而增加細菌滋生和繁殖,影響切口處環(huán)境安全而影響愈合[10-11]。并且高血糖還會破壞機體內(nèi)環(huán)境平衡從而破壞中性粒細胞和單核吞噬細胞的殺菌功能,導(dǎo)致B細胞產(chǎn)生免疫球蛋白的數(shù)量明顯減少使得機體免疫功能下降,不利于肉芽組織生長,增加感染的風(fēng)險從而影響切口愈合[12]。另外,患者血糖水平高,機體細胞外壓會升高導(dǎo)致水分從細胞內(nèi)滲透出來使得葡萄糖和尿液一起排出,過多的水分和電解質(zhì)會形成滲透性利尿,導(dǎo)致細胞內(nèi)出現(xiàn)脫水的可能,從而會影響到切口愈合。劉杰等[13]研究指出,切口愈合需要有膠原蛋白的參與。而高密度脂蛋白可以通過促進成纖維細胞參與膠原蛋白的合成過程來促進術(shù)后切口的愈合[14-15]。高密度脂蛋白是血清蛋白之一,運載周圍組織中的膽固醇,參與膽固醇的逆向運轉(zhuǎn)。有研究指出,機體在高膽固醇狀態(tài)下會增加皮膚的脆性使得切口愈合的時間延長甚至發(fā)生脂肪液化[16-17]。因此,當(dāng)患者高密度脂蛋白處于低水平時會影響其清除膽固醇的速度從而影響術(shù)后切口愈合。由此,當(dāng)患者術(shù)前血糖越高、高密度脂蛋白越低,術(shù)后切口乙級愈合的可能性越大。

此外,通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),術(shù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、高密度脂蛋白預(yù)測肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合的AUC>0.7,聯(lián)合預(yù)測的AUC>0.8,說明上述指標(biāo)單獨預(yù)測具有一定的價值,且聯(lián)合預(yù)測的價值更高。因為在正常情況下,患者血糖會因熬夜、情緒不穩(wěn)、應(yīng)激等造成一定范圍的波動致使測量結(jié)果存在偏差,影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此,臨床可以綜合血糖與高密度脂蛋白進行聯(lián)合預(yù)測來提高預(yù)測的準(zhǔn)確性以充分反應(yīng)患者切口愈合的情況,對有早期發(fā)生切口炎癥的患者采取針對性的防治措施,從而提高手術(shù)療效,促進患者術(shù)后恢復(fù)。

4 結(jié)論

針對不伴有糖尿病及高脂血癥的肛瘺患者,術(shù)前血糖越高、高密度脂蛋白越低,術(shù)后切口乙級愈合的可能性越高,可以將術(shù)前血糖、高密度脂蛋白作為肛瘺患者術(shù)后切口乙級愈合的預(yù)測指標(biāo)。