李耀華，顧 平，任雪飛

（1. 四川省射洪市第三人民醫(yī)院，四川 遂寧 629209； 2. 四川省遂寧市第一人民醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)逐漸從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)換，服務(wù)的形式和內(nèi)容也在不斷深化［1］。藥物相關(guān)問(wèn)題（DRPs）是指在藥物使用過(guò)程中出現(xiàn)偏離用藥目的的結(jié)果［2］，可能導(dǎo)致治療效果不佳，藥品不良反應(yīng)（ADR）增多，增加患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。DRPs管理已成為現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)的重要形式之一。隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)保患者已成為醫(yī)院最大的服務(wù)對(duì)象。但醫(yī)保部門對(duì)目錄內(nèi)部分藥品的支付范圍、用藥療程等進(jìn)行了限定，如違規(guī)使用，存在拒付風(fēng)險(xiǎn)［3］。通過(guò)監(jiān)測(cè)醫(yī)院的藥品用量發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保限制性中成藥注射劑用量逐年增加，且醫(yī)保拒付比例也同步增加。Granada-Ⅱ分類法是以患者為中心，按照藥物治療的必要性、有效性和安全性進(jìn)行分類。本研究中采用Granada-Ⅱ分類法對(duì)住院患者應(yīng)用醫(yī)保限制性中成藥注射劑的DRPs 進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥和降低醫(yī)保限制性藥品拒付風(fēng)險(xiǎn)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取四川省射洪市第三人民醫(yī)院醫(yī)院信息系統(tǒng)2021 年1 月至12 月應(yīng)用醫(yī)保限制性中成藥注射劑出院患者的病歷，剔除住院時(shí)間不超過(guò)3 d 患者的病歷，共收集1 166份病歷（涉及患者1 166例）。

1.2 方法

本研究中根據(jù)Granada - Ⅱ分類法、《2020 年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、藥品說(shuō)明書、相關(guān)指南、共識(shí)等制訂中成藥注射劑臨床應(yīng)用DRPs 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4-5］，詳見(jiàn)表1。分別由2 位研究者根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)，如遇分歧由第三方裁決，達(dá)成一致后對(duì)中成藥注射劑臨床應(yīng)用DRPs、患者情況和使用科室等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

1 166 例患者中，男554 例（47.51%），女612 例（52.49%）；年齡1～101 歲，平均（64.65 ± 20.46）歲，＜18 歲65 例（5.57%），18～40 歲75 例（6.43%），41～60歲193例（16.55%），61～80歲625例（53.60%），＞80歲208例（17.84%）。

2.2 醫(yī)保限制性中成藥注射劑DRPs 發(fā)生科室分布

1 166 例患者中，422 例患者發(fā)生DRPs，累計(jì)發(fā)生515 藥次DRPs。其中，DRP2，DRP4，DRP6，DRP5 分別發(fā)生183 藥次（35.53%）、148 藥次（28.74%）、113 藥次（21.94%）、71 藥次（13.79%）；發(fā)生DRPs 排前2 位的科室分別為內(nèi)科（51.07%）和中醫(yī)科（31.84%）。詳見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)保限制性中成藥注射劑DRPs發(fā)生科室分布（n=515）Tab.2 Distribution of clinical departments with DRPs of Chinese patent medicine injections restricted by medical insurance（n=515）

2.3 10 個(gè)醫(yī)保限制性中成藥注射劑DRPs 發(fā)生情況

發(fā)生DRPs的醫(yī)保限制性中成藥注射劑共涉及10個(gè)藥物，其中參麥注射液（104 藥次，占20.19%）和清開靈注射液（101 藥次，占19.61%）發(fā)生的DRPs 最多。515 藥次DRPs 中，DRP2 發(fā)生183 藥次（35.53%），主要表現(xiàn)為超適應(yīng)證、超醫(yī)保限定的適應(yīng)證用藥用藥；DRP4 發(fā)生148 藥次（28.74%），主要表現(xiàn)為療程過(guò)短、劑量過(guò)低；DRP5 發(fā)生71 藥次（13.79%），主要表現(xiàn)為禁忌證用藥、藥品不良反應(yīng)、溶劑選擇不合理；DRP6 發(fā)生113 藥次（21.94%），主要表現(xiàn)為超劑量、超療程用藥。詳見(jiàn)表3。

表3 10個(gè)醫(yī)保限制性中成藥注射劑DRPs發(fā)生情況（n=515）Tab.3 Incidence of DRPs of 10 Chinese patent medicine injections restricted by medical insurance（n=515）

3 討論

3.1 醫(yī)保限制性中成藥注射劑和DRPs 評(píng)價(jià)

為提高醫(yī)?；鹗褂寐剩ＷC醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄除了對(duì)藥品信息及醫(yī)保支付類別進(jìn)行明確外，還對(duì)目錄內(nèi)部分藥品限定了支付范圍［6］。中成藥注射劑成分復(fù)雜，現(xiàn)有的制劑技術(shù)還達(dá)不到極精細(xì)的純度，故中成藥注射劑的ADR 發(fā)生率高［7］。醫(yī)保限制性中成藥注射劑的不合理使用，不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保拒付，還會(huì)增加ADR 的發(fā)生和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Granada-Ⅱ分類法簡(jiǎn)潔明了，將DRPs 分為用藥的必要性、有效性和安全性問(wèn)題，幫助藥師快速、準(zhǔn)確地判斷藥物治療過(guò)程中存在或可能存在的問(wèn)題［8］，對(duì)減少醫(yī)保限制性中成藥注射劑的違規(guī)使用和促進(jìn)藥物的合理使用具有重要意義。

3.2 患者一般情況與DRPs 科室分布

本研究中發(fā)現(xiàn)，使用限制性中成藥注射劑的多為61～80 歲的老年患者。老年患者生理機(jī)能減退，組織器官衰老，導(dǎo)致中成藥注射劑的使用比例也更高［9］。應(yīng)用限制性中成藥注射劑最多的科室為內(nèi)科和中醫(yī)科，這2 個(gè)科室多收治慢性病患者，住院人次多，易發(fā)生DRPs［10］。故應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)科和中醫(yī)科醫(yī)保限制性中成藥注射劑的應(yīng)用情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DRPs，及時(shí)糾正。

3.3 醫(yī)保限制性中成藥注射劑DRPs 必要性、有效性與安全性分析

本研究中發(fā)現(xiàn)，該院使用醫(yī)保限制性中成藥注射劑發(fā)生DRPs 較多的為參麥注射液和清開靈注射液，這可能與藥物本身作用廣泛相關(guān)。參麥注射液為益氣復(fù)脈劑，具有養(yǎng)陰生津、益氣固脫、生脈等作用，可用于休克、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。?、病毒性心肌炎、慢性肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱肺心?。┘霸黾踊瘜W(xué)治療患者的免疫力。清開靈注射液為清熱解毒劑，具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅等作用，可用于治療急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血。這2 個(gè)藥品適應(yīng)證廣泛，故臨床應(yīng)用廣泛，但醫(yī)保支付范圍小，導(dǎo)致發(fā)生DRPs較多。

用藥必要性問(wèn)題主要表現(xiàn)為DRP2，即超適應(yīng)證、超醫(yī)保限定的適應(yīng)證用藥。參麥注射液醫(yī)保限制支付條件為限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有急救搶救臨床證據(jù)或腫瘤放化療證據(jù)的患者，但本研究中發(fā)現(xiàn)廣泛用于冠心病和慢性肺心病的治療，超出醫(yī)保支付范圍；而用于慢性胃炎、慢性胃竇炎、腰椎間盤突出等，完全超出藥品說(shuō)明書使用范圍，屬超適應(yīng)證用藥。清開靈注射液用于肝硬化、慢性胃竇炎、高血壓等疾病，也屬超適應(yīng)證用藥，不符合醫(yī)保支付范圍。醫(yī)保限制性藥品用藥后會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保拒付，超適應(yīng)證用藥會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)診療指南確定可替代藥品；如確需使用，應(yīng)向患者或家屬說(shuō)明原因，并保留患者自費(fèi)知情同意書。

有效性問(wèn)題主要表現(xiàn)為DRP4，即療程過(guò)短。中成藥的療程對(duì)療效影響大，應(yīng)至少使用3 d［11］。療程過(guò)短，藥物不能在患者體內(nèi)維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度，無(wú)法確保藥物的療效，浪費(fèi)醫(yī)療資源［12］。建議醫(yī)師在患者入院時(shí)評(píng)估病情，預(yù)估住院時(shí)間，減少中成藥注射劑的使用。

用藥安全性問(wèn)題發(fā)生次數(shù)最多（35.73%，184/515），主要表明為DRP5 和DRP6。DRP5 主要表現(xiàn)為溶劑選擇不合理。參麥注射液藥品說(shuō)明書中要求使用葡萄糖注射液，而調(diào)查發(fā)現(xiàn)較多使用0.9%氯化鈉注射液。參麥注射液的有效成分偏酸性且含有大分子有機(jī)物，與氯化鈉注射液（pH 4.5～7.0）配伍后可能會(huì)因鹽析作用而產(chǎn)生不溶性微粒，增加輸液不良反應(yīng)；另外，與氯化鈉注射液配伍后pH 值發(fā)生變化，有效成分因溶解度下降而降低，不僅降低藥物療效，還增加對(duì)人體的危害［13］?？紤]到部分危重癥患者的血糖波動(dòng)情況，《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》推薦其使用0.9%氯化鈉注射液作為參麥注射劑的溶劑［14］。故除糖尿病及重癥患者，不建議參麥注射液用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。DRP6 主要表現(xiàn)為療程過(guò)長(zhǎng)。注射用血塞通（凍干）、注射用血栓通（凍干）的藥品說(shuō)明書均明確規(guī)定15 d 為1 個(gè)療程，停藥1～3 d 后可進(jìn)行第2 個(gè)療程，上述兩藥的作用均為擴(kuò)血管、抗血小板聚集，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致出血［15-16］。故足療程用藥后應(yīng)及時(shí)停用，確需再使用時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者病情后再開始第2 個(gè)療程，忌長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)使用。

3.4 小結(jié)

本研究中通過(guò)Granada-Ⅱ分類法發(fā)現(xiàn)該院醫(yī)保限制性中成藥注射劑存在DRPs 必要性、有效性和安全性方面的問(wèn)題，主要表現(xiàn)為超適應(yīng)證用藥、用藥療程不適宜和溶劑選擇不合理。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范使用醫(yī)保限制性中成藥注射劑的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對(duì)此類藥物的管控；臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保限制性中成藥注射劑合理使用的宣傳和教育，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，在促進(jìn)合理用藥的同時(shí)避免違規(guī)使用醫(yī)保限制性中成藥注射劑。