李 贊,劉喜洋,王浩霖,王雨陽,馬 爽

(北京中醫(yī)藥大學管理學院,北京 100029)

2020年,我國流動人口的數(shù)量達到3.76億[1],占全國總?cè)丝诘?7%。與此同時,我國人口老齡化程度在不斷加深,60歲以上的老年人口達2.64億人,占總?cè)丝诘?8.70%[2],比2010年提高5.44個百分點[3]。人口流動頻繁和人口老齡化現(xiàn)象的共同發(fā)生與推進,使得老年流動人口群體的規(guī)模不斷擴大。老年人作為健康弱勢群體,其健康狀況受到我國政府充分的重視。2021年12月,國家衛(wèi)健委、全國老齡辦、國家中醫(yī)藥局下發(fā)《關(guān)于全面加強老年健康服務(wù)工作的通知》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2021〕45號),明確提出“到2035年老年人城鄉(xiāng)社區(qū)規(guī)范健康管理服務(wù)率達到65%以上”的政策目標。2022年2月,國家衛(wèi)健委又聯(lián)合15個部門印發(fā)《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕4號),提出將提高老年人健康服務(wù)能力作為一項重點內(nèi)容。

推行家庭醫(yī)生制度實現(xiàn)分級診療,是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)之一,是積極應(yīng)對人口老齡化、促進老年人健康的重要方式。2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等7部委聯(lián)合出臺《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》,著重強調(diào)家庭醫(yī)生重點簽約對象應(yīng)聚焦于老年人[4]。加之在疫情常態(tài)化背景下,頻繁的流動會加劇感染風險,而老年人是易感人群,因此推進老年流動人口的家庭醫(yī)生簽約對于疫情日常防控具有重要意義[5]。

從實踐來看,受各種內(nèi)外因素的影響,老年流動人口相比于本地居民,難以享受到公平可及的衛(wèi)生健康服務(wù)[5],包括家庭醫(yī)生服務(wù)。根據(jù)杜潔等人[5]的研究,老年流動人口群體對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求更高,更具有研究的必要性?，F(xiàn)有研究多集中于涵蓋整個流動人口的家庭醫(yī)生服務(wù)[6],僅有部分針對老年流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用的研究,主要聚焦于老年流動人口居民健康檔案建立等內(nèi)容,對于整體老年流動人口家庭醫(yī)生簽約情況尚沒有系統(tǒng)的研究[7,8]。本研究以2018年全國老年流動人口作為研究對象,調(diào)查家庭醫(yī)生服務(wù)簽約現(xiàn)狀,以安德森模型為理論基礎(chǔ),研究傾向因素、強化因素、促成因素對于家庭醫(yī)生服務(wù)簽約行為的影響,為提高老年流動人口家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量提出相應(yīng)的對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

依據(jù)國家人口健康科學數(shù)據(jù)中心2018年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù),初步篩選得到60歲及以上老年流動人口樣本6230個。由于簽約家庭醫(yī)生是針對流入時間滿6個月及以上的人群開展的服務(wù),故排除不滿足該條件的280個樣本,最終得到5950例有效樣本。

1.2 變量定義

本研究的因變量為“是否與本地簽約家庭醫(yī)生簽約”,反映家庭醫(yī)生簽約情況的指標是“目前,您跟本地家庭醫(yī)生簽約過嗎?”,問卷中有“簽過”“沒簽過,沒聽說過”“沒簽,但聽說過”和“不清楚”4個選項。本文將其整理為“已簽約”和“未簽約”2種,“簽過”賦值為1,其他賦值為0。

本研究以安德森模型為分析框架,該模型創(chuàng)建于1968年,此后在傾向特征、促進資源和需要3個初始組成部分基礎(chǔ)上,經(jīng)過多次修正和完善,成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域的常用模型,用于分析影響個體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用行為的影響因素[9]。本研究基于該模型,結(jié)合流動人口特點,將自變量劃分為傾向因素、強化因素、促成因素3類。在該分析框架下,各個自變量具體解釋如下。

1.2.1 傾向因素

是指患病或利用衛(wèi)生服務(wù)前個人的社會文化傾向,具體包括人口學(年齡、性別等)、社會結(jié)構(gòu)(受教育程度、社會關(guān)系等)、居民個人或家庭資源(收入、醫(yī)療保險等)、社區(qū)資源、感知需要(對自身健康狀況、疾病的主觀判斷)[10]。結(jié)合數(shù)據(jù),本文從年齡、性別、民族、戶口性質(zhì)、受教育程度、有無伴侶、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險、自評健康狀況共8個指標進行測量。其中,城鄉(xiāng)居民保險、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民保險合并為居民保險,經(jīng)濟狀況以家庭平均月收入衡量。

1.2.2 強化因素

強化因素主要指健康行為,包括個人衛(wèi)生保健行為和尋求外界的衛(wèi)生服務(wù)利用行為[9]。本文從健康教育接受情況和居民健康檔案建立情況2個指標進行測量。其中,健康教育接受情況詢問“過去一年,您在現(xiàn)居住社區(qū)/單位是否接受過以下方面的健康教育?”選項包括:職業(yè)病防治、傳染病防治、生殖與婦幼健康、慢性病防治、心理健康(含精神障礙防治)、突發(fā)公共事件自救和其他共7個方面。未接受過其中任何一項為未接受過健康教育,賦值0,接受過一項及以上視為接受過健康教育,賦值1。

1.2.3 促成因素

結(jié)合流動人口特征,納入流動特征作為促成因素,并以流動時間、流動范圍、流入地區(qū)3個指標進行測量。流入地區(qū)以“現(xiàn)居住地址省(區(qū)、市)”衡量,將34個省(區(qū)、市)劃分為東、中、西部3個部分,西部地區(qū)賦值0,中部地區(qū)賦值1,東部地區(qū)賦值2。西部地區(qū)包括:內(nèi)蒙古自治區(qū)、廣西壯族自治區(qū)、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū);中部地區(qū)包括:山西省、安徽省、江西省、河南省、湖北省、湖南省;東部地區(qū)包括:遼寧省、吉林省、黑龍江省、北京市、天津市、河北省、上海市、江蘇省、浙江省、福建省、山東省、廣東省、海南省、臺灣省、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)。流動時間為“調(diào)查時間-本次流動時間”,以年為單位衡量。流動范圍包括跨省、省內(nèi)跨市、市內(nèi)跨縣3類。

1.3 研究方法

借助Stata 13.0軟件進行統(tǒng)計分析,采用統(tǒng)計描述和χ2檢驗分析老年流動人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的現(xiàn)狀,基于Logistics和傾向得分匹配(Propensity Score Matching,PSM)探討老年流動人口家庭醫(yī)生簽約情況的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

在5950個老年流動人口樣本中,簽約家庭醫(yī)生的有1048人(17.61%),沒簽過但聽說過的有1505人(25.29%),沒簽過沒聽說過的有2832人(47.60%),不清楚的有565人(9.50%)。從研究對象的健康教育接受情況看,27.83%的流動老年人未接受過健康教育,31.53%的老年人僅接受過1項健康教育,40.64%的流動老年人接受過2項及以上健康教育。其余自變量的定義及描述性統(tǒng)計分析結(jié)果見表1。χ2分析結(jié)果顯示,不同年齡、民族、經(jīng)濟狀況、自評健康狀況、健康教育接受情況、居民健康檔案建立情況、流動時間、流動范圍、流入地區(qū)的老年流動人口家庭醫(yī)生簽約率不同,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 變量定義及統(tǒng)計描述

2.2 老年流動人口家庭醫(yī)生簽約情況影響因素的Logistics模型結(jié)果

采用Logistics回歸模型,從傾向因素、強化因素、促成因素3個方面對老年流動人口家庭醫(yī)生的簽約情況進行了分析。本文建立3個回歸模型,其中模型1單獨納入傾向因素,模型2納入傾向因素和強化因素,模型3同時納入傾向因素、強化因素和促成因素。3個模型結(jié)果見表2。

表2 老年流動人口家庭醫(yī)生簽約情況影響因素logistics回歸分析

模型3結(jié)果提示,建立居民健康檔案(OR=39.456)、接受健康教育(OR=2.231)、市內(nèi)跨縣流動(OR=1.373)的老年流動人口家庭醫(yī)生簽約率更高,經(jīng)濟狀況越好的老年流動人口家庭醫(yī)生簽約率越低。中部地區(qū)老年流動人口家庭醫(yī)生簽約率顯著高于西部和東部。

建立居民檔案的老年流動人口其家庭醫(yī)生簽約率是未建立居民檔案者的39.456倍,接受過健康教育者的家庭醫(yī)生簽約率是未接受過健康教育者的2.231倍,表明居民健康檔案的建立與健康教育的接受對老年流動人口簽約家庭醫(yī)生具有較大的促進作用。

2.3 基于PSM的健康教育對老年流動人口家庭醫(yī)生簽約影響研究

Logistics模型估計沒有消除自變量的內(nèi)生性,結(jié)果相對不準確,因此本研究采用傾向得分匹配(PSM)減少數(shù)據(jù)偏差和混雜因素的影響。設(shè)定接受過至少1項健康教育的流動老年人為處理組,未接受過健康教育的流動老年人為控制組,將處理組與控制組匹配,得到接受健康教育對老年流動人口家庭醫(yī)生簽約情況的處理效應(yīng)[11]。

2.3.1 匹配結(jié)果檢驗

本研究采用1∶1鄰近匹配法,匹配前后控制變量標準誤差及誤差消減的具體情況見表3。匹配后控制變量的標準誤差<5%,t檢驗結(jié)果(P<0.05)不拒絕處理組與控制組無系統(tǒng)差異的原假設(shè),即不能認為處理組和控制組總體有系統(tǒng)差異。匹配后誤差得以消減,說明匹配后的兩組樣本具有良好的平衡性。

表3 各控制變量匹配前后誤差消減情況

2.3.2 健康教育對老年流動人口家庭醫(yī)生簽約影響的平均處理效應(yīng)

Bootstrap抽樣計算結(jié)果顯示,相對于未接受過健康教育的流動老年人,流動老年人中接受健康教育的影響ATE(平均處理效應(yīng))正向且在P<0.05的水平上顯著,即總體來說,無論老年流動人口是否接受健康教育,處理組與控制組的家庭醫(yī)生簽約率都會正向變化。ATU(非參與者平均處理效應(yīng))正向且在P<0.05的水平上顯著,表示未接受健康教育的流動老年人在接受健康教育之后,其家庭醫(yī)生簽約率會增加0.013個標準差。ATT(參與者平均處理效應(yīng))正向且在P<0.05的水平上顯著,即對于已接受健康教育的居民來說,若不再接受健康教育,其家庭醫(yī)生簽約率仍會增加0.017個標準差。本研究通過傾向得分匹配糾正變量間內(nèi)生性后,健康教育對老年流動人口家庭醫(yī)生簽約仍然有影響,影響系數(shù)為0.085,見表4。

表4 健康教育對家庭醫(yī)生簽約情況影響的bootstrap結(jié)果

3 討論

3.1 我國老年流動人口家庭醫(yī)生簽約率總體偏低,中部地區(qū)簽約率高于西部和東部

研究結(jié)果提示,老年流動人口的家庭醫(yī)生簽約率僅為17.61%,與以往研究結(jié)果基本一致[5],簽約比例顯著低于相關(guān)研究中全國平均水平46.2%[12],但高于相關(guān)研究中流動人口總體簽約率12.3%[5]。在本研究中,中部地區(qū)簽約率為28.71%,高于西部地區(qū)(21.75%)和東部地區(qū)(12.52%)。另外,失能老年人的家庭醫(yī)生簽約率僅為22.58%,與國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于全面加強老年健康服務(wù)工作的通知》中“到2025年,失能、高齡、殘疾等特殊困難老年人家庭醫(yī)生簽約覆蓋率不低于80%”[13]這一目標尚存在較大差距。與此同時,本研究提示中國老年流動人口的健康教育接受率為72.17%,相比國家衛(wèi)健委于2017年發(fā)布的《“十三五”全國流動人口衛(wèi)生計生服務(wù)管理規(guī)劃》中提出的“流動人口健康教育覆蓋率到2020年要大于95%”尚有差距[14];65歲以上老年流動人口的居民健康檔案建立率為36.68%,低于國務(wù)院《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中“2020年65歲以上老年人的規(guī)范建檔率大于70%”的標準[15]。

分析我國老年流動人口家庭醫(yī)生簽約率總體偏低的原因:從流動屬性來看,流動老年人口相對于本地居民,受自身流動特征、當?shù)匦l(wèi)生服務(wù)政策、醫(yī)保報銷制度等影響,簽約家庭醫(yī)生存在種種障礙[16,17];從老年人特殊性來看,相較于年輕人,老年人口活動范圍有限,信息獲取渠道狹窄;加之在遷移地區(qū)的社會融入不足,對家庭醫(yī)生服務(wù)制度認識不夠,降低了其公共衛(wèi)生服務(wù)獲取的主動性與積極性,導致其簽約率較低[18]。

3.2 傾向因素影響老年流動人口家庭醫(yī)生簽約

傾向因素中,經(jīng)濟狀況對家庭醫(yī)生簽約率有負向影響?？赡艿脑蚴歉呤杖肴巳鹤非筝^高層次的醫(yī)療服務(wù),再加上對基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平的不信任,導致其簽約意愿較低[5]。而年齡、民族、醫(yī)保狀況、自評健康等傾向因素未對流動人口家庭醫(yī)生簽約率有顯著影響?？梢妼τ诩彝メt(yī)生政策的宣傳與落實,應(yīng)面向各層次、各類型人群進行。

3.3 接受健康教育能有效強化老年流動人口的家庭醫(yī)生簽約行為

研究結(jié)果提示,老年流動人口接受健康教育的類型越多、程度越高,越可能簽約家庭醫(yī)生。健康教育可以促進老年流動人口簽約家庭醫(yī)生。原因可能是:①這一部分老年人接受過具體的關(guān)于家庭醫(yī)生工作內(nèi)容、簽約服務(wù)等知識科普,系統(tǒng)地了解家庭醫(yī)生對于維護自身健康的意義,從而盡早主動地簽約家庭醫(yī)生;②接受過健康教育的流動老人,不僅自身健康狀況的認識情況顯著升高,其健康意識水平也得到提高[19],會主動尋找醫(yī)療服務(wù),故簽約率較高。事實上,健康教育本身是一系列干預措施及其過程的總稱,即通過溝通、教育和健康促進活動,幫助個人和群體改變不健康的行為并建立健康的行為[20],且作為世界公認的衛(wèi)生保健戰(zhàn)略措施,對老年慢性病防控防治有重要影響[21]。

3.4 居民健康檔案的建立對家庭醫(yī)生的簽約狀況有顯著正向強化作用

本研究提示,是否在本地建立居民健康檔案對于老年流動人口簽約家庭醫(yī)生有促進作用。居民健康檔案是涵蓋城鄉(xiāng)居民各種健康相關(guān)因素的規(guī)范記錄,為轄區(qū)內(nèi)的流動人口建立居民健康檔案,是社區(qū)開展各項衛(wèi)生保健工作,滿足流動人口的預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、生育指導等衛(wèi)生服務(wù)需求的重要保障和基礎(chǔ)[22]。建立居民健康檔案的老年居民,其接受健康教育程度較高,對家庭醫(yī)生更為了解;且這些居民對于衛(wèi)生服務(wù)的需求較強。另外,建立居民健康檔案是評價家庭醫(yī)生簽約工作的重要依據(jù)[23],對于實行家庭醫(yī)生簽約制工作有積極影響。

3.5 促成因素中流動范圍、流入地區(qū)是影響家庭醫(yī)生簽約的重要因素

本研究結(jié)果提示,流動人口的流動范圍、流入地域?qū)τ谄涫欠窈灱s家庭醫(yī)生產(chǎn)生明顯影響。其中,跨省流動老年人口家庭醫(yī)生簽約率為12.83%,明顯低于省內(nèi)跨市簽約率(20.42%)和市內(nèi)跨縣簽約率(23.49%)的比例。由此可見,流動范圍影響著家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約率,流動范圍越廣,簽約率越低。較近距離的流動,流出地與流入地之間的自然環(huán)境以及人文、社會環(huán)境都比較接近,更利于流動人口融入當?shù)厣鐣?了解相關(guān)政策,通暢便利地利用相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)信息,進而提高他們利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可能性[22]。而遠距離的流動會增加開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的難度,影響流動人口的簽約意愿和服務(wù)開展的連續(xù)性,故流動范圍較廣的流動人群家庭醫(yī)生簽約率較低。就流入?yún)^(qū)域而言,家庭醫(yī)生的簽約率流入中部地區(qū)最高,為28.71%,其次為西部地區(qū)21.75%,較為發(fā)達的東部地區(qū)的簽約情況反而不理想,簽約比例僅占12.52%,這可能是流動人口的分布特征所致。流入東部地區(qū)的流動人口相比而言,數(shù)量更多,且以散點式分布,分布區(qū)域更加廣泛,故東部地區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也成為了難題[5]。此結(jié)論也與收入情況相一致,經(jīng)濟收入高的地域醫(yī)療資源較為豐富,就醫(yī)的選擇也更加多樣,故對于基層醫(yī)療的選擇性較低,簽約率較低。

4 建議

4.1 對老年流動人口群體加強政策關(guān)注,提高家庭醫(yī)生簽約率

國家應(yīng)該重視對家庭醫(yī)生的人才培養(yǎng),鼓勵開設(shè)全科醫(yī)學課程,完善培養(yǎng)模式,對全科醫(yī)生進行規(guī)范化培養(yǎng),提高其專業(yè)素養(yǎng)[24]。結(jié)合疾病控制體系和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,在現(xiàn)有簽約服務(wù)內(nèi)容基礎(chǔ)之上對老年流動人口群體進行細化,完善社區(qū)用藥相關(guān)制度,增加居家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給,優(yōu)化老年醫(yī)療服務(wù)資源[13]。另外,老年流動人口家庭醫(yī)生服務(wù)體系建設(shè)應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的人口流動特征在各個地區(qū)全面推進,以促進各區(qū)域之間均衡發(fā)展。西部地區(qū)應(yīng)著重加強家庭醫(yī)生服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),東部地區(qū)則著重提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量,提供個性化簽約服務(wù)。

4.2 重視老年流動人口的健康教育和居民健康檔案的建立

建立居民健康檔案和開展健康教育對于開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有顯著的促進作用,并且建立居民健康檔案的老年居民,其接受健康教育程度較高。應(yīng)重視老年流動人口基本衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè),積極推進居民健康檔案的建立。充分利用重陽節(jié)等特殊節(jié)日,通過有針對性的、內(nèi)容更加豐富、形式更加多樣的老年人健康教育和家庭醫(yī)生宣傳普及活動,更有效地提高老年流動人口對健康教育的接受程度[25],增強健康意識,提高其利用公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性和主動性[26]。

4.3 推進信息共享平臺建設(shè)和老年流動人口社會融入

針對流動范圍越廣,簽約率越低的現(xiàn)象,應(yīng)重點推進老年人的電子健康檔案和功能完備的電子健康碼的建設(shè)和完善,著力實現(xiàn)國家“初步建設(shè)形成統(tǒng)一權(quán)威、互聯(lián)互通的全民健康信息平臺支撐保障體系,基本實現(xiàn)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與全民健康信息平臺聯(lián)通全覆蓋”的目標,建立檔案隨人流動的動態(tài)機制[27]。同時政府部門應(yīng)將老年流動人口社會融入問題納入?yún)^(qū)域整體規(guī)劃,以推動針對老年流動人口的社區(qū)服務(wù),并主動向老年流動人口宣傳,促使老年流動人口主動走出家門,在社區(qū)活動中加強與本地居民之間的交流與溝通,有更廣闊地信息獲取渠道和社會融入感,從而增強其簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的可能性。