張 玉,陽世偉,張?zhí)m君

1.浙江醫(yī)院,浙江310013;2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院

肺部感染是手術(shù)后的常見并發(fā)癥,老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為4.1%～15.1%[1]。病人一旦發(fā)生肺部感染不僅影響病人預(yù)后,還增加其住院經(jīng)濟負擔(dān),甚至?xí)鸩∪怂劳鯷2]。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,全國60歲及以上的人口占比為18.7%[3];預(yù)計到2050年,全球預(yù)計將會有630萬例老年髖部骨折病人,我國的病人人數(shù)也將達到100萬例[4]。老年髖部骨折正在成為一個越來越嚴(yán)峻的公共健康問題。目前,對于術(shù)后肺部感染的評估主要依據(jù)醫(yī)院內(nèi)肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],內(nèi)容主要包括胸部X線、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部濕啰音和白細胞計數(shù)水平等。在這些內(nèi)容中主要以影像學(xué)指標(biāo)為主,其他臨床表現(xiàn)和白細胞水平為輔,存在客觀性不足、臨床觀察不及時等缺點。對于老年髖部骨折病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的相關(guān)危險因素,尚存在一定爭議。目前,廣泛認可的危險因素主要是年齡、吸煙史、術(shù)前合并癥數(shù)量、呼吸系統(tǒng)疾病和術(shù)后重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護等[1]。但上述因素難以量化,臨床可操作性不強,也無法衡量不同病情嚴(yán)重程度對結(jié)局的影響大小。老年病人發(fā)生肺部感染,起病隱匿,前期常無呼吸系統(tǒng)及發(fā)熱癥狀,影像學(xué)特征和白細胞水平改變不明顯,易于掩蓋病情或與其他疾病相混淆[6]。然而血液指標(biāo)的異常結(jié)果要早于疾病的臨床癥狀,對人體疾病具有早期診斷及預(yù)測價值[7]。因此,血液指標(biāo)可以更早、更客觀地識別術(shù)后易發(fā)生肺部感染的高危人群。本研究對老年髖部骨折術(shù)后肺部感染相關(guān)的血液指標(biāo)進行歸納總結(jié),旨在為臨床護理決策提供一定的證據(jù)支持。

1 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)

老年人因吸收和代謝功能的下降,自身營養(yǎng)狀況大多較差,一旦發(fā)生髖部骨折或手術(shù),機體營養(yǎng)成分分解代謝加速,營養(yǎng)情況會更差,免疫力下降,容易誘發(fā)感染[8]。一篇薈萃分析顯示,營養(yǎng)不良是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的重要預(yù)測因子[9]。營養(yǎng)指標(biāo)主要包括血清清蛋白(serum albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)和血清前清蛋白(serum prealbumin,PA)等。

1.1 ALB

ALB是人體血漿中最重要的蛋白,主要由肝臟合成,半衰期約為20 d,主要的生理作用是維持膠體滲透壓和機體正常的營養(yǎng)狀態(tài)。ALB的正常值范圍為35～55g/L,低于35g/L被定義為營養(yǎng)不良,低于30g/L

為低蛋白血癥。研究顯示,ALB水平較低者,其術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險較高[10-15]。陳旭娟等[10]對1 008例老年髖部骨折病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),入院時低蛋白血癥的病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險是ALB水平正常者的25.988倍[OR=25.988,95%CI(6.282,107.514),P<0.001]。Lv等[11]對1 429例老年髖部骨折病人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前低蛋白血癥者發(fā)生術(shù)后肺部感染的概率增加了1.299倍[OR=2.299,95%CI(1.312,4.030),P=0.004],這與朱寶榮等[12]研究結(jié)果一致。一項針對720例的老年髖部骨折病人的研究表明,營養(yǎng)不良者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險增加了4.187倍[OR=5.187,95%CI(2.561,10.506),P<0.001][13]。而一項對293例80歲及以上的老年髖部骨折病人回顧性分析發(fā)現(xiàn),入院時ALB水平較低者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險是正常者的10.159倍(OR=10.159,95%CI(2.698,38.251),P=0.001][14]。Shin等[15]對1 155例老年髖部骨折病人的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后前2 d低蛋白血癥者發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險為正常者的2.428倍[OR=2.428,95%CI(1.261,4.676),P=0.008]。由此可見,術(shù)前或術(shù)后ALB水平低于35 g/L或30 g/L的老年髖部骨折病人,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險更高。

關(guān)于ALB水平的界定,不同的研究有所不同,主要依據(jù)營養(yǎng)不良和低蛋白血癥的定義。以上研究人群年齡均在60歲及以上,樣本量為293～1 429例,且多為回顧性研究,采用多因素回歸分析或傾向性匹配分析,一定程度上調(diào)整了部分混雜因素對結(jié)果的影響,增加研究結(jié)果的可信度。目前,臨床上,多認為在入院48 h內(nèi)進行手術(shù)治療效果最佳[16],使得病人術(shù)前往往無法接受規(guī)范的營養(yǎng)支持。因此,臨床醫(yī)護人員要做好圍術(shù)期的營養(yǎng)評估和健康宣教,敦促病人高蛋白飲食,必要時可進行藥物干預(yù)[17]。

1.2 血紅蛋白

血紅蛋白是紅細胞的重要組成成分,約占外周紅細胞的90%,主要功能是運輸氧氣。世界衛(wèi)生組織(WHO)將貧血定義為:男性血紅蛋白低于130 g/L,女性血紅蛋白低于120 g/L;中國將貧血定義為男性血紅蛋白濃度低于120 g/L,女性血紅蛋白低于110 g/L。貧血不僅會降低機體的免疫力,還會影響病人正常的呼吸功能。

張林等[18]對224例老年髖部骨折病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),貧血是術(shù)后肺部感染的獨立危險因素[OR=4.748,95%CI(1.350,16.703),P=0.015],與張新玉等[19]的研究結(jié)果一致。尹鵬濱等[20]對1 419例髖部骨折病人進行回顧性分析發(fā)現(xiàn),合并貧血的病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險增加了1.603倍[OR=2.603,95%CI(2.088,6.476),P=0.002]。原源等[21]對在骨科與老年科共管模式干預(yù)下的老年髖部骨折病人研究發(fā)現(xiàn),合并貧血的病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險是正常者的2.491倍[OR=2.491,95%CI(1.148,5.403),P=0.021]。

關(guān)于貧血的界定,以上研究均為血紅蛋白<120 g/L,不分性別,研究人群最低年齡為50歲,樣本量為207～1 419例,且均為回顧性研究。貧血與術(shù)后肺部感染的發(fā)生相關(guān),目前尚不存在爭議[1],但相關(guān)研究較少,未來還需進行大樣本或前瞻性研究探索兩者之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。有研究顯示,術(shù)前血紅蛋白濃度低于130 g/L(男女均適用)會增加病人在圍術(shù)期紅細胞輸注的風(fēng)險及相關(guān)不良后果的發(fā)生率,故術(shù)前是糾正貧血的最佳時間[22]。最后,臨床醫(yī)護人員應(yīng)積極關(guān)注術(shù)前血紅蛋白濃度,并告知病人及家屬避免食用妨礙鐵吸收的食物等相關(guān)注意事項,選擇合適的干預(yù)方案,以期降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率[17]。

1.3 PA

PA是一種急性負相反應(yīng)蛋白,半衰期約12 h,可反映機體短期的營養(yǎng)代謝狀況。正常狀態(tài)下人體PA含量為240～350 mg/L,當(dāng)機體在應(yīng)激、感染等狀態(tài)下,PA水平隨之下降。

楊春等[23]對110例老年髖部骨折病人的回顧性分析發(fā)現(xiàn),感染組的PA水平低于非感染組病人(t=-9.354,P<0.001),進一步分析顯示,PA濃度與術(shù)后肺部感染的發(fā)生呈負相關(guān)(r=-0.361,P=0.004)。因此,PA水平的高低可以一定程度上反映術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險。但是目前臨床實踐中,仍然較少將PA作為常規(guī)檢測項目,未來也還需要開展相應(yīng)的前瞻性研究來驗證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 炎癥相關(guān)指標(biāo)

有研究顯示,免疫炎癥因素是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)病機制之一[24]。當(dāng)骨折發(fā)生后,機體的免疫-炎癥系統(tǒng)被激活,引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂,炎癥水平也隨之改變。臨床上常用白細胞、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)和降鈣素原等來評估機體的炎癥情況。近年來,紅細胞體積分布寬度(red cell distribution width,RDW)也被用于反映機體炎癥狀態(tài),尤其在心血管疾病中應(yīng)用廣泛[25]。

2.1 白細胞

白細胞是一類無色、球形、有核的血細胞,正常值為(4.0～10.0)×109/L,主要功能是防衛(wèi)作用。老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)中涉及外周血白細胞計數(shù),白細胞水平高者,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險較高。

李韶華等[26]針對770例老年股骨粗隆間骨折病人分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后第3天白細胞>10×109/L是術(shù)后發(fā)生肺炎的獨立危險因素[OR=17.469,95%CI(7.039,43.355),P<0.001],進一步分析發(fā)現(xiàn)白細胞 水平越高,病人發(fā)生感染的風(fēng)險也越大(r=0.550,P<0.05)。白細胞在臨床感染相關(guān)疾病的診斷中應(yīng)用廣泛,應(yīng)注意動態(tài)監(jiān)測白細胞在手術(shù)前后的變化,尤其是術(shù)后第3天的白細胞水平。

2.2 CRP

CRP是一種機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白,通常健康人群血液中含量甚微。當(dāng)機體出現(xiàn)細菌感染、炎癥和創(chuàng)傷等情況時,CRP水平急劇上升,是一項敏感又可靠的系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標(biāo)。高CRP水平提示老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險增加。

用戶自身對計算機網(wǎng)絡(luò)信息安全管理意識較差。例如，有一部分用戶在使用計算機技術(shù)過程中過于注重計算網(wǎng)路信息的精準(zhǔn)度，從而忽視了計算機網(wǎng)絡(luò)信息的加密處理，這樣就會導(dǎo)致病毒入侵計算機系統(tǒng)。當(dāng)計算機網(wǎng)路系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞，就會造成網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)的泄露，最終造成用戶數(shù)據(jù)缺失及經(jīng)濟損失。所以，在計算機網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的應(yīng)用過程中，信息加密手段是保證信息數(shù)據(jù)安全性的基本措施，在實際應(yīng)用過程中，用戶要建立正確的計算機網(wǎng)絡(luò)信息安全管理意識，做好加密、備份工作，從根本上提高計算機網(wǎng)絡(luò)信息安全管理意識。

Xiang等[27]對1 113例老年髖部骨折病人回顧性分析發(fā)現(xiàn),CRP水平每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差,術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險增加1%[OR=1.01,95%CI(1.00,1.92),P=0.011],這與李韶華等[26]研究結(jié)果類似。倪昱[28]采用隨機對照研究分析發(fā)現(xiàn)與降鈣素原相比,CRP的診斷特異度略高于降鈣素原,敏感度不及降鈣素原,兩者相結(jié)合可提高術(shù)后肺部感染的確診率。因此,對于高風(fēng)險病人,臨床應(yīng)同時檢測CRP和降鈣素原2個指標(biāo),增加診斷的正確率。

2.3 RDW

是一種反映外周血紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù),最初是一種判斷貧血類型的指標(biāo)。新的研究表明,RDW的升高提示機體可能存在潛在的炎癥反應(yīng)[29],因為RDW升高的機制是炎癥反應(yīng)機制,考慮原因是:由于機體促炎性細胞因子的活性增加,導(dǎo)致外周血紅細胞成熟障礙,幼稚紅細胞增加,RDW水平升高[30-31]。病人處于感染等應(yīng)激狀態(tài),破壞紅細胞生存環(huán)境,也會導(dǎo)致RDW升高。

陳旭娟等[10]采用受試者工作特征曲線確定RDW預(yù)測老年髖部骨折術(shù)后肺部感染發(fā)生的最佳截斷值為14.8%,以此將病人分為高RDW組(RDW>14.8%)和低RDW組(RDW≤14.8%),高RDW組病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險是低RDW組病人的5.097倍[OR=5.097,95%CI(2.036,12.759),P=0.001]。一項來自國外學(xué)者對1 429例老年髖部骨折病人的前瞻性研究結(jié)果顯示,每增加1/4的RDW,老年髖部骨折病人發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險增加1.459倍[95%CI(1.097 ,1.940),P=0.009][11]。因此,臨床應(yīng)用時應(yīng)考慮納入RDW作為評估術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險的指標(biāo)。

3 其他

3.1 血肌酐

血肌酐由人體肌肉代謝生成,是反映機體腎功能的敏感指標(biāo),血肌酐水平個體差異較大,濃度變化主要與腎小球的濾過能力有關(guān)。Lv等[11,20]研究顯示,高血清肌酐水平是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的獨立危險因素,OR值分別為2.928[95%CI(1.080,7.939),P=0.035]和3.289[95%CI(1.275,8.488),P=0.014]。血肌酐水平容易受腎功能狀態(tài)影響,未來可通過統(tǒng)計方法調(diào)整腎臟疾病等的影響或進行病例對照研究以驗證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2 血清25-羥維生素D3

維生素D是一種具有多種免疫調(diào)節(jié)作用的激素,主要作用是平衡骨代謝和抗感染。有研究顯示,老年人發(fā)生髖部骨折者25-羥維生素D3濃度明顯低于非骨折老年人,機體的抗感染能力下降[32]。

血清25-羥維生素D3含量水平對老年髖部骨折術(shù)后肺部感染病人的診斷具有預(yù)測價值。張雪蓮等[33]回顧性分析200例老年脆性髖部骨折病人發(fā)現(xiàn),術(shù)后肺部感染組25-羥維生素D3缺乏癥者比例明顯高于非感染組,多因素分析顯示,25-羥維生素D3是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的危險因素[OR=7.752,95%CI(2.591,28.760),P<0.001]。莊華烽等[34]采用病例對照研究分析132例老年脆性髖部骨折病人發(fā)現(xiàn),當(dāng)25-羥維生素D3≤20 μg/L時,發(fā)生肺部感染的風(fēng)險性是25-羥維生素D3>20 μg/L者的8.66倍[OR=8.66,95%CI(2.60,28.87),P<0.001]。薛威等[35]對156例脆性骨折病人的病例對照研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)25-羥維生素D3含量在30 μg/L以下時,病人也有可能并發(fā)肺部感染。

3.3 B型利鈉肽與肌酸激酶同工酶

3.4 D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)過活化和水解后的一種最簡單的降解產(chǎn)物,D-二聚體水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進,常用于靜脈血栓栓塞性疾病的初篩。當(dāng)機體受到病原體的侵襲,肺部發(fā)生感染或炎癥時,激活機體的凝血和纖溶系統(tǒng),肺部微血管內(nèi)可形成微血栓,纖維蛋白原分解,D-二聚體濃度升高[38]。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)D-二聚體>2.26 mg/L[OR=2.690,95%CI(1.141,4.760),P=0.020]是老年粗隆間骨折病人術(shù)后肺部感染的獨立危險因素[36]。老年髖部骨折病人入院后常規(guī)檢測D-二聚體,以篩查下肢靜脈血栓情況。因此,D-二聚體在臨床預(yù)測肺部感染發(fā)生風(fēng)險中有應(yīng)用前景。

3.5 紅細胞補體受體1

紅細胞補體受體1是紅細胞參與機體免疫的介質(zhì),通過吞噬細胞消滅它呈遞病毒和細菌等抗原,從而提高了機體免疫功能。紅細胞補體受體1幾何平均熒光強度是反映紅細胞補體受體1數(shù)量的指標(biāo)。李韶華等[26]研究發(fā)現(xiàn),標(biāo)準(zhǔn)化的紅細胞補體受體1幾何平均熒光強度水平降低[OR=0.246,95%CI(0.154,0.392),P<0.001]是老年粗隆間骨折術(shù)后肺部感染的獨立危險因素,且標(biāo)準(zhǔn)化的紅細胞補體受體1幾何平均熒光強度水平越低,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險越高(r=-0.313,P<0.05 );當(dāng)與白細胞聯(lián)合檢測時,可提高診斷術(shù)后肺部感染的敏感性和特異性。

3.6 動脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure,PaO2)

PaO2是反映肺泡通氣功能最敏感的指標(biāo)。有研究顯示,較低的氧氣水平與肺部和心血管疾病有關(guān)。有研究報道,老年髖部骨折病人入院時PaO2低于60 mmHg,發(fā)生術(shù)后肺部感染的風(fēng)險較高[OR=2.916,95%CI(1.346,6.316),P=0.007][14]。PaO2的獲取屬于有創(chuàng)操作,可能不適合臨床常規(guī)檢測。未來可能要進一步探索PaO2、脈搏血氧飽和度與術(shù)后肺部感染三者之間的關(guān)系。

4 小結(jié)

綜上所述,臨床上缺乏客觀評價指標(biāo),給臨床醫(yī)護人員早期評估病人發(fā)生肺部感染風(fēng)險造成諸多困難。因此,建立以血液指標(biāo)為基礎(chǔ)的評價體系,在入院早期識別高風(fēng)險病人是十分有必要的。研究顯示,ALB、血紅蛋白和RDW等可作為評估老年髖部骨折病人術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險的客觀指標(biāo)。多個血液指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的診斷價值可能比單一指標(biāo)要高,因此隨著相關(guān)研究的深入,有望建立老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的客觀評價體系,促進臨床醫(yī)護人員形成相關(guān)的診療和護理路徑,更好地指導(dǎo)臨床工作。同時,目前研究多為回顧性研究,且排除標(biāo)準(zhǔn)不同,可能對結(jié)果有所影響。未來還需要大樣本、前瞻性的科學(xué)研究,進一步揭示血液指標(biāo)與老年髖部骨折病人術(shù)后肺部感染發(fā)生的相關(guān)性,以便臨床監(jiān)測。