楊 旻,羅 翠,劉雙苔,何文斌,王 婷

武漢大學(xué)中南醫(yī)院,湖北430071

經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(percutaneous nephrostomy,PCN)在泌尿外科應(yīng)用廣泛,病人在術(shù)后往往需要留置腎造瘺管(nephrostomy tube),暫時(shí)性或永久性造瘺病人常規(guī)每3個(gè)月進(jìn)行管路更換,均面臨發(fā)生非計(jì)劃性拔管(unplanned extubation,UEX)的風(fēng)險(xiǎn)。非計(jì)劃性拔管指管路未達(dá)到拔管指征即意外滑脫[1-3]。管道滑脫后重新置管,將導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長、非計(jì)劃再入院率提高,感染風(fēng)險(xiǎn)增加,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,暴力牽拉導(dǎo)致的脫管還易造成腎臟撕裂傷,損害腎功能[4-7]等,嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)和生存質(zhì)量[8-9]。預(yù)防非計(jì)劃性拔管已成為腎造瘺管留置病人護(hù)理安全管理的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容,本研究通過分析和歸納腎造瘺管留置病人非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略,為指導(dǎo)護(hù)理人員開展全面、有效的預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管實(shí)踐提供借鑒和參考。

1 腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素

1.1 管路固定因素

腎造瘺管固定不牢或不妥當(dāng)是導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的主要因素[5,10],有效的管路固定是預(yù)防非計(jì)劃性拔管的必要條件[11]。目前,較多研究集中于對(duì)腎造瘺管固定方法的探索,通過縫合固定腎造瘺管易造成皮膚瘙癢,形成慢性肉芽腫,造成病人額外的痛苦[10]。經(jīng)研究證實(shí)采用透明薄膜敷料[12]、導(dǎo)管固定貼+腰帶[13]、體位墊[14]等能提高腎造瘺管固定效果,有效降低非計(jì)劃性拔管率,增加病人的舒適度。實(shí)用新型專利如腎造瘺管及引流袋固定裝置[15]、腎造瘺管放置腰包[16]等則側(cè)重于整理和收納腎造瘺管,能有效避免管路受到牽拉或拔出,提升攜帶的便利性和安全性,但目前較少應(yīng)用于臨床,其效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。盡管腎造瘺管分豬尾型、球囊型等,然而Bayne等[17]研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管類型并不影響非計(jì)劃性拔管率。多樣化的腎造瘺管固定裝置和方法提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的實(shí)際需求和適用類型采取更加個(gè)性化的管路固定措施,以減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1.2 病人因素

1.2.1 病人體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)升高

國外一項(xiàng)針對(duì)475例腎造瘺管留置病人非計(jì)劃性拔管影響因素的研究發(fā)現(xiàn),病人的BMI是腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.001),BMI每增加1 kg/m2,腎造瘺管非計(jì)劃性拔管率上升6%,發(fā)生非計(jì)劃性拔管病人(5.5%,n=24)BMI平均值為39.7(≥30)kg/m2,屬于肥胖人群[17-18]。這可能與肥胖者皮下脂肪過多、皮膚松弛使腎造瘺管無法妥善固定有關(guān)[17,19]?？梢姴∪薆MI升高不容忽視,肥胖可作為腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的高危因素進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理安全管理,需設(shè)計(jì)和探索更適用于肥胖人群的管路固定裝置和方法。

1.2.2 病人體位不當(dāng)

國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)150例腎造瘺管留置病人護(hù)理的研究指出,2例病人因翻身用力過度發(fā)生非計(jì)劃性拔管,2例病人因術(shù)后采取患側(cè)臥位、自行下床排便致腎造瘺管移位[20],提示在留置管路期間應(yīng)避免突然變換體位或采取患側(cè)臥位[8]。病人置管期間應(yīng)以仰臥位為主,輔以健側(cè)臥位,術(shù)后早期改變體位時(shí)應(yīng)借助外力,避免軀干扭曲,日常翻身需時(shí)刻注意腎造瘺管位置,保證留有足夠的長度[20-21]。以上從側(cè)面提示醫(yī)護(hù)人員在日常護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的健康教育和巡視,協(xié)助病人糾正體位,預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

1.2.3 其他因素

有研究顯示,腹壓增大易引發(fā)造瘺口脫垂或造瘺口旁疝,繼而增加非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)[22]。腎造瘺管留置病人應(yīng)避免重體力、彎腰、劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的活動(dòng)[21-22]。醫(yī)護(hù)人員也可向病人提供體育活動(dòng)相關(guān)的健康咨詢[8],但具體內(nèi)容和形式有待明確。此外,病人的意識(shí)狀態(tài)和鎮(zhèn)靜水平是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素[23-24]。病人的出院準(zhǔn)備度、文化程度與居家置管安全密切相關(guān)[9,25]。攜帶腎造瘺管會(huì)對(duì)病人的個(gè)人狀態(tài)和應(yīng)對(duì)能力產(chǎn)生消極影響,居家腎造瘺管留置病人自我管理知識(shí)和技能不足、對(duì)留置導(dǎo)管護(hù)理信心不足的現(xiàn)狀亟待關(guān)注[26]。然而目前,缺少關(guān)于上述因素對(duì)腎造瘺管非計(jì)劃性拔管影響的相關(guān)研究,作用機(jī)制和后續(xù)干預(yù)方案有待進(jìn)一步探索。

1.3 醫(yī)護(hù)人員因素

醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷過大、護(hù)理流程不完善、巡視不到位、對(duì)病人及家屬健康教育不足等因素增加了非計(jì)劃性拔管發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[24,27]。在護(hù)理流程與監(jiān)管存在漏洞時(shí),病人的置管安全面臨較大威脅,規(guī)范的預(yù)防策略是控制非計(jì)劃性拔管發(fā)生的有效屏障[24]。通過實(shí)施層級(jí)護(hù)理干預(yù)[2,28]、成立品管圈小組[27]等可加強(qiáng)對(duì)病人腎造瘺管的保護(hù),優(yōu)化護(hù)理流程和資源配置、提升置管護(hù)理質(zhì)量,有效減少非計(jì)劃性拔管、瘺管移位等不良事件的發(fā)生。但上述方案或方法多局限于在醫(yī)院環(huán)境下實(shí)施,且要求較高的護(hù)患比,受限于人力資源緊張等因素影響并未得到進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣,居家腎造瘺管留置病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的隱患也難以被及時(shí)識(shí)別和處置。為保障病人置管安全,醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)加強(qiáng)病人在院期間的管路安全教育,積極完善隨訪和延續(xù)護(hù)理機(jī)制也是預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

盡管發(fā)生腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素涉及管路固定、病人、醫(yī)護(hù)人員等方面,研究廣度已有較大進(jìn)展,但現(xiàn)存影響機(jī)制量化程度不足、缺乏針對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的證據(jù)等問題,亟待后續(xù)研究進(jìn)一步完善和補(bǔ)充。

2 預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的策略

2.1 實(shí)施圍術(shù)期管路安全管理

圍術(shù)期是指自病人決定手術(shù)之日起至手術(shù)后基本痊愈出院的一段時(shí)間[29],對(duì)病人行圍術(shù)期留置管路安全管理是綜合整體治療中不可或缺的一部分,能夠降低非計(jì)劃性拔管率,有助于提高護(hù)理質(zhì)量[30-31]?！疤嵘苈钒踩弊鳛椤吨袊t(yī)院協(xié)會(huì)病人安全目標(biāo)(2019版)》之一,具體措施包括:1)建立管路安全的管理制度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程;2)建立管路事件的監(jiān)測流程;3)建立管路事件的報(bào)告流程;4)落實(shí)非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)防范措施,建立相應(yīng)防范和處置預(yù)案;5)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員管路安全的培訓(xùn),鼓勵(lì)和教育病人及其家屬主動(dòng)參與管路安全管理[32]。以上措施為預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管提供了借鑒和指導(dǎo)。有研究顯示,對(duì)于擬置入腎造瘺管的病人,術(shù)前醫(yī)護(hù)人員采取主動(dòng)與病人或家屬溝通,了解其生活背景、行為習(xí)慣等,通過口頭、書面和觀看視頻等形式向病人及陪護(hù)人員介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí),告知腎造瘺管留置的注意事項(xiàng),鼓勵(lì)病人表達(dá)置管相關(guān)疑問、需求和問題等措施能夠緩解病人焦慮情緒,預(yù)防非計(jì)劃性拔管,保障置管安全[8,33]。高振利等[33-34]指出術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)明確告知病人及陪護(hù)人員腎造瘺管位置,采取有效的固定裝置予以妥善固定,搬運(yùn)、翻身、活動(dòng)時(shí)勿牽拉造瘺管,防止管路脫出、受壓和扭曲。懸掛“防脫管”的警示牌,對(duì)于術(shù)后早期病人做到勤巡視[5,20]。實(shí)現(xiàn)貫穿圍術(shù)期全程的管路安全管理對(duì)預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管十分重要,但目前缺少針對(duì)腎造瘺管安全管理的流程,現(xiàn)有舉措較為零散單一,尚需探究和制定圍術(shù)期系統(tǒng)、全面的非計(jì)劃性拔管預(yù)防策略。

2.2 實(shí)施留置管路的延續(xù)護(hù)理

留置腎造瘺管病人出院后若管路護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管、管路斷裂、感染等并發(fā)癥發(fā)生[1]。延續(xù)護(hù)理通過出院指導(dǎo)、定期隨訪等方式提升護(hù)理的連續(xù)性,旨在幫助病人提高居家自我護(hù)理能力,降低因非計(jì)劃性拔管等原因?qū)е碌脑偃朐郝?改善生活質(zhì)量[35-36]。國內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)80例留置腎造瘺管病人居家置管護(hù)理現(xiàn)狀的研究指出,超過40%的病人居家期間置管護(hù)理操作不合格,其中與非計(jì)劃性拔管相關(guān)的情況如未妥善固定造瘺管及引流袋者占比11.3%(n=9)、未檢查固定貼膜及引流袋的有效期和破損情況者高達(dá)51.3%(n=41)[37]。可見,對(duì)于腎造瘺管留置病人,不僅要實(shí)施圍術(shù)期管路安全管理,更要加強(qiáng)對(duì)病人的延續(xù)護(hù)理。病房+傷口門診聯(lián)動(dòng)管理模式旨在為居家腎造瘺管留置病人提供延續(xù)護(hù)理,由傷口門診的專職護(hù)士負(fù)責(zé)出院病人的管路維護(hù),經(jīng)證實(shí)能有效提高病人出院后4周的腎造瘺管維護(hù)合格率、降低非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。但該模式要求病房和門診間建立持續(xù)高效的信息共享和轉(zhuǎn)介制度,雖針對(duì)性強(qiáng)但便利性和適用性不足。通過電話、微信等方式指導(dǎo)病人及其家屬進(jìn)行規(guī)范的置管護(hù)理操作,能提高病人的自我護(hù)理能力,控制非計(jì)劃性拔管的發(fā)生[38]。具體內(nèi)容包括告知病人及家屬腎造瘺管留置的目的及重要性、指導(dǎo)其每天檢查腎造瘺部位及管路引流情況、妥善固定管路、定期更換造瘺管、清空引流袋、常規(guī)消毒造瘺部位、避免劇烈活動(dòng)、若出現(xiàn)腎造瘺管移位或脫落情況及時(shí)就診等[8,21,38]。此類隨訪雖便捷可及,但缺乏對(duì)病人需求和非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)性化評(píng)估和干預(yù)。研究提示加強(qiáng)出院指導(dǎo)有利于提高病人及家屬的出院準(zhǔn)備度,幫助其順利完成從醫(yī)院護(hù)理到居家護(hù)理的轉(zhuǎn)換[39],隨訪過程中及時(shí)了解和評(píng)估病人的延續(xù)護(hù)理需求和自理能力,加強(qiáng)管路的安全教育是預(yù)防腎造瘺管留置病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的必要措施[26]。但目前針對(duì)腎造瘺管留置病人延續(xù)護(hù)理的系統(tǒng)研究較少,留置管路護(hù)理相關(guān)出院指導(dǎo)和隨訪落實(shí)情況參差不齊,病人及家屬管路護(hù)理需求、障礙及非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

2.3 實(shí)施非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素是預(yù)防非計(jì)劃性拔管的關(guān)鍵,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是指導(dǎo)臨床采取有效的科學(xué)預(yù)防措施,保障病人置管安全,降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的有效手段[11,40]。張曉靜等[41]通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建以“意識(shí)、精神、情緒狀態(tài)”“舒適度”“固定方式”“有無約束”和“健康宣教”5項(xiàng)為核心指標(biāo)的住院病人非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系,并據(jù)此研發(fā)非計(jì)劃性拔管信息化管理系統(tǒng),該系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)證能快速篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群,指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取有針對(duì)性的干預(yù)措施,使非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率由0.010 5%下降至0.003 6%。但該工具僅適用于對(duì)住院病人進(jìn)行評(píng)估,無法評(píng)估與醫(yī)護(hù)人員、管理、居家環(huán)境等相關(guān)的非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)因素?？茖W(xué)敏感的指標(biāo)是構(gòu)建非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的前提,為保證評(píng)估的全面性,有研究從病人、導(dǎo)管、管理3個(gè)維度,共39項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估非計(jì)劃性拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),將管理因素納入指標(biāo)體系,強(qiáng)調(diào)管理者需加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)、監(jiān)督、指導(dǎo),加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育,提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[40],應(yīng)用效果尚不確定。上述評(píng)估工具未見針對(duì)性地應(yīng)用于預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。已有的針對(duì)泌尿外科留置管道(含腎造瘺管)滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研制[6,42-43]多來源于經(jīng)驗(yàn),尚未驗(yàn)證信效度,科學(xué)性有待檢驗(yàn),評(píng)價(jià)效果的準(zhǔn)確性和全面性有待進(jìn)一步研究。

3 展望

3.1 針對(duì)腎造瘺管脫落危險(xiǎn)因素制定非計(jì)劃性拔管干預(yù)措施

當(dāng)前腎造瘺管脫落的危險(xiǎn)因素主要集中在管路固定、病人、醫(yī)護(hù)人員等方面,現(xiàn)有研究提示,多樣化的管路外固定裝置和方法為實(shí)現(xiàn)病人更妥善地固定腎造瘺管提供選擇,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的實(shí)際情況,指導(dǎo)其采取適用的固定裝置或方法,并可比較不同固定裝置或方法的固定效果。鑒于病人的BMI、體位等因素對(duì)腎造瘺管發(fā)生非計(jì)劃性拔管的影響,上述因素可作為重點(diǎn)干預(yù)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理安全管理,制定相應(yīng)干預(yù)措施,控制脫管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。如通過實(shí)施層級(jí)護(hù)理干預(yù)、成立品管圈小組等加強(qiáng)對(duì)腎造瘺留置病人日?；顒?dòng)和體位的干預(yù),減少非計(jì)劃性拔管、瘺管移位等不良事件的發(fā)生。

3.2 健全預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管全周期干預(yù)機(jī)制

為保障病人置管安全,不僅應(yīng)加強(qiáng)病人在院期間圍術(shù)期的管路安全管理,積極完善病人院外隨訪和延續(xù)護(hù)理機(jī)制也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來,有研究顯示,實(shí)施全程教育方案,配合使用移動(dòng)終端信息交流工具能有效降低留置管道病人居家護(hù)理不良事件發(fā)生率,保障病人安全,提升病人出院指導(dǎo)質(zhì)量[44]。采用微視頻對(duì)留置管路病人實(shí)施延續(xù)性健康教育可提高病人留置管路知識(shí)知曉率,提高病人留置管路護(hù)理操作水平,有效降低病人留置管路并發(fā)癥的發(fā)生率[45]?？梢?以創(chuàng)新健康教育方式為切入點(diǎn),探索并制定預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的全周期干預(yù)方案有望成為今后研究的重點(diǎn)。

3.3 完善腎造瘺管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

合理完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能從源頭上控制非計(jì)劃性拔管的發(fā)生,指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員制定有針對(duì)性的護(hù)理程序,同時(shí)量化拔管風(fēng)險(xiǎn),提高護(hù)患雙方對(duì)置管安全的重視程度[24]。盡管已有針對(duì)泌尿外科留置管道(含腎造瘺管)的滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,但其適用性和科學(xué)性有待檢驗(yàn),難以做到全面有效地評(píng)估并指導(dǎo)臨床護(hù)理措施的制訂。因此,完善腎造瘺管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系,嚴(yán)格按照量表的研制流程,通過信效度檢驗(yàn)和預(yù)測能力分析,構(gòu)建規(guī)范、準(zhǔn)確、適用性強(qiáng)的腎造瘺管留置病人非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,統(tǒng)一量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)成為必然趨勢(shì)。

4 小結(jié)

非計(jì)劃性拔管是腎造瘺管留置病人護(hù)理安全管理的重要指標(biāo)。目前,關(guān)于腎造瘺管非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的研究較為零散,通過歸納發(fā)現(xiàn)主要集中在管道固定、病人、醫(yī)護(hù)人員等方面,針對(duì)危險(xiǎn)因素的臨床干預(yù)措施研究較少,缺乏相關(guān)循證指南等高質(zhì)量證據(jù)。現(xiàn)有證據(jù)指出,預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃性拔管的策略包括實(shí)施圍術(shù)期管路安全管理、留置管路的延續(xù)護(hù)理、非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等,但具體的干預(yù)機(jī)制、實(shí)施流程、效果評(píng)價(jià)等問題仍有待明確和解決。建議未來研究側(cè)重針對(duì)腎造瘺管脫落危險(xiǎn)因素制定非計(jì)劃性拔管干預(yù)措施,健全預(yù)防腎造瘺管非計(jì)劃拔管全周期干預(yù)機(jī)制,完善腎造瘺管非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系,研制科學(xué)有效、適用性強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員制訂最佳護(hù)理計(jì)劃,降低腎造瘺管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率,保障病人的置管安全。