郭洪峰,文 燦

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)系外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)教研室, 重慶 400038)

《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(2016版)》提出,本科醫(yī)學(xué)教育是整個醫(yī)學(xué)教育連續(xù)體中的第一個階段,其根本任務(wù)是為衛(wèi)生保健機構(gòu)培養(yǎng)完成醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練,具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生,為學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎(chǔ)。在一流大學(xué)建設(shè)背景下,加強一流本科教育對醫(yī)學(xué)院校發(fā)展具有重要的戰(zhàn)略意義。近年來,國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開展了一系列本科教育改革。本文針對這些改革中存在的共性問題進(jìn)行深入剖析并提出對策建議,以期引起廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的共鳴,確保各項教育改革始終圍繞培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生這一根本任務(wù)展開,切實提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)本科教育改革存在的問題與剖析

2018年,教育部聯(lián)合相關(guān)部門發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》,提出要推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革。近年來,國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校普遍開展了早臨床、早科研以及課程整合等本科教育改革,盡管取得了一定成效,但隨著時間的推移,一些問題也逐漸暴露出來,對人才培養(yǎng)質(zhì)量造成了不利影響,主要體現(xiàn)在以下三個方面。

1.1 對早臨床教育存在認(rèn)識誤區(qū)

醫(yī)學(xué)是一門理論與實踐并重的科學(xué),醫(yī)學(xué)生所學(xué)的知識只有在對患者的診療過程中才能發(fā)揮作用。為提升醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力,教育部和原衛(wèi)生部于2012年開始組織實施《卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃》,提出要加強醫(yī)教結(jié)合,強化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié),實現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”。其中早臨床即早期接觸臨床。該理念由王庭槐于2004年首次提出[1],主要是針對低年級醫(yī)學(xué)生開展的臨床實踐活動,目的是使學(xué)生能夠較早地樹立臨床意識,促進(jìn)基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合;同時也讓醫(yī)學(xué)生提前了解醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),盡早樹立人文意識,從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高[2]。在西方國家的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中,早臨床已成為成熟的教學(xué)模式。以美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例,在第一學(xué)年就開設(shè)有醫(yī)學(xué)實踐課,學(xué)生在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下進(jìn)入醫(yī)院參與診療工作,將遇到的問題帶回課堂與教師研討,以問題為基礎(chǔ)開展教學(xué)[3]。作為與國際接軌的重要手段,早臨床已成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)本科教育改革的趨勢之一。但由于開展的時間不長,各院校對其教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容和形式還缺乏統(tǒng)一認(rèn)識。

如前所述,早臨床教育主要是讓學(xué)生早期體驗將來所要從事的職業(yè)和工作環(huán)境。相較于知識和能力,學(xué)生更多收獲的應(yīng)該是一種感悟,如怎樣才能成為一名好醫(yī)生、一名醫(yī)生需要具備哪些素質(zhì)等。這種感悟?qū)τ趯W(xué)生將來建立臨床思維、樹立正確的職業(yè)價值觀等都有非常重要的作用[4]。目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校開展早臨床教學(xué)主要采取預(yù)見習(xí)的形式,內(nèi)容包括醫(yī)患溝通、病史采集、體格檢查等[2,4-12];此外,部分院校還效仿美國,在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段就推行基于問題導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)[6,12],以期更早地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維,這實際上對早臨床教學(xué)提出了更高的要求。然而由于低年級醫(yī)學(xué)生尚缺乏對專業(yè)知識的深度理解,自學(xué)能力較弱,實際教學(xué)效果差強人意。相比之下,美國醫(yī)學(xué)院校大多實行“4+4”的培養(yǎng)模式,即4年非醫(yī)學(xué)專業(yè)本科+4年醫(yī)學(xué)教育;在4年的醫(yī)學(xué)教育中,前兩年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識,后兩年進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院或社區(qū)門診實習(xí)[13]。由此可見,美國醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)時,已經(jīng)具備了較強的分析和解決問題能力。因此,教師在此階段將基于問題導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)與早臨床相結(jié)合,能夠保證較好的教學(xué)效果。

我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式一般分為基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)、臨床課程學(xué)習(xí)和臨床實習(xí)三個階段,大致對應(yīng)的時間段分別為第1-5學(xué)期、第6-8學(xué)期和第9-10學(xué)期。其中臨床課程學(xué)習(xí)與見習(xí)同步進(jìn)行。在此階段,學(xué)生從學(xué)校進(jìn)入教學(xué)醫(yī)院,由醫(yī)院負(fù)責(zé)課程教學(xué)。近年來,部分院校通過減少現(xiàn)有課程學(xué)時以及課程整合等方式不斷壓縮基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)時間,將見習(xí)逐漸提前至第5學(xué)期期中甚至剛開學(xué),以實現(xiàn)更早地將學(xué)生送到醫(yī)院。先不論這種做法能夠?qū)罄m(xù)臨床實踐教學(xué)效果帶來多大提升,其弊端卻不容忽視。對病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等學(xué)習(xí)難度較大的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主干課程而言,減少學(xué)時數(shù)和縮短課程跨度時間不符合學(xué)習(xí)認(rèn)知規(guī)律,難以保證教學(xué)效果。此外,由于臨床醫(yī)生平時醫(yī)療工作繁忙,對教學(xué)工作力不從心;加之醫(yī)院的教學(xué)管理與學(xué)校相比大多較為松散,難以規(guī)范落實集體備課、試講等教學(xué)制度,將學(xué)生過早送到醫(yī)院則無疑會放大這種劣勢。

1.2 早科研教育對專業(yè)課程學(xué)習(xí)的影響日益凸顯

醫(yī)學(xué)是不斷實踐和探索的科學(xué),科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化是推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的原動力。學(xué)生只有具備一定的科研素養(yǎng)和能力,才能更好地在將來的醫(yī)學(xué)實踐工作中追蹤國內(nèi)外研究熱點,進(jìn)而有效地開展科學(xué)研究,以適應(yīng)現(xiàn)階段科技高速發(fā)展的需要[14]?！吨袊究漆t(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(2016版)》指出,醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)鼓勵學(xué)生參與科學(xué)研究,并將學(xué)生科研訓(xùn)練納入課程計劃。作為醫(yī)學(xué)“三早教育”理念之一的早科研教育近年來也受到了越來越多的重視[1]。本科階段開展科研訓(xùn)練計劃已成為提高醫(yī)學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)、培養(yǎng)科研能力的有效途徑,是高校提高教學(xué)質(zhì)量,培養(yǎng)卓越醫(yī)師人才的重要舉措之一[15]。

早科研即早期接觸科研,其初衷是幫助學(xué)生培養(yǎng)良好的學(xué)風(fēng)、形成健全的性格、掌握科學(xué)的方法及樹立嚴(yán)格的規(guī)范[1];相比以科研成果為導(dǎo)向,早科研教育更應(yīng)該注重的是探索精神、團隊意識、邏輯思維、實驗技術(shù)等科研綜合能力的培養(yǎng)。近年來,部分院校在獎學(xué)金、保研直博、出國留學(xué)等事關(guān)學(xué)生切身利益的評選工作中將科研成果作為重要指標(biāo)甚至建立“綠色通道”,極大地激發(fā)了本科生發(fā)表論文的熱情[15,16]。在這種評價導(dǎo)向下,本科生發(fā)表包括SCI論文在內(nèi)的文章數(shù)量和質(zhì)量不斷攀升,個別本科生發(fā)表SCI論文的影響因子甚至超過了10分,遠(yuǎn)超一般博士畢業(yè)發(fā)表論文的要求。但這是否能夠斷定這樣的本科生將來就能成為卓越醫(yī)生,結(jié)論還有待商榷。事實上,由于基礎(chǔ)科研所涉及的知識與專業(yè)課程知識之間存在著較大差異,加之醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)的課程多,在科研活動中投入過多的時間和精力必然會影響專業(yè)課程的學(xué)習(xí)。

本科生導(dǎo)師制是目前很多院校開展早科研教育的普遍做法[15-21]。與碩士及博士生導(dǎo)師一般要求高級職稱不同,本科生導(dǎo)師的職稱要求被放寬到中級,從而有效擴充了帶教師資,讓更多的學(xué)生能夠參與科研活動。對帶教老師而言,本科生導(dǎo)師制也為其開展課題研究提供了有力幫手,從而加快了科研成果的產(chǎn)出。如前所述,早科研教育的主要目的是培養(yǎng)本科生的科研素養(yǎng)。然而部分帶教老師卻忽視了本科生與研究生培養(yǎng)目標(biāo)的不同,將發(fā)表論文作為價值取向,從而使學(xué)生在潛移默化中形成了重科學(xué)研究、輕專業(yè)學(xué)習(xí)的錯誤認(rèn)知,這實際上是高校教師“重研輕教”思想對本科生產(chǎn)生的外溢影響。過度強調(diào)科研成果會導(dǎo)致功利主義價值觀的形成,與立德樹人的人才培養(yǎng)目標(biāo)背道而馳。對絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生而言,將來所要從事的是醫(yī)療工作;相較于科研成果,患者更注重的是醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和診療水平。因此,早科研教育的內(nèi)卷化不利于醫(yī)學(xué)生職業(yè)價值觀的塑造以及專業(yè)知識基礎(chǔ)的夯實,勢必將對合格臨床醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)造成沖擊。

1.3 課程整合等教育改革存在盲目性

根據(jù)2007年出版的《中國高等醫(yī)藥教育課程指南》,既往我國醫(yī)學(xué)本科專業(yè)大多實行以學(xué)科為中心的教學(xué)模式,由各個教研室分別開展課程教學(xué)。近年來,這種傳統(tǒng)的課程體系屢遭詬病。不少學(xué)者認(rèn)為其課程數(shù)量多,各學(xué)科之間缺乏有機聯(lián)系,教學(xué)內(nèi)容存在交叉重復(fù),因而整體性較差,導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)較重[13]。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院自1985年開始實施以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程體系,強調(diào)以學(xué)生為中心,從知識呈現(xiàn)向知識構(gòu)建轉(zhuǎn)變[3]。這種整合的課程體系近年來在國內(nèi)逐漸受到醫(yī)學(xué)教育管理者的追捧。目前從已經(jīng)接受臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證的130余所院校的人才培養(yǎng)方案來看,有近半數(shù)的院校都開展了不同程度的課程整合[22]。然而,相當(dāng)一部分院校對課程整合的概念并沒有深入理解:有的雖然在形式上完成了課程整合,但并未做好知識體系重構(gòu)、教師結(jié)構(gòu)優(yōu)化、教學(xué)方法改革以及評價方式調(diào)整等相應(yīng)工作,導(dǎo)致改革效果差強人意;有的單純地將課程整合作為調(diào)配學(xué)時的一種手段,通過對現(xiàn)有課程進(jìn)行學(xué)時縮減與合并,來滿足新開課程的學(xué)時需求,導(dǎo)致原有課程的教學(xué)效果受到影響。

近年來,各項教育改革正在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校如火如荼地展開。與自然科學(xué)研究不同,教育研究的對象是人,且教育實踐活動中的因果關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜,因此教育改革研究在短期內(nèi)很難得出確定性結(jié)論。然而從現(xiàn)有文獻(xiàn)報道來看,所有教育改革都無一例外地取得了成功,這是一個非常耐人尋味的現(xiàn)象。只有改革才能報獎,只要改革就能成功。在這種慣性思維下,部分院校對教育改革趨之若鶩,但其人才培養(yǎng)質(zhì)量是否真正得到了提升還有待時間檢驗。目前國內(nèi)院校開展教育改革多為自上而下的形式,由教學(xué)管理部門主導(dǎo),而一線教師在改革頂層設(shè)計中的參與度不夠[22],主要原因有兩個:一方面,在“重研輕教”的人才評價導(dǎo)向下,從事教學(xué)工作的教師因職稱受限而缺少話語權(quán);另一方面,掌握話語權(quán)的學(xué)科帶頭人對本科教學(xué)投入的時間和精力非常有限,缺乏教學(xué)工作閱歷,對教育理論和規(guī)律也沒有深刻的認(rèn)識。由此導(dǎo)致教育改革不接地氣,有的甚至造成了嚴(yán)重的內(nèi)耗,使教師疲于應(yīng)對,學(xué)生亦不知所措。

2 一流大學(xué)建設(shè)背景下醫(yī)學(xué)本科教育改革的建議

2018年,教育部召開了新時代全國高等學(xué)校本科教育工作會議,教育部原部長陳寶生在《堅持以本為本 推進(jìn)四個回歸 建設(shè)中國特色、世界水平的一流本科教育》的講話中指出“一流大學(xué)建設(shè)必須聚焦人才培養(yǎng),建設(shè)一流本科教育”,爭創(chuàng)一流本科教育成為各醫(yī)學(xué)院校共同關(guān)注的課題。針對當(dāng)前醫(yī)學(xué)本科教育改革存在的問題,本文有以下三點對策。

2.1 夯實基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識,分階段開展早臨床教育

扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識決定著醫(yī)生未來的潛能和發(fā)展上限。事實上,醫(yī)學(xué)生在見習(xí)、實習(xí)階段乃至畢業(yè)工作后并不缺乏臨床實踐的機會,但成體系的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識卻只能在本科階段學(xué)習(xí)。因此,高校開展早臨床教育改革不應(yīng)以壓縮基礎(chǔ)課程的教學(xué)時間為代價,否則無異于竭澤而漁;應(yīng)充分利用好學(xué)校的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源,而不是簡單地把學(xué)生盡早推向臨床,“將醫(yī)學(xué)院變成醫(yī)院”。①高校在課程設(shè)置上嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)教育及學(xué)習(xí)認(rèn)知規(guī)律,保證基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主干課程的學(xué)時數(shù)及跨度時間。②高校通過取消、合并、必修轉(zhuǎn)選修等方式,嚴(yán)格控制非主干課程的數(shù)量及學(xué)時數(shù),保證學(xué)生有足夠時間和精力打牢醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)。③臨床師資參與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程授課并接受學(xué)校教研室的教學(xué)管理,在規(guī)范教學(xué)工作的同時實現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床的早期融合。

在早臨床教育設(shè)計上,教師應(yīng)充分考慮國內(nèi)與國外以及國內(nèi)各院校間的差異,找到適合各自生源特點教學(xué)模式,而不是盲目地在形式上追求與名校的一致性。可將早臨床教育納入課程計劃,利用周末、寒暑假等時間開展早臨床教學(xué),劃分本科五年為“2+2+1”三個階段并明確各階段的教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容及形式:大一階段以參觀門診、病房等活動為主,重在使學(xué)生了解醫(yī)療工作常規(guī);大二階段以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為主,重在使學(xué)生在助人為樂的獲得感中形成救死扶傷的職業(yè)價值觀;大三及大四見習(xí)階段開展基于問題導(dǎo)向的小組討論式教學(xué),重在培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論聯(lián)系臨床實踐的能力,鍛煉臨床思維;大五實習(xí)階段加強臨床技能培訓(xùn),重在提升學(xué)生的臨床診療能力。

2.2 科學(xué)組織早科研教育活動,樹立正確職業(yè)價值觀

醫(yī)學(xué)院校擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)臨床醫(yī)生的重任,其人才培養(yǎng)質(zhì)量直接關(guān)系到人民健康需求,對推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略意義重大。雖然科研成果在短時間內(nèi)對提升院校知名度有一定作用,但人才培養(yǎng)質(zhì)量始終是衡量院校辦學(xué)水平的核心標(biāo)準(zhǔn)。教師應(yīng)正確認(rèn)識早科研教育對培養(yǎng)卓越醫(yī)生的意義,科學(xué)組織早科研教育活動。①教師在早科研教育中融入思政元素,大力培養(yǎng)科學(xué)精神,使學(xué)生樹立正確的科研價值觀。②高校規(guī)范本科生導(dǎo)師帶教活動,將專業(yè)課學(xué)習(xí)納入帶教內(nèi)容,為學(xué)生提供課題研究、專業(yè)學(xué)習(xí)乃至生活上全方位的指導(dǎo),實現(xiàn)全面均衡發(fā)展。③評價導(dǎo)向由成果導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)樗仞B(yǎng)導(dǎo)向,適當(dāng)降低科研成果在學(xué)生評優(yōu)評獎中所占的權(quán)重,避免過早形成“重科研、輕臨床”的思想。

2.3 課程整合謀定而動,教育改革三思后行

以學(xué)科為中心的課程模式和以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程模式并非孰優(yōu)孰劣的關(guān)系,只有與院校資源、理念和人才培養(yǎng)目標(biāo)等相適應(yīng)才是合適的課程模式。傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的課程模式雖然存在內(nèi)容重復(fù)的問題,但各門課程自成體系。對基礎(chǔ)一般的普通學(xué)生而言,傳統(tǒng)課程模式可能更有利于知識的消化和吸收,而整體的知識觀可以在后期逐漸形成。即使是在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院,學(xué)生也是在經(jīng)過第3學(xué)年的臨床主要學(xué)科學(xué)習(xí)后,在第4學(xué)年的強化臨床學(xué)習(xí)中才采用以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)和以問題為中心相結(jié)合的課程模式[3]。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會在2020版全球醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)中提出,課程計劃的設(shè)計應(yīng)基于學(xué)校的宗旨、預(yù)期結(jié)果、資源和環(huán)境;而在美國等西方國家,也并存著以學(xué)科為中心、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以功能為基礎(chǔ)、以疾病為中心等多種課程模式。因此,課程模式應(yīng)基于人才培養(yǎng)目標(biāo)、教學(xué)條件特別是師資水平而定,課程整合是教育改革的一種方式而不是目的,最終應(yīng)落腳到提高人才培養(yǎng)質(zhì)量上。①教師結(jié)合本校生源及師資條件,對相關(guān)課程整合的必要性、預(yù)期效果、保障措施等進(jìn)行充分論證并重構(gòu)課程知識體系。②高校通過重組現(xiàn)有教研室或依托虛擬教研室打造整合課程教學(xué)團隊,明確課程負(fù)責(zé)人,落實課程建設(shè)相關(guān)工作。③教學(xué)醫(yī)院實體化運行內(nèi)、外科學(xué)教研室,加強師資管理,規(guī)范教學(xué)工作,為基于器官系統(tǒng)的臨床整合課程建設(shè)提供制度保障。

一線教師和學(xué)生是教育改革的末端執(zhí)行者,對教育改革最有發(fā)言權(quán)。新時代全國高等學(xué)校本科教育工作會議指出,一些學(xué)校在評價教師時,唯學(xué)歷、唯職稱、唯論文、過度強調(diào)教師海外經(jīng)歷、國外期刊論文發(fā)表數(shù)量等,這樣的“指揮棒”不利于激發(fā)教師教書育人的積極性。相比教師評價,教育改革事關(guān)學(xué)校的人才培養(yǎng)質(zhì)量,更應(yīng)做到破除“五唯”[23],讓真正懂教學(xué)且熱愛教學(xué)的教師廣泛參與進(jìn)來,提高其話語權(quán)。①一線教師參與教育改革頂層設(shè)計,使改革更接地氣。②高校建立科學(xué)、長效的教育改革成效評估機制,尤其重視一線教師及學(xué)生特別是已畢業(yè)學(xué)生對改革的意見。③教學(xué)管理部門建立教育改革問責(zé)制度,減少政策隨意性,避免走入為改而改的誤區(qū)。

對于醫(yī)學(xué)教育發(fā)展而言,改革是第一動力,要建設(shè)一流本科教育,就必須要有改革創(chuàng)新。然而正如手術(shù)本身就是一種創(chuàng)傷一樣,改革也是一把雙刃劍。每所院校都有自己的歷史積淀,不恰當(dāng)?shù)母母锊粌H不能取得預(yù)期的效果,還會打亂原有的教育模式,其結(jié)果無異于邯鄲學(xué)步、東施效顰。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)明確自身辦學(xué)定位及人才培養(yǎng)目標(biāo),擯棄急功近利思想,始終圍繞合格醫(yī)學(xué)畢業(yè)生應(yīng)具備的知識、能力及素質(zhì)要求開展教育改革,為一流大學(xué)建設(shè)提供有力支撐。