賴國靜，蔡雷華，鄭德春

福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院，福建省腫瘤醫(yī)院，a.放療中心；b.放診科，福建 福州 350014

引言

隨著放療技術(shù)的飛速發(fā)展，腫瘤放療進(jìn)入了精準(zhǔn)治療的調(diào)強(qiáng)放療時代，這對患者體位固定和擺位精度也提出了更高要求。在調(diào)強(qiáng)放療中，精準(zhǔn)定位是精確放療的“第一站”，模擬定位技術(shù)的準(zhǔn)確水平將直接影響放射治療的效果及周圍非靶器官的保護(hù)水平。熱塑體膜作為精確放療體位固定的常用材料之一，有其伸縮特性。有研究表明，不同室溫下體膜回縮到相對穩(wěn)定的時間不盡相同，這對定位中心點(diǎn)存在一定的影響[1]。同時有研究發(fā)現(xiàn)，在放療過程中，體位偏移3 mm 療效會下降3.3%，偏移5 mm 療效會下降18.4%，偏移6 mm療效會下降33.1%[2]。本研究旨在探討女性盆腔腫瘤放療的熱塑體膜形變及其對定位點(diǎn)影響，明確不同時間熱塑體膜定位標(biāo)記點(diǎn)的潛在穩(wěn)定性差異，以期指導(dǎo)和提高放療定位的精確度，進(jìn)而提高患者調(diào)強(qiáng)放療的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 設(shè)備儀器

常規(guī)X 線模擬機(jī)，LAP 激光系統(tǒng)，Klarity 體架，真空袋，熱塑體膜（山東康瑞公司），70℃恒溫水箱。

1.2 方法

1.2.1 臨床準(zhǔn)備階段

選取2021 年12 月至2022 年3 月于我院放療中心擬行調(diào)強(qiáng)放療的中晚期宮頸癌患者30 例，采用真空墊和熱塑體膜固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡25～60 歲；功能狀態(tài)評分≥70 分；無精神障礙和精神疾??；有較好的配合能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞70 歲；體重指數(shù)＞30 kg/m2。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2.2 體膜制作

將操作間空調(diào)設(shè)置為20℃，將體架置于常規(guī)模擬機(jī)床上，將真空袋置于體架上，部分抽真空。具體操作步驟：① 囑患者脫去衣物，仰臥于負(fù)壓真空墊上，頭墊12 cm 高枕頭，雙手上舉、交叉放置于頭頂，并保持該體位不變，確保雙側(cè)皮膚每次牽拉程度一致且對稱[3-6]；② 按照患者的體型塑形，再次負(fù)壓抽真空使真空袋成型；③ 待其完全抽真空后，將固定底板上“AB”線延長線標(biāo)記在真空墊上；④ 將熱塑體膜置于70℃的恒溫水箱直至其變透明、取出，由兩名技師對拉、均勻撐開體膜后覆蓋于患者體表上，邊條固定在扣槽中，根據(jù)患者身體輪廓的形狀進(jìn)行塑形，測量此時網(wǎng)膜溫度為35℃，冷卻20 min 再次測量網(wǎng)膜溫度為25℃，然后移動模擬機(jī)床使患者的體膜與激光燈三軸線吻合；⑤ 體膜制作完成后置于固定室門口的架子上存放。

1.2.3 測量觀察方法

如圖1 所示，以三維激光線為準(zhǔn)，分別在左右方向（X）、腹背方向（Z）、頭足方向（Y）三維激光線“十”字線交叉處貼白膠布、沿“十”字線畫線。將Y 軸的定位中心點(diǎn)分別放于臍上3 cm（A 點(diǎn)）、臍水平（B 點(diǎn)）、臍下3 cm（C 點(diǎn)）。X 軸在A、B、C 3 個點(diǎn)的位置均置于體中線，Z 軸在A、B、C 3 個點(diǎn)的位置均置于腋中線。由此畫出3 個觀察點(diǎn)（A、B、C）的X、Y、Z，共9 個“十”字標(biāo)記。因體部熱塑膜隨時間推移其回縮程度不同，以冷卻20 min 后畫的“十”字線為基準(zhǔn)，分別觀察熱塑體膜在第4 小時和第24 小時“十”字線標(biāo)記點(diǎn)的三維空間移動情況，對比回縮數(shù)據(jù)、記錄兩個時間點(diǎn)上3 個觀察點(diǎn)X、Y、Z 軸的數(shù)據(jù)，分析所得數(shù)據(jù)（表1）。

表1 腹部體膜不同觀察點(diǎn)隨時間變化的空間收縮變化

圖1 3個定位中心觀察標(biāo)識點(diǎn)示意圖

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以n（%）表示。使用隨機(jī)區(qū)組方差分析比較不同時間點(diǎn)和不同觀察位置在X、Y、Z 軸的移位差異，并根據(jù)交互作用項評估3 個不同觀察點(diǎn)在兩個觀察時間是否存在交互；采用混合線性模型回歸分析定位點(diǎn)位移在X、Y、Z 軸的移位與時間點(diǎn)和觀察位置的數(shù)量關(guān)系；采用Fisher 確切概率法進(jìn)行組間比較，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移位數(shù)據(jù)的具體統(tǒng)計描述和散點(diǎn)圖

本研究共入組30例擬行盆腔調(diào)強(qiáng)放療的宮頸癌患者，每例在臍上3 cm（A 點(diǎn)）、臍水平（B 點(diǎn)）、臍下3 cm（C 點(diǎn)）3 個位置采集熱塑體膜制作后的中心點(diǎn)移位數(shù)據(jù)，共收集到270 組數(shù)據(jù)。移位數(shù)據(jù)的具體統(tǒng)計描述和散點(diǎn)圖分別如表1 和圖2 所示。

圖2 兩個觀察時間點(diǎn)在3個觀察水平X、Y和Z軸的移位數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖

2.2 3個觀察位置上體膜中心點(diǎn)位移的比較研究

對不同時間點(diǎn)和不同觀察位置使用隨機(jī)區(qū)組方差分析，如表2 ～3 所示，不同時間點(diǎn)在X 軸方向差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可以認(rèn)為第24 小時的平均移位數(shù)據(jù)小于第4 小時的平均移位數(shù)據(jù)。Y 軸和Z 軸方向在不同時間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而對于不同的觀察位置，3 個方向的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步采用混合線性模型回歸分析3 個方向移位數(shù)據(jù)與不同時間點(diǎn)和不同觀察位置的數(shù)量關(guān)系，結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3個不同觀察標(biāo)記位置在兩個觀察時間的位移方差分析表

表3 3個不同觀察標(biāo)記位置在兩個觀察時間的位移變化比較分析

2.3 不同時間點(diǎn)下體膜中心點(diǎn)移位研究

在第4 小時的A、B、C 3 個觀察點(diǎn)中，在X 軸方向上分別有23.3%（7/30）、20.0%（6/30）、23.3%（7/30）的病例中心移位＞5 mm，經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在第24 小時的A、B、C 3 個觀察點(diǎn)中X 軸方向上的病例中心移位＞5 mm 的發(fā)生率相同，均為13.3%（4/30），低于第4 小時的發(fā)生率，經(jīng)Fisher 確切概率法檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，以調(diào)強(qiáng)適形放射治療和圖像引導(dǎo)放射治療為代表的技術(shù)和設(shè)備廣泛應(yīng)用于腫瘤放療中[7]。目前，我院中晚期宮頸癌放療多采用三維調(diào)強(qiáng)適形放療，體位的固定方式選擇真空墊加熱塑體膜進(jìn)行固定，以確?；颊咴诜暖熎陂g能夠具有良好的體位重復(fù)性，使放療時的體位與定位時的體位保持一致，為精確放療提供保障[8-11]。盆腔腫瘤在三維調(diào)強(qiáng)放療中危及器官與靶區(qū)間劑量梯度較大，因此對擺位精度的要求較高?；颊叩臄[位偏差不僅可能導(dǎo)致靶區(qū)漏照，還可能引起高劑量區(qū)的移位，使周圍重要器官受照劑量過高，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究表明，3%～5%的劑量誤差會造成腫瘤放射治療的有效率下降，并且高劑量區(qū)有可能偏移至危及器官的區(qū)域，造成正常組織器官產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。所以，臨床上高度重視放療定位時體位固定裝置的精確度。

體膜固定技術(shù)已廣泛應(yīng)用于三維適形及調(diào)強(qiáng)放療中，有研究表明，體膜固定能有效減小擺位過程中的誤差，增強(qiáng)放療的近期與遠(yuǎn)期療效[14-15]。羅宇等[16]研究表明，采用負(fù)壓成型真空墊聯(lián)合熱塑體膜固定技術(shù)能夠減少不同方向的擺位誤差，故本研究采用真空墊聯(lián)合熱塑體膜固定患者。但由于熱塑體膜自身的物理特性，在加熱拉伸后按照身體輪廓進(jìn)行塑形，冷卻后不同方向會發(fā)生不同程度的回縮。熱塑膜的這種收縮會對靶區(qū)定位的精確度帶來不利影響[17]。許益芬等[18]研究表明，體部網(wǎng)膜制作后冷卻不充分，即做CT 定位將導(dǎo)致體表的定位中心點(diǎn)與患者實際位置信息誤差加大。張寅等[19]研究表明，熱塑膜的收縮在塑形后的20 min 內(nèi)變化最大，熱塑膜的收縮幅度與膜片的拉伸程度具有一定相關(guān)性。鄒佛明等[1]的研究結(jié)果也指出，為保證精確放療患者擺位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，體部熱塑膜塑形至少冷卻10 min后，再標(biāo)記“十”字線；CT 定位掃描前再標(biāo)志體膜兩端上下界面，可減少回縮導(dǎo)致的誤差。但以上均是在模體上進(jìn)行體熱塑體膜的收縮性研究。目前，臨床上觀察熱塑體膜真實的回縮規(guī)律研究較少，因此需要更高級的臨床研究證據(jù)來證明和指導(dǎo)臨床。

李鑫等[20]研究表明，采用68～71℃的水溫活化熱塑膜固定體位最佳，故本研究采用70℃的水溫軟化熱塑體膜。張寅等[19]研究表明，放療熱塑體膜的冷卻時間應(yīng)不少于20 min，本研究以熱塑體膜冷卻20 min 后畫的“十”字為基準(zhǔn)線，觀察體膜制作后第4 小時和第24 小時后熱塑體膜的回縮情況。本研究結(jié)果表明，第4 小時的臍上3 cm、臍水平和臍下3 cm3 個觀察點(diǎn)在X 軸上分別有23.3%（7/30）、20%（6/30）、23.3%（7/30）的病例中心移位＞5 mm。在第24 小時的臍上3 cm、臍水平和臍下3 cm3 個觀察點(diǎn)中X 軸方向上的病例中心移位＞5 mm 的發(fā)生率相同，均為13.3%（4/30）。3 個觀察點(diǎn)的X 軸的位移差異有統(tǒng)計學(xué)意義，3 個觀察點(diǎn)的Y 軸和Z 軸的位移差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明熱塑模在3 個方向的回縮率不一致，熱塑體膜回縮主要發(fā)生在X 軸，該結(jié)果與鄒佛明等[1]體膜研究的結(jié)果相一致。

熱塑體膜回縮主要發(fā)生在X 軸，可能的原因包括以下幾點(diǎn)。① 體部熱塑膜塑形時拉伸主要是左右方向的拉伸，且技術(shù)員做膜時拉伸用力的力度不一致，體膜被拉開的網(wǎng)孔孔徑也存在差異，因此當(dāng)體膜回縮時，X 軸收縮幅度更大；Y、Z 軸方向的網(wǎng)膜拉伸較少，可收縮空間小，因此變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。② 熱塑體膜與人體表面的吻合程度：與人體表面吻合度越高，回縮越?。环粗?，回縮位置變化越大。③ 制模室與網(wǎng)膜存放處之間存在一定溫差，導(dǎo)致網(wǎng)膜制作后其回縮程度與時間具有較大聯(lián)系。

4 結(jié)論

熱塑體膜在不同環(huán)境、不同廠家甚至不同批次之間均有可能出現(xiàn)不同程度的拉伸性和收縮性差異，為減少熱塑體膜空間形變所導(dǎo)致的定位點(diǎn)移位對后續(xù)調(diào)強(qiáng)放療的影響，體膜制作完成后應(yīng)至少間隔4 小時后再進(jìn)行定位，如能間隔24 小時后再定位更佳。