隆嵐

深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院龍崗婦幼臨床學(xué)院皮膚科，深圳 518172

臨床資料

患者，男，26歲，后頸部、背部皮疹伴瘙癢2個月。2個月前因軍訓(xùn)后出現(xiàn)后頸部、背部米粒至甲殼大紅斑、丘疹、斑丘疹，邊界清楚，皮損邊緣逐漸向外環(huán)狀擴(kuò)大，中央部位部分趨于消退，邊緣可見散在丘疹、丘皰疹，中央色素沉著，伴有輕度瘙癢。曾于多家醫(yī)院診斷為“濕疹”“體癬”“融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病”，予以外用激素類、抗真菌類藥膏，口服抗過敏、抗真菌類藥物、聯(lián)合中成藥治療，效果不佳，有逐漸擴(kuò)大趨勢，于2022年5月6日來深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院就診，行病理活檢?；颊呒韧w健，個人史正常，無家族史。

體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：頸部、背部可見片狀紅斑，中心部位可見多發(fā)的米粒至甲大紅色丘疹、斑丘疹，融合成網(wǎng)狀或片狀，顏色較暗，中央部位部分趨于消退，表面未見鱗屑，未見毛細(xì)血管擴(kuò)張，觸之未及萎縮，邊界部分紅斑腫脹，可見少許水皰，有環(huán)狀擴(kuò)大趨勢（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿沉渣、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、免疫五項(xiàng)、風(fēng)濕11項(xiàng)、乙肝兩對半、艾滋病、梅毒篩查等無異常；真菌鏡檢陰性。背部皮損組織病理示：皮膚主呈界面炎，表皮角化不全，角質(zhì)形成細(xì)胞壞死、變性，基底細(xì)胞液化變性，表皮內(nèi)和表皮下見組織裂隙形成，組織破壞，伴淋巴細(xì)胞浸潤，中性和嗜酸性粒細(xì)胞少見，可見嗜酸性小體，紅細(xì)胞外滲（圖2）。診斷：色素性癢疹。治療：鹽酸米諾環(huán)素膠囊50 mg口服，2次/d；依巴斯汀10 mg口服，1次/d；復(fù)方甘草酸苷片150 mg口服，3次/d；甲潑尼龍8 mg口服，2次/d；維生素C 0.1 g，3次/d；治療3 d后發(fā)現(xiàn)中心部位皮疹好轉(zhuǎn)，但仍可見邊界紅斑匍匐狀擴(kuò)大，遂將鹽酸米諾環(huán)素膠囊100 mg口服，2次/d；甲潑尼龍口服12 mg，3次/d，治療1周后皮疹好轉(zhuǎn)，消退后緩慢減量，可見部分色素沉著（圖3），停藥8個月后未見復(fù)發(fā)。

圖1 色素性癢疹患者頸背部可見多發(fā)的紅色丘疹、斑丘疹、浮腫性紅斑

圖2 色素性癢疹的組織病理。A：皮膚主呈界面炎，表皮角化不全，角質(zhì)形成細(xì)胞壞死、變性，基底細(xì)胞液化變性 HE ×100；B：伴淋巴細(xì)胞浸潤，中性和嗜酸性粒細(xì)胞少見，可見嗜酸性小體，紅細(xì)胞外滲 HE ×200

圖3 色素性癢疹患者治療1周后皮損，頸背部斑丘疹大部分扁平，顏色呈淡褐色

討論

色素性癢疹是一種少見的慢性炎癥性皮膚病，最早由Nagashima于1971年發(fā)現(xiàn)并報道，該病主要見于頸部及軀干上部，特點(diǎn)為突然出現(xiàn)的瘙癢性紅色斑丘疹，消退后遺留無瘙癢的網(wǎng)狀及斑狀色素沉著，病情可遷延數(shù)年不等［1-2］。色素性癢疹病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，一些學(xué)者最近提出了可能與該疾病有關(guān)的因素，如酮癥酸中毒、飲食習(xí)慣改變、妊娠等［3］。此外，也有研究表明其與幾種全身性疾病相關(guān)，包括糖尿病、成人斯蒂爾病、特應(yīng)性體質(zhì)、幽門螺桿菌感染和干燥綜合征［4-8］。多發(fā)于春夏季，好發(fā)于女性［9］。本病好發(fā)部位為背部、胸部和頸部，典型表現(xiàn)為瘙癢的紅斑性丘疹、丘疹水皰和網(wǎng)格狀水皰。皮損最初表現(xiàn)為瘙癢的蕁麻疹性丘疹，逐漸演變?yōu)榻Y(jié)痂的紅斑丘疹水皰。丘疹水皰通常在幾天后消退，留下可能持續(xù)數(shù)月的色素斑。值得注意的是，代表疾病不同階段的病變往往同時存在［10］。色素性癢疹的組織病理學(xué)改變呈非特異性，主要表現(xiàn)為非特異性苔蘚樣改變，因疾病階段而異；早期中性粒細(xì)胞浸潤真皮淺層血管周圍、組織間隙以及表皮，同時伴有海綿形成，氣球狀變性以及基底細(xì)胞壞死；隨著病情進(jìn)展，嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤真皮；晚期表皮增生、角化不全、色素失禁、真皮淺層可見嗜色素細(xì)胞［11］。本例患者發(fā)病部位，皮疹表現(xiàn)及組織病理表現(xiàn)均與色素性癢疹符合。

本病早期因急性起病，皮疹以頸部及背部紅斑、丘疹、斑丘疹，邊界清楚，皮損邊緣逐漸向外環(huán)狀擴(kuò)大，中央部位部分趨于消退，邊緣可見散在丘疹、丘皰疹，中央色素沉著，伴有輕度瘙癢，皮疹形態(tài)與變化和體癬類似，但后者夏、秋季節(jié)多發(fā)，肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制者為易感人群。瘙癢明顯，皮損消退后無特征性網(wǎng)狀色素沉著，鱗屑直接鏡檢可查到菌絲或孢子其可鑒別診斷。本例患者早期因皮疹以紅斑瘙癢，邊界清楚，皮損邊緣逐漸向外環(huán)狀擴(kuò)大，容易誤診為體癬。病理活檢后診斷為色素性癢疹。本病后期應(yīng)與融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病、血管萎縮性皮膚異色癥等色素性疾病相鑒別。對本病特征及鑒別診斷充分了解，有助于提升臨床診斷水平并減少誤診。

色素性癢疹通常在口服抗生素治療后緩解。米諾環(huán)素是最常見的一線治療，可能與其抗炎作用、抑制中性粒細(xì)胞移動及抑制白細(xì)胞介素-6在皮損中的高表達(dá)有關(guān)［12-13］。其他抗生素包括多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和氨苯砜也可能使一些患者獲益［14］。此外，還有使用異維A酸治療色素性癢疹的報道，起效迅速，復(fù)發(fā)少［15］。但本病有時反復(fù)發(fā)作，尚無根治方法，即使在色素性癢疹消退后，殘留的色素沉著也可能持續(xù)存在。藥物治療對于減輕網(wǎng)狀色素沉著的效果不明顯。Yazawa等［14］研究表明，采用Jessner溶液進(jìn)行化學(xué)剝脫術(shù)和830 nm發(fā)光二極管治療能夠有效減輕色素沉著，取得了較好的療效。本病例由于米諾環(huán)素、糖皮質(zhì)激素用量不夠，仍然出現(xiàn)皮疹擴(kuò)大，提示治療時要足量足療，等穩(wěn)定后緩慢減量。