吳晨曦,楚 鑫,唐可欣,程冬梅,任良娟

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,四川610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指病人在睡眠過(guò)程中因上呼吸道反復(fù)塌陷而引起間歇性缺氧、低通氣及睡眠片段化等呼吸事件的一種呼吸睡眠性疾病[1]。作為常見(jiàn)的睡眠障礙之一,全球約有25%男性和13%女性患有OSAHS[2],我國(guó)OSAHS病人已達(dá)1.76億例,居全球首位[3]。長(zhǎng)期間歇性缺氧及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致OSAHS病人全身各系統(tǒng)功能失調(diào),神經(jīng)系統(tǒng)紊亂尤為明顯,如腦白質(zhì)病變、癲癇、認(rèn)知功能障礙等[4-5]。有研究表明,OSAHS與認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment,CI)密切相關(guān)[6-7],與非OSAHS病人相比,OSAHS病人存在明顯的認(rèn)知功能受損,且受損程度與OSAHS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。同時(shí)認(rèn)知功能障礙也將影響OSAHS病人的生活質(zhì)量,導(dǎo)致事故頻發(fā),甚至嚴(yán)重危害病人的生命安全[9]。因此,早期識(shí)別OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素并進(jìn)行有效干預(yù),有助于延緩癡呆的發(fā)生發(fā)展,提升病人的生活質(zhì)量。目前,我國(guó)雖有研究者對(duì)OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究,但研究質(zhì)量參差不齊,部分研究結(jié)果尚不一致。本研究通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理,采用Meta分析明確我國(guó)OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素,以期為OSAHS病人認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和干預(yù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、Web of Science、EMbase、PubMed、the Cochrane Library。英文檢索詞為sleep apnea、obstructive sleep apneas、obstructive sleep apnea hypopnea syndrome、OSA、OSAS、OSAHS、cognitive dysfunction、cognitive defect、cognitive disorder、influencing factors、risk factors;中文檢索詞為睡眠呼吸暫停、阻塞性睡眠呼吸暫停、OSA、OSAS、OSAHS、認(rèn)知障礙、認(rèn)知損害、影響因素、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年12月,語(yǔ)種不限。以CNKI為例,檢索式為:(睡眠呼吸暫停OR阻塞性睡眠呼吸暫停OR OSA OR OSAS OR OSAHS)AND(認(rèn)知障礙OR認(rèn)知損害)AND(影響因素OR危險(xiǎn)因素OR相關(guān)因素)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對(duì)象:符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[10]標(biāo)準(zhǔn)的OSAHS病人,且經(jīng)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[11]或簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)[12]診斷為認(rèn)知障礙;2)研究?jī)?nèi)容:OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素,且對(duì)危險(xiǎn)因素明確報(bào)道比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI);3)研究類(lèi)型:隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究;4)結(jié)局指標(biāo):影響OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)發(fā)生OSAHS前存在認(rèn)知障礙;2)結(jié)局指標(biāo)不符合要求;3)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不完整;4)重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn),并提取相關(guān)資料,再交叉核驗(yàn),出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí),通過(guò)協(xié)商討論或者咨詢(xún)第3方解決。提取內(nèi)容為作者、發(fā)表年限、地區(qū)、樣本量、認(rèn)知障礙評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用非試驗(yàn)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[13]對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括3方面:人群選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量,總分9分,評(píng)分≥7分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.4軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以各危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI表示合并效應(yīng)量。異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn),若P≥0.10且I2≤50%,提示納入研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型;若P<0.10且I2>50%,提示納入研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并通過(guò)敏感性分析探討其異質(zhì)性來(lái)源。采用Stata 16.0軟件進(jìn)行Egger′s檢驗(yàn)描述其發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 024篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 758篇,閱讀題目和摘要后剔除文獻(xiàn)2 173篇,閱讀全文后復(fù)篩,剔除文獻(xiàn)76篇,最終納入17篇[14-30]文獻(xiàn),包括1篇[30]英文文獻(xiàn)和16篇[14-29]中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入17項(xiàng)[14-30]研究,研究類(lèi)型均為病例對(duì)照研究,涉及樣本量2 534例,發(fā)表時(shí)間為2009—2022年。其中16篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn),方法學(xué)質(zhì)量總體較高。納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,年齡、BMI、AHI、LSaO2等因素在各研究間異質(zhì)性較大,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并;血脂、血糖異常因素在各研究間異質(zhì)性較小,則采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,年齡增長(zhǎng)、高BMI、高AHI、腦血管意外、血脂血糖異常均為我國(guó)OSAHS病人認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 OSAHS病人認(rèn)知障礙危險(xiǎn)因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析結(jié)果

對(duì)以上納入研究中存在異質(zhì)性的危險(xiǎn)因素分別采用不同效應(yīng)模型進(jìn)行分析,通過(guò)改變模型觀察合并效應(yīng)量是否發(fā)生改變,從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性與可靠性。結(jié)果顯示,年齡、BMI、AHI、LSaO2、吸煙、病程、腦血管意外的Meta分析結(jié)果沒(méi)有本質(zhì)性改變,結(jié)果較為穩(wěn)健。而嗜睡評(píng)分及高血壓在分析前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明結(jié)果穩(wěn)定性差,對(duì)病人認(rèn)知障礙的影響還有待探討。見(jiàn)表3。

表3 納入研究的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)目較多的指標(biāo):年齡、BMI、AHI、LSaO2進(jìn)行偏倚檢驗(yàn),Egger′s檢驗(yàn)顯示:年齡(t=1.82,P=0.129)、BMI(t=5.94,P=0.004)、AHI(t=2.16,P=0.097)、LSaO2(t=0.73,P=0.496)中,BMI指標(biāo)可能存在發(fā)表偏倚,其余因素?zé)o明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

我國(guó)OSAHS患病率呈逐年上升趨勢(shì)[31-32]。認(rèn)知功能障礙作為OSAHS的常見(jiàn)共病[33],對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)具有重要意義。本研究通過(guò)Meta分析,系統(tǒng)評(píng)價(jià)了我國(guó)OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素,最終納入17項(xiàng)病例對(duì)照研究,且文獻(xiàn)質(zhì)量較高,Meta分析結(jié)果相對(duì)可靠。

3.1 年齡

本研究結(jié)果顯示,年齡是OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙的影響因素,與陳胡丹等[34]研究結(jié)果一致。隨著年齡增長(zhǎng),病人大腦結(jié)構(gòu)及功能逐漸老化、腦血流量逐漸下降,認(rèn)知功能受到影響,認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增高[35]。同時(shí)在老化過(guò)程中,OSAHS引起的血清炎性因子水平升高、腦血管灌注改變[36-37],也可能會(huì)進(jìn)一步損傷年齡較大病人的認(rèn)知功能。雖然年齡為不可控因素,但隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視年齡對(duì)OSAHS病人的影響,主動(dòng)對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知功能障礙相關(guān)教育及干預(yù),以降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 AHI

有研究表明,OSAHS引起認(rèn)知功能障礙的原因可能與反復(fù)呼吸暫停導(dǎo)致的間歇性缺氧與睡眠紊亂有關(guān)[38-39]。供氧不足使腦血流速度及血流灌注降低,腦循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)紊亂,從而導(dǎo)致腦組織缺氧,腦血流量供應(yīng)不足及缺氧都對(duì)腦組織造成嚴(yán)重?fù)p害,進(jìn)而影響其認(rèn)知功能。同時(shí)病人深睡眠及快速動(dòng)眼睡眠期的減少,也將影響病人的認(rèn)知功能。AHI作為OSAHS的呼吸參數(shù),AHI指數(shù)越高,病人呼吸暫停發(fā)生次數(shù)越頻繁,所致的認(rèn)知損害也就越大,本研究結(jié)果與李琪[40]研究結(jié)果一致。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)OSAHS病人的診療過(guò)程中應(yīng)注意病人AHI指數(shù),以便及時(shí)采取干預(yù)措施。

3.3 BMI

本研究結(jié)果顯示,高BMI和OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙具有相關(guān)性,與王婧等[41]研究結(jié)果一致。BMI是目前臨床上常用于衡量人體肥胖程度及健康狀況的指標(biāo),與肥胖程度呈正相關(guān)。肥胖或超重病人身體脂肪較多,頸周脂肪堆積使氣道橫截面減小,氣道塌陷、阻塞風(fēng)險(xiǎn)增高;同時(shí)胸腹部脂肪的增多導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張受限,順應(yīng)性降低,病人呼吸負(fù)荷增加,這些特定部位的脂肪堆積都將加重OSAHS病人病情,增大認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[42-43]。OSAHS病人應(yīng)通過(guò)合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)來(lái)降低BMI,改善OSAHS相關(guān)癥狀,減少認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

3.4 腦血管意外

腦血管意外是由不同誘因引起的腦血管疾病的總稱(chēng),作為常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征,腦血管意外可導(dǎo)致永久性腦功能障礙,其中認(rèn)知障礙的發(fā)生不僅可導(dǎo)致病人生活能力與生活質(zhì)量急劇下降,還可進(jìn)一步發(fā)展至癡呆[44-45]。因此,在對(duì)OSAHS病人的照護(hù)過(guò)程中,應(yīng)注意識(shí)別腦血管意外高危病人,警惕腦血管意外發(fā)生發(fā)展,以減少其對(duì)OSAHS病人認(rèn)知功能的損害。

3.5 血脂、血糖異常

血脂、血糖異常的OSAHS病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較高,原因可能是因?yàn)檠?、血糖異常作為?dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)環(huán)節(jié),引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,進(jìn)而影響顱內(nèi)血管功能,導(dǎo)致腦部供血不足,最終增加了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[46-47]。針對(duì)此類(lèi)病人,臨床中應(yīng)加強(qiáng)管理,積極調(diào)節(jié)其血脂、血糖水平。

3.6 研究局限

1)本研究納入的病人在人群、地域、評(píng)估工具等方面均有一定差異,研究結(jié)果存在異質(zhì)性;2)由于信息來(lái)源受限,某些危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)不充分,無(wú)法進(jìn)行合并或合并數(shù)量較少,可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果系統(tǒng)性及全面性產(chǎn)生影響;3)以我國(guó)OSAHS病人為主要研究對(duì)象,且納入研究類(lèi)型僅為病例對(duì)照研究,論證強(qiáng)度受限。

4 小結(jié)

綜上所述,現(xiàn)有證據(jù)表明,年齡增長(zhǎng)、高BMI、高AHI、腦血管意外、血脂血糖異常為我國(guó)OSAHS病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素。醫(yī)護(hù)人員可參考上述研究結(jié)果,及時(shí)識(shí)別高危人群,采取科學(xué)有效措施,降低我國(guó)OSAHS病人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。