金 婕,鐘美容,李芯睿,陳玉崟

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西530011;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)

腦卒中病人康復(fù)周期較長,由于受國家醫(yī)保政策及醫(yī)療條件的限制,大部分病人出院后選擇回歸家庭自我康復(fù),因缺乏居家康復(fù)的相關(guān)知識、技能以及對健康的自我管理信念,病人易出現(xiàn)倦怠、消極等不良情緒和行為,進(jìn)而影響康復(fù)進(jìn)程[1]。研究表明,對出院腦卒中病人實施科學(xué)的延續(xù)性護(hù)理是促進(jìn)康復(fù)、改善預(yù)后、降低再入院率的重要手段[2-3]。然而,我國目前的延續(xù)護(hù)理尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的理論模式,病人居家康復(fù)行為未能達(dá)到預(yù)期效果[4]。信息-動機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)作為行為改變理論模型,通過對病人居家康復(fù)知識、康復(fù)動機(jī)及康復(fù)技能和自我效能的綜合干預(yù),可促使病人居家健康行為發(fā)生預(yù)期改變、維持并鞏固,最終改善健康結(jié)局[5-6]。本研究從IMB模型的起源與發(fā)展、在腦卒中病人延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用情況及未來展望進(jìn)行綜述,旨在為深入開展腦卒中等慢性病病人的延續(xù)護(hù)理模式提供參考。

1 IMB模型的概述

1.1 IMB模型的起源與發(fā)展

IMB模型是由美國學(xué)者Fisher等[7]于1992年在艾滋病研究中首次提出,其早期研究主要集中于不同地域、不同人群艾滋病預(yù)防行為等內(nèi)容,并已證實該模型能改善艾滋病高危人群不良行為習(xí)慣[8-9]。近年來,IMB模型在國內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用,其研究內(nèi)容由艾滋病的預(yù)防逐步延伸到亞健康人群、慢性病病人及術(shù)后病人的自我管理、健康教育以及并發(fā)癥管理等方面[10-12],是一種較為理想的疾病管理干預(yù)模型,目前在“行為改變”研究領(lǐng)域享有盛名[13-14]。

1.2 IMB模型的理論框架

IMB模型主要由信息、動機(jī)、行為技巧3個核心因素組成,各因素之間相互作用、相互影響,共同促使個體行為發(fā)生改變[7]。其理論模型框架見圖1。IMB模型認(rèn)為,當(dāng)個體信息的儲備累積到一定程度時可促使動機(jī)的增加,而動機(jī)的增加反過來又可以促使個體對信息的需求;當(dāng)信息的累積和動機(jī)的增加達(dá)到一定水平時,就可以激活行為技巧來達(dá)到促使行為改變的目的。若行為改變發(fā)生所需的行為技巧相對簡單時,信息和動機(jī)也可直接對行為改變產(chǎn)生影響[7,15-16]。但Wells等[17]認(rèn)為,IMB模型3個核心因素之間存在一種動態(tài)的“循環(huán)”關(guān)系,見圖2,而不是傳統(tǒng)的線性模型,這意味著需同時針對信息、動機(jī)、行為技巧3個組成部分實施干預(yù)。

圖1 IMB模型理論框架圖[文獻(xiàn)來源:趙媛,王燕,廉軍孝,等.中華護(hù)理雜志,2014,49(8):952-956]

圖2 改良IMB循環(huán)模型圖[文獻(xiàn)來源:Wells A,Allen-Brown V,Alam N,et al.Public Health Pract(Oxf),2021,2:100079]

2 IMB模型在腦卒中病人延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用

延續(xù)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的一部分,是促進(jìn)腦卒中病人居家康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[18]。近年來,我國對腦卒中病人延續(xù)護(hù)理的研究日益增多,護(hù)理模式主要有基于Omaha系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式[19]、基于NNN-鏈接的延續(xù)護(hù)理模式[20]、基于4C的延續(xù)護(hù)理模式[21]以及基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式[22]等,形式多樣、種類繁多,但尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的理論模式。與其他理論相比,IMB模型不僅可以根據(jù)其理論來驗證行為背后影響因素之間的關(guān)系,也可以基于該模型為病人制定科學(xué)性、個性化的干預(yù)措施,提供循證依據(jù)并轉(zhuǎn)化為干預(yù)實踐[5-6],促使其行為發(fā)生改變、維持并鞏固,從而提高延續(xù)護(hù)理的整體效果,具有較好的應(yīng)用價值。

2.1 實施方式

IMB模型是對信息、動機(jī)、行為技巧3個核心因素實施綜合干預(yù),干預(yù)措施包括信息的整合及傳輸、基于動機(jī)訪談制定并修訂個性化行為改變方案、提供客觀的行為技能以維持并鞏固自我效能。

2.1.1 信息干預(yù)

通過面對面溝通,在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上,根據(jù)腦卒中病人最新進(jìn)展,編制《病人信息需求表》[12,23],全面評估病人對疾病及康復(fù)知識的掌握程度,找出知識的薄弱環(huán)節(jié),針對薄弱環(huán)節(jié)對病人進(jìn)行信息傳輸。與傳統(tǒng)健康教育相比,IMB模型更注重對病人現(xiàn)有疾病知識水平的評估,并根據(jù)最佳實踐證據(jù)整合信息并傳輸,為病人行為改變提供理論基礎(chǔ)。

2.1.2 動機(jī)干預(yù)

該部分借鑒了理性行為理論對動機(jī)的理解[24],根據(jù)病人行為轉(zhuǎn)變的5個不同階段進(jìn)行針對性的動機(jī)訪談[12,23,25]。1)無意圖期。了解病人對居家康復(fù)的心理狀態(tài)與需求,找出影響行為的因素。2)意圖期。引導(dǎo)病人增強居家康復(fù)的健康意識,幫助其樹立信心。3)準(zhǔn)備期。協(xié)助病人制定個性化行為改變方案。4)改變期。協(xié)同病人對自身行為轉(zhuǎn)變效果進(jìn)行評估,根據(jù)評估結(jié)果不斷修訂行為方案。5)維持期。利用家庭及社會資源,建立有利的康復(fù)環(huán)境,以維持計劃長期有效實施。此階段重視個人、家人等社會資源的共同參與以及對行為轉(zhuǎn)變效果的再評價、對行動方案的再修訂。

2.1.3 行為技巧干預(yù)

制定《康復(fù)訓(xùn)練計劃表》[23]或《康復(fù)訓(xùn)練記錄表》[25],采用團(tuán)體教育或一對一指導(dǎo)的方法,對病人進(jìn)行系統(tǒng)化、可操作性的客觀行為技能指導(dǎo),并通過電話、微信、QQ等隨訪方式對病人居家康復(fù)行為進(jìn)行督導(dǎo),鼓勵病人將良好的健康行為融入日常生活中,維持并鞏固癥狀管理的自我效能,最終改善健康結(jié)局。

2.2 實施效果

2.2.1 提高治療依從性

IMB模型作為行為改變理論模型,在提高病人居家治療依從性方面顯示出了較好的效果。Ameri等[26]對伊朗克爾曼市122例20歲及以上的人類免疫缺陷病毒感染者/艾滋病病人進(jìn)行基于IMB模型的健康教育,可有效地促進(jìn)艾滋病毒/艾滋病病人的飲食依從性,但對藥物及身體活動的依從性較差。在此基礎(chǔ)上,王萍等[22]構(gòu)建基于IMB模型的延續(xù)性護(hù)理模式用于腦卒中溶栓術(shù)后病人,6個月后采用Morisky編制的服藥依從性量表及功能鍛煉依從性量表評價效果發(fā)現(xiàn),基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式能有效提高腦卒中病人出院后服藥及康復(fù)鍛煉依從性。這與趙媛等[12]的研究結(jié)果一致,進(jìn)一步證實了基于IMB模型對促進(jìn)病人行為改變的有效性。將其應(yīng)用于延續(xù)性護(hù)理,通過反復(fù)信息干預(yù)、針對性的動機(jī)訪談、個性化的行動方案,并借助社會支持系統(tǒng)對其行為進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo),能更好地幫助病人建立良好的健康信念,維持較好的自我效能感,從而提高其治療依從性。

2.2.2 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

腦卒中病人在急性期住院治療后,70%～80%的病人遺留有不同程度的運動、認(rèn)知、吞咽等功能障礙,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[27]。王萍等[28]組建IMB研究團(tuán)隊,采用信息干預(yù)、動機(jī)干預(yù)、行為技巧干預(yù)的護(hù)理模式對腦卒中溶栓術(shù)后出院病人實施延續(xù)性護(hù)理,與常規(guī)護(hù)理比較,其美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin量表(MRS)得分低于對照組,而Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)、Barthel日常生活能力量表(BI)、簡明健康狀況簡表(SF-36)得分則明顯高于對照組,提示以IMB模型為理論基礎(chǔ)制訂的延續(xù)性護(hù)理方案,可以促進(jìn)腦卒中溶栓術(shù)后病人神經(jīng)功能及肢體運動功能的恢復(fù)。周建儀等[29]對腦卒中病人實施以IMB為模型的延續(xù)護(hù)理,干預(yù)6個月后NIHSS評分明顯降低,這與王萍等[28]的研究結(jié)果一致。除此之外,其蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)中的視空間與執(zhí)行功能、命名、注意與計算力、語言功能、抽象思維、延遲記憶力和定向力得分均高于入院時,說明基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式可以促進(jìn)腦卒中病人神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)。在吞咽功能方面,黃雪儀等[25]得出以IMB模型制定延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施,可有效改善腦卒中伴吞咽障礙病人的吞咽功能及營養(yǎng)狀況的結(jié)論。因此,醫(yī)護(hù)人員可以利用IMB理論模型,從信息、動機(jī)、行為技巧3個方面對出院腦卒中病人實施干預(yù),引導(dǎo)其更客觀地分析自身的健康行為狀態(tài),掌握正確的居家康復(fù)知識、技能,以提高病人居家康復(fù)自我管理能力,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),最終提高生活質(zhì)量。

2.2.3 減少疾病復(fù)發(fā)及居家護(hù)理風(fēng)險

劉延錦等[30]采用IMB模型對酒精依賴腦卒中病人實施IMB健康教育,能引導(dǎo)病人降低對酒精的心理渴求,自覺控制對酒精的依賴,1年復(fù)飲率為20%,優(yōu)于洪云軍等[31]調(diào)查結(jié)果。朱李艷等[32]將基于網(wǎng)絡(luò)化動態(tài)管理的IMB模型用于腦卒中病人的院外管理,通過多元化的教育方式讓個體獲取正確的健康知識及技能,幫助其樹立正確的健康信念,提高病人的風(fēng)險感知、醫(yī)療應(yīng)對和自我管理能力,能降低病人跌倒、燙傷等居家護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生率并提高其問題處理能力。說明基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理可以促使個體改變不良的生活方式,建立良好的行為并自覺維持,在減少疾病復(fù)發(fā)和居家護(hù)理風(fēng)險方面能發(fā)揮重要作用。

2.2.4 提高主要照顧者的照護(hù)水平及自我效能

腦卒中病人出院回歸家庭后,其家屬承擔(dān)主要的照顧任務(wù),照顧者的照護(hù)水平將直接影響病人的康復(fù)進(jìn)程及日常生活質(zhì)量[33]。趙宏宇等[34]構(gòu)建基于IMB模型腦卒中病人家庭照顧者延續(xù)護(hù)理方案,內(nèi)容包括腦卒中的危險因素、先兆癥狀、安全用藥等疾病知識;照護(hù)者自我效能感、自我調(diào)節(jié)能力、獲取社會資源和支持能力以及居家照護(hù)各項技能等內(nèi)容,具有一定的科學(xué)性、可行性和實用性。趙雅娜等[5]對38例缺血性腦卒中病人的主要照顧者實施以互聯(lián)網(wǎng)為載體的IMB模型護(hù)理干預(yù)模式,發(fā)現(xiàn)該模式能給予照顧者更好的照護(hù)技能及心理支持,提高其綜合照顧能力和獲益感,從而進(jìn)一步提高病人居家康復(fù)的效果。Pitthayapong等[35]同時對腦卒中病人及其照顧者進(jìn)行IMB模型的延續(xù)性護(hù)理干預(yù),能提高照顧者的照護(hù)技能和病人的自我管理能力,改善病人預(yù)后。提示醫(yī)護(hù)人員在為病人實施延續(xù)護(hù)理的同時也應(yīng)將其家庭照顧者作為重點關(guān)注人群,采取有效措施提高其身心健康水平和照護(hù)能力,以使病人及其照顧者能獲得更好的客觀技能和自我效能感,進(jìn)一步加速病人的康復(fù)進(jìn)程。

3 IMB模型在腦卒中病人延續(xù)護(hù)理中的研究展望

IMB模型作為行為改變理論模型,在健康行為和疾病康復(fù)領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用[15-16],將其應(yīng)用于腦卒中病人的延續(xù)護(hù)理,對病人居家健康行為有較好的促進(jìn)作用,但目前國內(nèi)學(xué)者對其預(yù)測模型、干預(yù)內(nèi)涵、標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的研究還不夠深入,未來可從這三方面進(jìn)行研究。

3.1 構(gòu)建預(yù)測模型

韓國學(xué)者Kim等[36]構(gòu)建了基于IMB模型的腦卒中病人自我管理預(yù)測模型并進(jìn)行驗證,得出腦卒中病人自我管理能力與腦卒中知識、態(tài)度、社會支持及自我效能感呈正相關(guān)的結(jié)論,但是該研究存在單中心研究、女性病人參與比例較低等局限性,其有效性需進(jìn)一步驗證。因此,未來可基于IMB模型構(gòu)建符合中國國情的腦卒中病人自我管理預(yù)測模型,并在此基礎(chǔ)上開發(fā)腦卒中病人自我管理警報系統(tǒng),幫助病人出院后在用藥、飲食、康復(fù)鍛煉、風(fēng)險防范等方面進(jìn)行有效的自我管理預(yù)測和提醒,以更好地提高病人居家治療依從性、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),減少疾病復(fù)發(fā)和護(hù)理風(fēng)險。

3.2 優(yōu)化干預(yù)內(nèi)涵

盡管基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式在腦卒中病人居家康復(fù)行為改變中得到了較好的應(yīng)用,但目前國內(nèi)對IMB模型的3個核心因素的內(nèi)涵研究仍存在不足。信息干預(yù)方面,研究者對病人信息需求的評估多采用自行編制的問卷調(diào)查表,具有較強的主觀性,由于編制方法、條目、計分方式等存在差異性,對變量的詮釋可能出現(xiàn)偏差,從而影響問卷的信效度[37]。未來研究者可在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下,合理編寫腦卒中病人延續(xù)護(hù)理信息需求問卷調(diào)查表,并驗證其信效度。

動機(jī)干預(yù)方面,研究者對于動機(jī)訪談的具體內(nèi)容和方式涉及較少,且未對病人行為改變的效果進(jìn)行動態(tài)評估及行動方案的調(diào)整,這可能與護(hù)士缺乏動機(jī)訪談以及人力資源不足等因素有關(guān),這對維持延續(xù)護(hù)理方案長期有效實施可能造成不利影響[11]。下一步可進(jìn)行動機(jī)訪談等相關(guān)知識的深入學(xué)習(xí),并進(jìn)行動機(jī)訪談的質(zhì)性研究以及行動方案標(biāo)準(zhǔn)化構(gòu)建等方面的研究,以提供更個性化和切合實際的行動方案。

行為技巧方面,缺乏對病人日常居家康復(fù)行為有效的監(jiān)管措施,盡管目前國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的研究較多,但仍存在具體方案設(shè)置主觀,缺乏合適的理論指導(dǎo),未形成完整成熟的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式等不足[38],值得在未來的研究中進(jìn)一步探討,構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理智慧平臺。

3.3 形成標(biāo)準(zhǔn)化體系

延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)模式是近年新興的護(hù)理管理模式,可為慢性病病人提供系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),并可提高醫(yī)院的社會服務(wù)能力[39]。我國護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)體系起步晚、需求大、發(fā)展快,從行業(yè)發(fā)展需求而言,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)是護(hù)理學(xué)科整體發(fā)展?fàn)顩r的重要衡量維度[40]。基于IMB模型的延續(xù)護(hù)理模式從信息、動機(jī)、行為技巧3個方面,采用循證、動機(jī)訪談等方法進(jìn)行評估、方案擬定與實施、效果評價,符合國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會2018年2月6日發(fā)布的《GB/T 13016-2018標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建原則和要求》。因此,研究者可在優(yōu)化干預(yù)內(nèi)涵的基礎(chǔ)上構(gòu)建并形成延續(xù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)體系,以滿足人民群眾日益增長的健康需求。

4 小結(jié)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[41]指出,要推進(jìn)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。因此,構(gòu)建科學(xué)性、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的延續(xù)護(hù)理模式對慢病病人居家康復(fù),改善其健康結(jié)局至關(guān)重要?；贗MB模型的延續(xù)護(hù)理模式可提高腦卒中病人居家治療依從性、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),減少疾病復(fù)發(fā)和護(hù)理風(fēng)險,但仍存在不足,未來可進(jìn)一步優(yōu)化內(nèi)涵,構(gòu)建符合我國國情的預(yù)測模型并形成標(biāo)準(zhǔn)化流程,為深入開展腦卒中等慢性病病人的延續(xù)護(hù)理模式提供參考。